楊超 王晶 唐桂林 耿洋

世界衛(wèi)生組織(WHO)《2022年全球結(jié)核病報(bào)告》[1]顯示,中國(guó)是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一,2021年中國(guó)結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)居全球第3位。流動(dòng)人口因其流動(dòng)性大、經(jīng)濟(jì)條件較差、健康意識(shí)薄弱等因素,容易造成結(jié)核病就診和診斷延誤,其發(fā)病率及耐藥率較高,后續(xù)治療管理難度大,已成為結(jié)核病防控的重點(diǎn)人群[2]。通州區(qū)人口基數(shù)大,流動(dòng)人口眾多,隨著北京城市副中心建設(shè)的不斷推進(jìn),流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的隨訪管理壓力勢(shì)必會(huì)逐年增大。與此同時(shí),由于新型冠狀病毒感染對(duì)全球造成的影響,結(jié)核病防治服務(wù)出現(xiàn)不同程度的滯后或中斷,增加了患者的發(fā)現(xiàn)難度[3]。目前,北京市各區(qū)對(duì)流動(dòng)人口肺結(jié)核的研究較少,缺少流動(dòng)人口的特征和長(zhǎng)期趨勢(shì)的研究。縱向的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)能較好地反映疾病變化的趨勢(shì)和方式,因此本研究通過長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析2012—2021年北京市通州區(qū)流動(dòng)人口肺結(jié)核流行病學(xué)特征和治療轉(zhuǎn)歸,為本區(qū)進(jìn)一步制定結(jié)核病防治策略和措施提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

通過“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”的子系統(tǒng)“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”,按照現(xiàn)住址導(dǎo)出2012—2021年北京市通州區(qū)登記管理的肺結(jié)核患者病案數(shù)據(jù),篩選3202例流動(dòng)人口肺結(jié)核患者納入研究,數(shù)據(jù)包括性別、年齡、職業(yè)、患者來源、治療分類和治療轉(zhuǎn)歸等相關(guān)信息。人口數(shù)據(jù)來自北京市通州區(qū)統(tǒng)計(jì)局。

二、相關(guān)定義

1.流動(dòng)人口：指由于不同原因離開戶籍地來到北京市通州區(qū)居住者,在“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”中將非通州區(qū)戶籍患者作為流動(dòng)人口肺結(jié)核進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[4]。

2.常住人口：指在北京市通州區(qū)居住半年以上者,在“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”中將現(xiàn)住址為通州區(qū)的患者作為常住人口肺結(jié)核進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2017年頒布的最新肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],本研究將結(jié)核性胸膜炎納入肺結(jié)核進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

4.就診延遲：指患者出現(xiàn)任何肺結(jié)核主要癥狀之日至首次就診日期的間隔>2周[6]。

5.季節(jié)效應(yīng)分析：按照年月日的格式,將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為時(shí)間序列,采用月平均法計(jì)算季節(jié)指數(shù)Ck(k代表月份,k=1,2,…,12,A代表各年相同月份的平均值,B代表各年全部月份的平均值,Ck=100×Ak/B)分析流動(dòng)人口肺結(jié)核的季節(jié)效應(yīng)。

6.下降率和上升率的計(jì)算公式：下降率=[(P0-Pn)/P0]×100%,上升率=[(Pn-P0)/P0]×100%,其中Pn為最后一年的構(gòu)成比,P0為第一年的構(gòu)成比。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和圖表制作,使用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量資料用“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]”描述,計(jì)數(shù)資料以“率/構(gòu)成比(%)”描述,組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn),不同年份率的比較采用Mantel-Haenszel趨勢(shì)性卡方檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

一、肺結(jié)核登記情況

二、人群分布情況

3202例流動(dòng)人口肺結(jié)核患者中,男女性別比為1.75∶1,男性明顯多于女性。中位年齡為29(25,41)歲,發(fā)病患者以15～44歲的青壯年人為主(79.17%,2535/3202),其中25～34歲患者比例最多(41.35%,1324/3202),10年間無(wú)明顯變化,但15～24歲患者構(gòu)成比逐年下降,下降率為54.34%,45～54歲患者的構(gòu)成比逐年增加,上升率為82.39%。在職業(yè)方面,家務(wù)及待業(yè)所占比例最大[41.41%(1326/3202)]。在發(fā)現(xiàn)方式中,綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治所的患者最多[65.46%(2096/3202)],其次是追蹤[15.87%(508/3202)]和因癥就診[13.87%(444/3202)]。37.76%的患者存在就診延遲。不同年份報(bào)告的流動(dòng)人口患者在年齡、職業(yè)、患者來源、就診延遲等方面的構(gòu)成比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表2。

表1 2012—2021年北京市通州區(qū)流動(dòng)人口肺結(jié)核患者登記情況

表2 北京市通州區(qū)流動(dòng)人口肺結(jié)核患者不同特征分布情況 [例,構(gòu)成比(%)]

