彭孝旺 樊曉蕾 向陽(yáng) 買吾拉江·依馬木 胡鵬遠(yuǎn) 王艷杰 騰子豪

活動(dòng)性肺結(jié)核患者的密切接觸者是結(jié)核分枝桿菌感染和活動(dòng)性肺結(jié)核患病的高危人群[1]。易感個(gè)體在與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸后發(fā)生結(jié)核分枝桿菌感染的概率大幅增加,此后約10%的感染者會(huì)發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核,尤其在感染后的1～3年[2]。新疆地區(qū)肺結(jié)核負(fù)擔(dān)處于全國(guó)較高水平,而地處南疆的喀什地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病率高達(dá)全國(guó)平均水平的14倍(2018年喀什地區(qū)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為806.5/10萬)[3],意味著該地區(qū)存在著龐大的密切接觸者群體,亟待通過在密切接觸者中實(shí)施預(yù)防控制來遏制疫情[4]。本研究旨在探索新疆喀什地區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核密切接觸者在接觸后的前3年內(nèi)肺結(jié)核發(fā)病情況及影響發(fā)病的危險(xiǎn)因素,以期實(shí)現(xiàn)肺結(jié)核早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告和早治療,降低肺結(jié)核傳播水平,提高治療覆蓋率,同時(shí)提高密切接觸者篩查的成本效益。

資料和方法

一、研究對(duì)象

通過“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”子系統(tǒng)“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”收集2018年1—6月新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)登記報(bào)告的11 411例活動(dòng)性肺結(jié)核患者病案資料,排除死亡、無密切接觸者及信息不全者58例,實(shí)際納入11 353例活動(dòng)性肺結(jié)核患者作為指示病例。通過入戶訪談、面對(duì)面問卷調(diào)查等方式識(shí)別密切接觸者,建立隊(duì)列,獲取一般人口學(xué)資料,并進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查、胸部X線攝片(簡(jiǎn)稱“胸片”)檢查及痰涂片檢查等。

二、相關(guān)定義

1.指示病例：最初發(fā)現(xiàn)的新的或復(fù)發(fā)的肺結(jié)核患者[5]。

2.密切接觸者：指與登記的活動(dòng)性肺結(jié)核患者在其確診前3個(gè)月至開始抗結(jié)核治療后14 d內(nèi)共用同一封閉式居住空間一晚或多晚,或在白天與指示病例共用同一封閉空間(例如社交聚會(huì)場(chǎng)所、工作場(chǎng)所或設(shè)施)連續(xù)8 h及以上或累計(jì)40 h及以上的人員[5]。

3.初治肺結(jié)核：指既往從未接受過抗結(jié)核治療或接受抗結(jié)核治療不足1個(gè)月的肺結(jié)核患者。

4.復(fù)治肺結(jié)核：既往不規(guī)律抗結(jié)核治療≥1個(gè)月,以及初治失敗和復(fù)發(fā)的肺結(jié)核患者。

三、研究方法

對(duì)密切接觸者進(jìn)行癥狀篩查,結(jié)合胸片和痰涂片檢查結(jié)果,由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家組進(jìn)行綜合診斷,對(duì)未診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核的密切接觸者進(jìn)行隨訪觀察,每12個(gè)月1次,連續(xù)3年。

1.癥狀篩查：由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和村衛(wèi)生室工作人員對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患者及其密切接觸者進(jìn)行入戶訪談、面對(duì)面問卷調(diào)查和可疑癥狀篩查。問卷內(nèi)容包含一般人口學(xué)特征、指示病例的痰涂片結(jié)果、指示病例的初復(fù)治情況、密切接觸者有無既往結(jié)核病病史、與指示病例的社會(huì)關(guān)系、是否被診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核等。可疑癥狀篩查包括近期內(nèi)有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、乏力、體質(zhì)量減輕和盜汗等。

2.胸片檢查：由各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院對(duì)密切接觸者進(jìn)行胸部正、側(cè)位X線攝影檢查。

3.痰涂片檢查：具有肺結(jié)核可疑癥狀或胸片異常者,需留取晨痰、夜間痰和即時(shí)痰至少3份痰液標(biāo)本,由當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行痰涂片檢查。

4.綜合診斷：由各縣(市)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、影像和檢驗(yàn)學(xué)專家依據(jù)《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》及《臨床診療指南：結(jié)核病分冊(cè)》等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肺結(jié)核診斷。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2007和SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理和分析。計(jì)數(shù)資料采用“頻數(shù)和百分率(%)”描述,組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn);采用logistic回歸模型分析密切接觸者發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

