閻冬梅，龐文艷，趙蓮蕊（.唐山市傳染病醫(yī)院，河北唐山 063000；.唐山市中心醫(yī)院，河北唐山 063000）

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）指以慢性肝病為基礎(chǔ)發(fā)生急性肝功能嚴(yán)重?fù)p傷的綜合征。ACLF 患者在短期內(nèi)病死率高，約有30%～70%的患者在未進(jìn)行肝移植時(shí)死亡[1]。因此，早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACLF 患者預(yù)后，積極采取合理有效治療措施，對(duì)改善ACLF 患者預(yù)后有重要臨床意義。叢生蛋白(Clusterin）是一種由多種氨基酸構(gòu)成的多功能蛋白，研究表明其具有抗凋亡的作用，參與細(xì)胞保護(hù)、上皮細(xì)胞分化等生物過程[2]。Clusterin 在肝細(xì)胞中分泌較多，肝損傷的程度直接影響Clusterin 合成程度[3]。趨化因子受體5（CCR5）

主要表達(dá)于單核細(xì)胞和T 細(xì)胞，調(diào)控單核細(xì)胞和T 細(xì)胞的遷移和免疫功能[4]。目前關(guān)于Clusterin 和CCR5 在ACLF 患者中的表達(dá)以及對(duì)該疾病預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值鮮有報(bào)道，因此本研究旨在探討Clusterin 和CCR5 在ACLF 患者血清中的表達(dá)情況及其對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，從而為患者的治療和預(yù)后分析提供新的參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月～2020年12月唐山市傳染病醫(yī)院收治的84 例ACLF 患者作為觀察組，其中男性44 例，女性40 例，年齡56～74（65.00±5.14）歲；同期選擇到該院體檢的80 例健康體檢者作為對(duì)照組，其中男性41 例，女性39例，年齡52～72（63.00±6.48）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝衰竭診療指南（2018 版）》中ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺腎器官功能不全者；②存在自身免疫缺陷病者；③并發(fā)有其他惡性腫瘤者。慢性肝衰竭-序貫器官衰竭評(píng)分(chronic liver failure-sequential organ failure assessment，CLIF-SOFA)標(biāo)準(zhǔn)[5]包括：循環(huán)系統(tǒng)、腎臟以及肝臟系統(tǒng)等評(píng)分，每項(xiàng)計(jì)0～4 分，所得分值越高，表示器官衰竭越嚴(yán)重。終末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）評(píng)分計(jì)算參考文獻(xiàn)[6]。兩組受試者年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過河北省唐山市傳染病醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者以及家屬參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑 儀器：全自動(dòng)血液分析儀與全自動(dòng)凝血分析儀（日本希森美康公司，型號(hào)：XN-9000，Sysmex CS-5100），生化分析儀（瑞士羅氏公司，型號(hào)：cobas c702），Clusterin 試劑盒（北京百普賽斯生物科技股份有限公司，貨號(hào)：CLUH5227-100μg），CCR5 試劑盒（武漢博歐特生物科技有限公司，貨號(hào)：FAB180F），白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)試劑盒（武漢華美生物工程有限公司，貨號(hào)：CSB-E04638h）。

1.3 方法

1.3.1 觀察指標(biāo)：使用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞（whitebloodcell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，HB）、紅細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）等；使用生化分析儀檢測(cè)生化指標(biāo)：總膽紅素（total bilirubin，TBil）、肌酐(creatinine，Cr）、Na+，Cl-，K+等；使用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血功能：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）。

1.3.2 血清Clusterin 及CCR5 檢測(cè)：采集患者入院后24 h 內(nèi)以及健康體檢者清晨空腹時(shí)靜脈血5ml，4 000 r/min 離心10 min，取上清液，置于-80℃冰箱保存待測(cè)。采用ELISA 法測(cè)定患者血清中Clusterin 及CCR5 水平，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.3 隨訪：根據(jù)患者預(yù)后28 天情況將其分為存活組（n=48）和死亡組（n=36）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線分析，曲線下面積（area under curve，AUC）采用Z檢驗(yàn)；Spearman相關(guān)性分析血清Clusterin 和CCR5 水平與MELD評(píng)分，CLIF SOFA 的相關(guān)性；采用多因素Logistic回歸分析影響ACLF 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組血清中Clusterin 與CCR5水平比較 與對(duì)照組比較，觀察組Clusterin（87.37±9.99μg/ml vs 104.85±15.14μg/ml） 及CCR5（11.55±2.86μg/ml vs 15.68±3.01μg/ml）水平降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.767，9.010，均P＜0.05）。

2.2 死亡組與存活組血清中Clusterin 與CCR5 水平比較 與存活組比較，死亡組Clusterin（77.40±9.26μg/ml vs 94.85±10.54μg/ml）及CCR5（8.58±1.98μg/ml vs 13.78±3.52μg/ml）水平降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.904，7.962，均P＜0.05）。

2.3 ACLF 患者死亡組與存活組臨床資料比較 見表1。死亡組WBC，IL-6，TBil，INR 水平、MELD評(píng)分、CLIF SOFA 評(píng)分均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），死亡組HB，HCT，Cr，Na+，Cl-，K+與存活組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 ACLF 患者死亡組與存活組臨床資料比較（±s）