續(xù)表2

圖1 2012—2021年北京市通州區(qū)流動(dòng)人口肺結(jié)核季節(jié)指數(shù)圖

三、時(shí)間分布情況

季節(jié)效應(yīng)分析顯示,10年間通州區(qū)流動(dòng)人口肺結(jié)核季節(jié)指數(shù)為64.09～119.57,7月和9月出現(xiàn)小高峰,2月和10月出現(xiàn)發(fā)病低谷,流行期為4～9月。見圖1。

四、地區(qū)分布情況

五、治療轉(zhuǎn)歸情況

表3 2012—2021年北京市通州區(qū)流動(dòng)人口肺結(jié)核患者現(xiàn)住址分布情況 [例,構(gòu)成比(%)]

表4 2012—2021年北京市通州區(qū)流動(dòng)人口肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況 [例,構(gòu)成比(%)]

討 論

國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),流動(dòng)人口肺結(jié)核發(fā)病率明顯高于戶籍人口,流動(dòng)人口已成為結(jié)核病疫情防控的重點(diǎn)人群[7-8]。隨著北京城市副中心建設(shè)的不斷推進(jìn),人口流動(dòng)性可能進(jìn)一步加大。本研究發(fā)現(xiàn),2012—2021年北京市通州區(qū)共登記管理4996例活動(dòng)性肺結(jié)核患者,年均登記率為32.37/10萬(wàn),其中,流動(dòng)人口肺結(jié)核總體登記率為40.70/10萬(wàn),占全部登記患者的55.62%～67.32%,明顯高于王歡等[9]報(bào)道的42.20%～46.93%,也高于賴鏗等[7]報(bào)道的30.81%～51.22%,且不同年份流動(dòng)人口患者所占比例呈整體上升趨勢(shì),說明流動(dòng)人口患者已成為通州區(qū)肺結(jié)核疫情的重要組成部分,流動(dòng)人口是結(jié)核病防控的重點(diǎn)對(duì)象。這可能與通州區(qū)作為北京城市副中心,每年提供的工作崗位吸引了大量的外來務(wù)工人員,這導(dǎo)致本區(qū)流動(dòng)人口結(jié)核病疫情占比較重,給通州區(qū)肺結(jié)核疫情防控帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此,將關(guān)口前移,嚴(yán)格實(shí)施外來務(wù)工人員的崗前體檢及年度體檢,特別是胸部X線檢查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核尤為重要。10年間流動(dòng)人口肺結(jié)核登記率呈先升后降的趨勢(shì),與戶籍人口登記率的變化趨勢(shì)基本一致,原因可能是北京胸科醫(yī)院確診的肺結(jié)核患者從2014年底開始陸續(xù)納入“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”進(jìn)行登記管理,導(dǎo)致流動(dòng)人口和戶籍人口的肺結(jié)核患者登記率呈上升趨勢(shì),但隨著本區(qū)持續(xù)推行DOTS策略,加強(qiáng)每月固定人員下鄉(xiāng)督導(dǎo)檢查綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診、追蹤和健康宣傳等有效做法,登記率從2017年開始呈下降趨勢(shì)。

一、通州區(qū)流動(dòng)人口結(jié)核病人群分布情況

本組調(diào)查患者男女性別比為1.75∶1,男性明顯多于女性,且10年間男性報(bào)告患者占比均高于女性,與廣州市(1.98∶1)[7]和上海市(1.81∶1)[9-10]研究結(jié)果相似。這可能是因?yàn)槲覈?guó)男性為主要?jiǎng)趧?dòng)力,也是家庭的經(jīng)濟(jì)支柱,是外出務(wù)工的主要對(duì)象,更多的男性流動(dòng)人口也增加了更多的男性患者。與女性相比,男性具有社交范圍廣、吸煙、酗酒等不良習(xí)慣,以及勞動(dòng)強(qiáng)度大等特點(diǎn),均增加了男性患病的風(fēng)險(xiǎn)[11];另外,這類人群工資待遇普遍不高,生產(chǎn)居住環(huán)境高度密集,飲食營(yíng)養(yǎng)較差,工作繁忙,健康意識(shí)不足,也是導(dǎo)致肺結(jié)核高發(fā)的原因[12]。對(duì)于年齡分布,15～44歲的青壯年是發(fā)病的主要人群(79.17%),可能與這類人群學(xué)習(xí)工作壓力大、社會(huì)活動(dòng)廣、處于高密度群體空間較多有關(guān)[13-14]。從職業(yè)易感性來看,家務(wù)及待業(yè)所占的比例最大(41.41%),與其他地區(qū)流動(dòng)人口結(jié)核病職業(yè)分布特點(diǎn)相似[7,13],可能與這類人群結(jié)核病防治知識(shí)知曉率較差、室內(nèi)工作時(shí)間較長(zhǎng)、穩(wěn)定性差、經(jīng)濟(jì)收入低有關(guān)[15],也可能與患者擔(dān)心結(jié)核病影響其就業(yè)或被人歧視而瞞報(bào)職業(yè)有關(guān)。這提示青壯年男性外來務(wù)工人員是通州區(qū)未來結(jié)核病防控和健康宣傳的重點(diǎn)人群。