11 353例指示病例共發(fā)現(xiàn)密切接觸者25 577名,平均每例指示病例約追蹤到2.25名密切接觸者。實(shí)際接受檢查的密切接觸者25 500名,檢查率為99.70%;其中,發(fā)現(xiàn)涂陽(yáng)指示病例的密切接觸者4231名,實(shí)際接受檢查4210名,檢查率為99.50%;發(fā)現(xiàn)涂陰指示病例的密切接觸者21 346名,實(shí)際接受檢查21 290名,檢查率為99.74%。

二、密切接觸者發(fā)病情況

密切接觸者在3年隨訪期內(nèi)共檢出活動(dòng)性肺結(jié)核患者2106例,發(fā)病率為8.26%。其中,初次篩查檢出644例,隨訪第1年檢出550例,隨訪第2年檢出463例,隨訪第3年檢出449例。男性指示病例密切接觸者活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)病率明顯高于女性;不同年齡指示病例密切接觸者活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;初治肺結(jié)核患者的密切接觸者活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)病率明顯高于復(fù)治肺結(jié)核患者的密切接觸者,見表1。

三、密切接觸者發(fā)病影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,密切接觸者≤14歲和≥55 歲年齡組發(fā)病比例較高;發(fā)病比例較高的社會(huì)關(guān)系依次為祖父母、祖孫、父母和配偶;有既往結(jié)核病病史的接觸者發(fā)病比例遠(yuǎn)高于無結(jié)核病病史組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 不同特征指示病例密切接觸者活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)病情況比較

表2 不同密切接觸者中活動(dòng)性肺結(jié)核病例檢出情況的單因素分析

選擇單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)變量納入多因素logistic回歸模型,變量賦值見表3。結(jié)果顯示,具有既往結(jié)核病病史的密切接觸者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無結(jié)核病病史者的22.447倍。指示病例和密切接觸者的年齡、性別、治療分類和社會(huì)關(guān)系均對(duì)發(fā)病存在不同程度的影響,詳見表4。

討 論

本研究結(jié)果顯示,喀什地區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核密切接觸者3年內(nèi)發(fā)病率為8.26%,遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)外研究中活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者新病例發(fā)現(xiàn)率0.1%～4.0%[6-8]。

值得注意的是,由于普遍觀點(diǎn)認(rèn)為涂陽(yáng)肺結(jié)核的傳播能力遠(yuǎn)高于涂陰肺結(jié)核[9],目前很多地區(qū)僅對(duì)新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者進(jìn)行密切接觸者篩查。而本研究顯示,涂陽(yáng)和涂陰指示病例其密切接觸者3年內(nèi)發(fā)病率未見差異(χ2=0.331,P=0.565)。這可能一方面與實(shí)施規(guī)范嚴(yán)格的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治療管理措施有關(guān),另一方面由于人們普遍認(rèn)為涂陰肺結(jié)核傳播風(fēng)險(xiǎn)小甚至不會(huì)造成傳染,導(dǎo)致無論涂陰肺結(jié)核患者自身還是其密切接觸者都在預(yù)防傳染等方面疏于防范,由此提示,在對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者篩查時(shí)應(yīng)提高對(duì)涂陰肺結(jié)核患者密切接觸者的關(guān)注,同時(shí)加強(qiáng)涂陰患者及密切接觸者的健康宣教。

表3 logistic回歸分析變量賦值表

表4 密切接觸者活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)病影響因素的多因素logistic回歸分析

本研究顯示,指示病例為男性是其密切接觸者發(fā)病的危險(xiǎn)因素,這與Kifai和Bakari[10]、Tornee等[11]的研究結(jié)果相反。筆者認(rèn)為可能與當(dāng)?shù)鼐用裆盍?xí)慣、交流方式和文化習(xí)俗等有關(guān),對(duì)實(shí)際工作的指導(dǎo)意義不大。Madhi等[12]研究發(fā)現(xiàn),40歲及以上活動(dòng)性肺結(jié)核患者的密切接觸者比更年輕患者的密切接觸者更容易發(fā)生感染。本研究結(jié)果顯示,指示病例年齡15～34歲和35～54歲為密切接觸者發(fā)病的危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為處于該年齡段的人群可能同時(shí)承擔(dān)更多社會(huì)身份,如父母、子女、職員等,社交范圍廣、頻率高,因此,更容易發(fā)生肺結(jié)核的傳播。與此同時(shí),本研究還顯示,密切接觸者年齡≤14歲和≥55 歲是其發(fā)病的危險(xiǎn)因素,普遍而言,當(dāng)指示病例年齡處于35～54歲時(shí),其子女和父母的年齡恰好處于這兩個(gè)階段,結(jié)果相吻合。