表1 ACLF 患者死亡組與存活組臨床資料比較（±s）

項(xiàng)目死亡組（n=36） 存活組(n=48) t 值P 值WBC(×109/L)8.57±2.116.15±1.436.262 0.000 HB(g/L)140.54±30.39 152.52±30.48 1.785 0.078 IL-6(pg/ml)6.03±1.553.52±0.859.488 0.000 HCT(%)36.53±5.7734.15±5.48 1.926 0.058 Cr(mmol/L)62.45±10.5258.14±9.83 1.930 0.057 TBil(μmol/L)236.45±21.36 210.47±18.56 5.950 0.000 Na+(mmol/L)133.56±18.69 135.48±20.45 0.442 0.660 Cl-(mmol/L)97.32±16.25 102.54±18.42 1.351 0.180 K+(mmol/L)3.54±0.963.86±0.881.586 0.117 INR2.88±0.64 2.53±0.492.840 0.006 MELD 評(píng)分（分）4.63±1.113.14±0.528.190 0.000 CLIF-SOFA 評(píng)分(分)7.05±1.893.97±0.989.697 0.000

2.4 血清Clusterin 與CCR5 對(duì)ACLF 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 見表2，圖1。ROC 曲線顯示，血清Clusterin 及CCR5 聯(lián)合預(yù)測(cè)ACLF 患者預(yù)后的AUC 值（0.927）大于Clusterin，CCR5 單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC 值（0.848,0.824），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.738，1.924，P=0.037，0.025）。

圖1 血清Clusterin 與CCR5 對(duì)ACLF 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

表2 血清Clusterin 與CCR5 對(duì)ACLF 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析（%）

2.5 血清Clusterin 和CCR5 水平與CLIF-SOFA，MELD 評(píng)分的相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析，Clusterin 與MELD，CLIF-SOFA 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.524，-0.457，均P＜0.05），CCR5 與MELD，CLIF SOFA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.611，-0.358，均P＜0.05）。

2.6 多因素Logistic 回歸分析影響ACLF 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素 見表3。以ACLF 患者預(yù)后為因變量，以血清Clusterin，CCR5，WBC，IL-6，TBil，INR水平為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示Clusterin，CCR5 及IL-6 為ACLF 患者預(yù)后不良的影響因素（均P＜0.05）。

表3 多因素Logistic 回歸分析影響ACLF 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素

3 討論

ACLF 是一種在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的肝功能急性惡化疾病，若出現(xiàn)細(xì)菌、病毒感染時(shí)，則肝硬化迅速惡化，導(dǎo)致ACLF 的發(fā)生[7]。ACLF 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，對(duì)人類健康造成嚴(yán)重威脅。目前對(duì)于ACLF 的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，但ACLF 預(yù)后性差，因此及早診斷ACLF 對(duì)于患者治療以及預(yù)后具有重要意義。

有報(bào)道稱炎癥反應(yīng)與ACLF 的發(fā)生密切相關(guān)[8]。Clusterin 是凋亡抑制蛋白家族成員之一，可參與脂質(zhì)代謝以及炎癥等的反應(yīng)[9]。鄧盈等[3]研究發(fā)現(xiàn)乙型肝炎相關(guān)性慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）患者血清Clusterin 水平明顯降低，并且其低水平與患者死亡率密切相關(guān)。LIU 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，HBV-ACLF患者的血清Clusterin 水平顯著低于健康對(duì)照組，其低水平直接反映了ACLF 患者肝損傷的嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者血清Clusterin 在ACLF 患者中呈低表達(dá)，提示Clusterin 參與了ACLF 的發(fā)生和發(fā)展，且在該疾病中發(fā)揮著重要作用。

CCR5 作為β 趨化因子受體超家族之一，可作為免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)因子受體調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，且在調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)和功能方面發(fā)揮重要作用。王友強(qiáng)等[11]研究發(fā)現(xiàn)CCR5 可降低炎癥因子的表達(dá)，減輕大鼠滑膜細(xì)胞中的炎癥反應(yīng)。LI等[12]研究發(fā)現(xiàn)CCR5 鑒定為肝損傷發(fā)病機(jī)制中先天免疫調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因子。本研究中觀察組CCR5 在ACLF患者中表達(dá)顯著降低，提示低水平CCR5 可能與ACLF 的炎癥反應(yīng)有關(guān)，CCR5 增多有利于對(duì)炎癥細(xì)胞因子的清除，從而減少對(duì)肝功能的損傷。

MELD 評(píng)分與CLIF SOFA 評(píng)分是臨床上應(yīng)用較為廣泛的評(píng)分，二者可評(píng)估肝病患者預(yù)后及預(yù)測(cè)價(jià)值[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)血清Clusterin，CCR5 與MELD 評(píng)分、CLIF SOFA 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，提示Clusterin，CCR5 與ACLF 患者預(yù)后密切相關(guān)。研究表明IL-6 是一種強(qiáng)效的促炎因子，朱立娜等[15]研究發(fā)現(xiàn)IL-6 促炎性細(xì)胞因子與ACLF 的病情程度密切相關(guān)。本研究進(jìn)一步多因素Logistic 回歸分析顯示Clusterin，CCR5 和IL-6 是ACLF 患者預(yù)后的影響因素，提示應(yīng)盡早采取有效的干預(yù)措施，降低患者的死亡率。ROC 曲線結(jié)果顯示，血清Clusterin，CCR5 聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC 值大于Clusterin 及CCR5 單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC 值，提示血清Clusterin，CCR5 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ACLF 患者預(yù)后有較高臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，血清Clusterin 及CCR5 在ACLF 患者表達(dá)下調(diào)，二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ACLF 患者預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，有望作為評(píng)估ACLF 預(yù)后的生物標(biāo)志物，本研究不足之處在于所研究樣本數(shù)量較少，研究范圍相對(duì)集中，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本研究數(shù)量對(duì)二者在該疾病中的作用機(jī)制進(jìn)一步探討。