董 峰，呂忠興，邸 平（.北京積水潭醫(yī)院檢驗科，北京 0005；.鄭州大學第三附屬醫(yī)院檢驗科，鄭州 45005；.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心醫(yī)學檢驗科，北京 0085）

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指女性在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的任何程度的血糖升高。全球約16.8%的孕婦在妊娠期內(nèi)存在高血糖情況，其中84%為GDM[1]。GDM 患者可發(fā)生子癇前期、羊水過多、產(chǎn)后出血以及巨大胎兒、胎兒畸形、死胎等多種并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局[1-2]。GDM 女性在孕期表現(xiàn)出比健康孕婦更高的血栓形成傾向，這可能是發(fā)生不良妊娠結(jié)局的重要原因[3]。通過凝血功能評價GDM 患者的治療反應以及預測不良妊娠結(jié)局已成為目前研究的關(guān)注點。D-二聚體（D-Dimer）是臨床常用的靜脈血栓風險陰性排除指標，然而在正常孕晚期女性中一直保持較高水平且個體差異性較大，用于妊娠血栓風險判斷面臨著很多挑戰(zhàn)[4-5]。纖維蛋白單體（fibrin monomer，F(xiàn)M）作為靜脈血栓栓塞的新一代標志物，形成過程早于 D-Dimer，能更靈敏地反映凝血酶生成和凝血激活，在血栓風險預警中具有優(yōu)勢[4]，但國內(nèi)鮮有關(guān)于FM 評價GDM 孕婦凝血功能的報道。飲食和運動控制與胰島素治療是GDM 患者目前最常用的兩種治療方案，控制血糖可以改善凝血功能，胰島素治療可以降低血栓風險[6]，但是這兩種治療方案對GDM 患者凝血功能的影響目前研究較少。本研究擬探討FM 等凝血指標在GDM 不同治療方案患者中的差異，分析凝血功能和妊娠結(jié)局的關(guān)系，為GDM 患者治療監(jiān)測和風險評估提供更多的依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象 選取2021年6月～2022年1月于解放軍總醫(yī)院產(chǎn)科門診就診的正常孕晚期女性40 例（正常妊娠組），GDM 患者74 例，其中24例患者使用胰島素控制血糖（GDM 胰島素組），50 例患者通過飲食和運動控制血糖（GDM 非藥物組）。GDM 診斷標準依據(jù)2019年美國糖尿病協(xié)會（ADA）發(fā)布的GDM 指南：所有未確診的孕婦在妊娠24～28 周期間接受75g 口服葡萄糖耐量試驗；診斷閾值為空腹血糖5.1 mmol/L、1h 血糖10.0 mmol/L、2h 血糖8.5 mmol/L[7]。排除標準：復發(fā)性流產(chǎn)（≥3 次流產(chǎn)史）、先兆子癇/子癇病史等以及使用對糖代謝和凝血系統(tǒng)有影響的藥物，如降糖藥、阿司匹林、肝素等。正常妊娠組、GDM 非藥物組和GDM 胰島素組孕婦的年齡（31.34±3.96，31.68±4.25，31.25±3.82）歲、孕周（34.56±2.13，34.25±2.42，34.31±2.08）周和體重指數(shù)（BMI）（24.35±3.23，25.22±2.82，25.61±2.74）kg/m2比較差異均無統(tǒng)計學意義（F=0.123,1.618,0.222,均P＞0.05）。本研究所有程序均符合醫(yī)學倫理學標準，獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 儀器和試劑 Top700 全自動凝血分析儀及原廠配套試劑（美國Werfen 公司），STA-R 全自動凝血分析儀及原廠配套試劑（法國Stago 公司）。

1.3 方法

1.3.1 樣本采集：晨起空腹采集靜脈血3ml，枸櫞酸鈉抗凝，室溫條件下，2 500g 離心15min，分離血漿樣品至凍存管中，-80℃下保存。其中，GDM患者在確診并治療平均8 周（7 周+6 天～8 周+3 天）后采集血樣。

1.3.2 檢測：凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原定量（fibrinogen，F(xiàn)IB）和D-二聚體定量（D-Dimer）采用Top700 全自動凝血分析儀及原廠配套試劑檢測。FM 采用STA-R 全自動凝血分析儀及原廠配套試劑檢測。檢測均嚴格按照廠家操作說明進行，所有項目均使用原廠校準品和質(zhì)控品，檢測期間質(zhì)控良好。