本次研究發(fā)現(xiàn),指示病例為初治肺結(jié)核是密切接觸者發(fā)病的危險(xiǎn)因素。以往鮮有研究報(bào)道指示病例治療分類與其密切接觸者發(fā)病的關(guān)系。研究表明,復(fù)治肺結(jié)核相比初治肺結(jié)核需要更長(zhǎng)的診斷時(shí)間[13],病灶范圍更大,出現(xiàn)新病灶、新發(fā)空洞或原有空洞增大[14],營(yíng)養(yǎng)狀況更差[15]。這些因素都有可能增加其密切接觸者患肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)[6-7, 16-17]。而本研究結(jié)果與之相反,筆者認(rèn)為這與復(fù)治肺結(jié)核患者接受過更多結(jié)核病防治知識(shí)健康教育,同時(shí),喀什地區(qū)對(duì)肺結(jié)核患者提供免費(fèi)營(yíng)養(yǎng)早餐服務(wù)、監(jiān)督服藥等措施,使得復(fù)治患者比例下降等因素有關(guān)。盡管如此,筆者還是建議應(yīng)關(guān)注復(fù)治肺結(jié)核患者的密切接觸者,因?yàn)閺?fù)治肺結(jié)核患者的耐藥率遠(yuǎn)高于初治患者[18],一旦密切接觸者感染了耐藥結(jié)核分枝桿菌,對(duì)其健康危害及治療成本將會(huì)大大增加。

本研究顯示,家庭成員和親戚罹患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于鄰居,其中,指示病例的祖孫和祖父母感染風(fēng)險(xiǎn)最高,應(yīng)在肺結(jié)核防控和密切接觸者篩查中重點(diǎn)關(guān)注。村醫(yī)作為結(jié)核病防控工作的重要一環(huán),與肺結(jié)核患者接觸頻繁,Saleiro等[19]的研究中醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病患病率為3.8%～12.3%,本研究中與活動(dòng)性肺結(jié)核患者接觸過的村醫(yī)其肺結(jié)核發(fā)病比例為5.36%?？κ驳貐^(qū)村醫(yī)日常負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)早餐、集中服藥和上門訪視等工作,基層醫(yī)療衛(wèi)生條件相對(duì)較差,因此,筆者建議應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)以提升村醫(yī)的個(gè)人防護(hù)意識(shí)。

多項(xiàng)研究表明,密切接觸者存在既往結(jié)核病病史是其發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素[20-21]。本研究結(jié)果與其一致,在有明確既往結(jié)核病病史的密切接觸者中活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)病比例高達(dá)60.52%;既往有結(jié)核病病史的密切接觸者發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)是無結(jié)核病病史者的22.447倍。筆者認(rèn)為,該人群中可能存在以往治療不徹底或沒有規(guī)范抗結(jié)核治療而發(fā)生內(nèi)源性復(fù)燃的情況。因此,建議既往有結(jié)核病病史者定期進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)健康檢查,同時(shí)在密切接觸者篩查中將既往結(jié)核病病史作為重要指標(biāo),并對(duì)該人群及早實(shí)施干預(yù)措施。

本研究也存在一定的局限性。本研究中指示病例的涂陽(yáng)比例較低,意味著涂陰患者中可能存在一定比例的假陰性,從而影響結(jié)果。因此,提高病原學(xué)陽(yáng)性率是目前結(jié)核病防控工作的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述,喀什地區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者發(fā)病率明顯高于該地區(qū)普通人群,應(yīng)著重加強(qiáng)患者管理和宣教,減少不必要接觸;同時(shí)在主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作中重點(diǎn)關(guān)注既往結(jié)核病病史、老年、幼年的密切接觸者以及與患者社會(huì)關(guān)系較密切人群。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)彭孝旺和樊曉蕾：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)、整理和分析數(shù)據(jù)、起草文章;買吾拉江·依馬木：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)、整理和分析數(shù)據(jù);胡鵬遠(yuǎn)、王艷杰和騰子豪：整理和分析數(shù)據(jù)、起草文章;向陽(yáng)：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、指導(dǎo)