1.3.3 項目結(jié)果參考區(qū)間：PT 9.4～12.5s，APTT 25.1～36.5s，TT 10.3～16.6s，F(xiàn)IB 2～4g/L，D-Dimer＜0.23 mg/L，F(xiàn)M ≤6.0mg/L 為正常參考區(qū)間，F(xiàn)M ≥35 mg/L 為深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）高風險界值[8]。

1.3.4 患者隨訪：患者隨訪至產(chǎn)后42 天，觀察是否有不良妊娠事件，記錄事件類型。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 27.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均值±標準差（±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；偏態(tài)分布連續(xù)變量采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(Q1，Q3)]表示，兩獨立樣本秩和檢驗采用Mann-WhitneyU檢驗，三組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，事后兩兩比較采用Bonferroni 校正P值得出結(jié)論。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組凝血檢測指標水平比較 見表1。正常妊娠組、GDM 非藥物組和GDM 胰島素組PT，APTT和TT 結(jié)果差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），然而FIB，F(xiàn)M 和 D-Dimer 差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩兩比較顯示，正常妊娠組的FIB 和FM 水平低于GDM 非藥物治療組(t=-2.429,P=0.017;U=-2.627,P=0.026)，正常妊娠組FM 水平低于GDM 胰島素治療組(U=-2.514,P=0.036)，且差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；GDM 胰島素治療組FIB 和 D-Dimer 水平低于GDM 非藥物治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.102,P=0.038；U=2.665，P=0.023）。

表1 三組患者凝血指標差異分析[（±s），M(Q1，Q3)]

表1 三組患者凝血指標差異分析[（±s），M(Q1，Q3)]

注：PT,TT,FIB 采用單因素方差分析; APTT,FM,D-dimer 采用kruskal-wallis H 檢驗。

項目正常妊娠組（n=40）GDM 非藥物組(n=50)GDM 胰島素組(n=24)F/ HP 值PT(s)10.43±0.4510.56±0.5910.59±0.501.0510.353 APTT(s)26.20(25.40,27.00)26.85(25.50,28.60)26.25(25.53,26.85)4.3680.113 TT(s)13.16±0.6913.12±0.8513.14±0.910.0210.979 FIB（g/L）4.24±0.664.57±0.714.22±0.583.8470.024 FM（mg/L)3.44(2.82,5.08）4.53（3.44,12.99）4.61（4.10,6.23）8.9680.011 D-Dimer（mg/L)0.32(0.30,0.45）0.49（0.32,0.73）0.34（0.21,0.45）9.1940.010

2.2 研究對象FM 與 D-Dimer 的分布變化 依據(jù)FM 的正常參考范圍（FM ≤6.0 mg/L）和FM 的DVT 高風險界值（FM ≥35 mg/L）判斷FM 的分布變化，正常妊娠組的FM 正常率為80.00%，DVT高風險率為7.50%；GDM 非藥物組的FM 正常率為60.00%，DVT 高風險率為12.00%；GDM 胰島素治療組的FM 正常率為70.83%，DVT 高風險率為4.17%，見圖1A。依據(jù) D-Dimer 的正常參考范圍（D-Dimer＜0.23mg/L）判斷 D-Dimer 的分布變化，正常妊娠組的 D-Dimer 正常率為12.50%，GDM 非藥物組為6.00%，GDM 胰島素治療組為20.83%，見圖1B。

圖1 FM 和 D-Dimer 在正常妊娠女性和GDM 患者中的分布

2.3 不良妊娠結(jié)局患者的纖維蛋白相關(guān)標志物特征 見表2。在妊娠結(jié)局隨訪中，1 例正常妊娠患者和1 例GDM 胰島素治療患者發(fā)生早產(chǎn)，2例GDM 非藥物治療患者分娩巨大兒，4 例患者D-Dimer 均高于正常參考范圍，F(xiàn)M 均高于DVT 高風險界值。與未發(fā)生不良妊娠結(jié)局的患者相比，發(fā)生不良妊娠結(jié)局患者的 D-Dimer[0.40(0.29，0.54)mg/L vs 5.03（4.00，7.57） mg/L]和FM[4.37（3.28，7.32）mg/L vs 89.88（87.76，114.23） mg/L] 水平升高，差異均有統(tǒng)計學意義（Z= -3.349，-3.394，均P＜0.001）。

表2 不良妊娠結(jié)局患者纖維蛋白相關(guān)標志物特征

3 討論

飲食與運動控制、胰島素治療是目前GDM 患者最主要的兩種治療方案[9]。關(guān)于胰島素作用機制的研究目前主要關(guān)注其對血糖水平的影響[10]，凝血因素涉及較少。本研究中正常孕晚期女性和GDM患者間PT，APTT 和TT 差異均無統(tǒng)計學意義，與GORAR 等[11]報道一致。傳統(tǒng)的血液凝固時間試驗（如PT，APTT）僅反映血液凝固起始階段機體5%的凝血酶生成情況，對高凝狀態(tài)不敏感，這可能是導致不同組別間差異無統(tǒng)計學意義的重要原因之一。FIB 作為凝血功能的最重要的執(zhí)行者，其含量及其代謝產(chǎn)物與血栓風險密切相關(guān)。FIB 升高提示凝血活性增加及血栓風險升高[12]。本研究與SIENNICKA 等[13]的結(jié)果都證實GDM 患者存在FIB 升高的現(xiàn)象，并且胰島素對GDM 患者的凝血異?；罨屑m正作用。

在臨床工作中，D-Dimer 具有極高的靜脈栓塞陰性預測價值[14]，可有效減少血管加壓超聲等不必要的影像學檢查，減輕醫(yī)療負擔。但是 D-Dimer 在炎癥、腫瘤、妊娠等多種情況下均會升高[15]，在孕晚期通常處于較高水平[16]，本研究同樣顯示在正常妊娠期間 D-Dimer 的高異常水平分布。雖然胰島素治療可顯著降低GDM 患者 D-Dimer 水平，但是異常率仍高達79.17%，大大限制了 D-Dimer 在妊娠女性中的臨床應用。

FM 是纖維蛋白原在凝血酶的作用下被切割掉肽鏈A 和B 后形成的產(chǎn)物。FM 在活化XIII 因子和鈣離子的作用下，進一步形成交聯(lián)纖維蛋白，之后被纖溶酶溶解生成 D-Dimer 等降解產(chǎn)物。在凝血活化過程中，F(xiàn)M 生成不僅早于 D-Dimer，并且在不同生理病理條件下的變化也不同于 D-Dimer。在靜脈血栓、急性心肌梗死、缺血性腦卒中等疾病中，F(xiàn)M 的特異度優(yōu)于 D-Dimer，在非顯性彌散性血管內(nèi)凝血中FM 顯著升高，但是D-Dimer 升高不明顯。值得注意的是，F(xiàn)M 在整個孕期保持較為穩(wěn)定的水平，并且既往研究證實FM 升高與孕晚期妊娠并發(fā)癥密切相關(guān)[17]。本研究中，80%的正常孕晚期女性FM 水平處于正常范圍內(nèi)，與文獻報道一致[8]。并且，胰島素呈現(xiàn)出降低GDM 患者的FM 異常占比的趨勢。在妊娠結(jié)局方面，我們觀測到4 例患者出現(xiàn)不良事件，其FM 和D-Dimer 水平均遠高于血栓排除診斷的臨界值，初步印證了其具備預測不良妊娠事件的潛力，并且FM 在孕期相對穩(wěn)定，作為孕期血栓風險標志物的臨床價值優(yōu)于D-Dimer。正常妊娠女性機體處于高凝狀態(tài)，孕期胎盤分泌多種胰島素拮抗激素，可以影響凝血功能與凝血因子表達[18]，此外，妊娠期糖尿病患者存在血糖升高、同型半胱氨酸升高等病理狀態(tài)[19]，會誘導內(nèi)皮細胞的損傷、促進微血管病變、增強血小板活化[20]，加劇高凝傾向。因此，GDM 患者不同治療方案下凝血功能的變化和不良妊娠風險評估具有非常重要的臨床意義。microRNA 等指標需要專用的實驗設(shè)備和技術(shù)平臺，檢測方法成熟度不高，而FM 等凝血功能指標不僅可以及時有效地反映不同病生理狀態(tài)下的凝血傾向，而且可在現(xiàn)有的全自動凝血分析儀上快速開展，在成本和便利性上優(yōu)勢較大[21]。

本研究仍有一些局限性，如樣本量較小，隨訪時間短，以及缺乏妊娠期血栓病人納入，因此后續(xù)還需要大樣本量和長時間的隨訪進行臨床驗證。綜上所述，F(xiàn)M，D-Dimer 和FIB 聯(lián)合使用可以有效反映出妊娠期糖尿病患者不同治療方案下凝血功能的差異，具備預測不良妊娠事件的潛力，且FM 作為孕期血栓風險標志物的臨床價值優(yōu)于 D-Dimer。