二、通州區(qū)流動(dòng)人口結(jié)核病時(shí)間分布情況

通州區(qū)結(jié)核病疫情有季節(jié)性,大體為每年的4～9月報(bào)告患者占比較高,2月為全年最低,3月則驟升,且幅度較大,這一特征與其他文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7,10]。2月患者例數(shù)急劇減少的原因一方面可能與中國(guó)春節(jié)人口流動(dòng)密切相關(guān),由于本區(qū)60%以上的常住人口為流動(dòng)人口,大量外來務(wù)工人員在春節(jié)期間離京回鄉(xiāng)過年,其發(fā)病例數(shù)也隨之減少;另一方面醫(yī)療機(jī)構(gòu)放假也可能影響患者的就醫(yī)。此外,流動(dòng)人口也可能受傳統(tǒng)觀念“正月不看病”習(xí)俗的影響,從而影響患者的發(fā)現(xiàn)。提示應(yīng)在該時(shí)間段內(nèi)加強(qiáng)年后返工人員的結(jié)核病監(jiān)測(cè),如結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)加強(qiáng)該時(shí)間段內(nèi)流動(dòng)人口的患者監(jiān)測(cè)與追蹤;用人單位可建立結(jié)核病可疑癥狀監(jiān)測(cè)機(jī)制,及時(shí)勸導(dǎo)可疑癥狀者就醫(yī)。

三、通州區(qū)流動(dòng)人口結(jié)核病地區(qū)分布情況

本組調(diào)查患者主要集中在人口密集的馬駒橋鎮(zhèn)、永順鎮(zhèn)、梨園鎮(zhèn)等城鄉(xiāng)結(jié)合部。既往研究表明,人口密度越大的區(qū)域,感染結(jié)核分枝桿菌的概率越大,發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)也越大[16]。因此,對(duì)于城鄉(xiāng)結(jié)合部應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)流動(dòng)人口的結(jié)核病防控工作,開展形式多樣的結(jié)核病健康宣傳活動(dòng),提高公眾對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí),降低就診延遲率,從而有效控制傳染源;另外,要加強(qiáng)患者的發(fā)現(xiàn),把X線胸片檢查納入體檢必查項(xiàng)目,及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染源,衛(wèi)生監(jiān)督部門定期督促企業(yè)落實(shí)。本組調(diào)查患者主要來源于29個(gè)省市,其中以河北省最多(22.49%),與本市其他地區(qū)報(bào)道的流動(dòng)人口患者主要來源基本一致[13-14]。認(rèn)為主要原因可能是由于地緣優(yōu)勢(shì)和經(jīng)濟(jì)水平差異導(dǎo)致河北和黑龍江等地區(qū)來京務(wù)工人員較多,肺結(jié)核患者數(shù)也隨之增加;也可能是外出打工者工資待遇普遍不高,在城市的生活和工作居住環(huán)境較差、工作繁忙、健康意識(shí)不足,加之用工者對(duì)臨時(shí)用工人員健康管理要求低、疾病篩查意識(shí)差,常導(dǎo)致帶病用工,造成結(jié)核病潛在傳播風(fēng)險(xiǎn)[10,12]。這提示來自河北、黑龍江等地區(qū)的外來務(wù)工人員是通州區(qū)未來結(jié)核病防控的重點(diǎn)人群。

四、通州區(qū)流動(dòng)人口結(jié)核病發(fā)現(xiàn)方式

本組調(diào)查患者以綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)為主(65.46%),其次是追蹤(15.87%),與本市其他區(qū)[13-14]報(bào)道一致。說明北京市近年來加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè),增強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)單位的服務(wù)能力取得了一定的成效。另外,本區(qū)每月有固定人員下鄉(xiāng)督導(dǎo)檢查綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診等工作,這對(duì)于提高患者發(fā)現(xiàn)起到一定積極作用。

五、通州區(qū)流動(dòng)人口結(jié)核病就診延遲情況

流動(dòng)人口就診延遲情況與全人群差別不大,但37.76%的患者存在就診延遲現(xiàn)象,與賴鏗等[7]報(bào)道基本一致。一方面可能與人群結(jié)核病核心知識(shí)知曉率低有關(guān),對(duì)出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀警惕性不夠,未能在早期及時(shí)就醫(yī)。另一方面患者主要以綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診和追蹤等被動(dòng)方式發(fā)現(xiàn)為主,增加了患者就診延遲的風(fēng)險(xiǎn)[6]。對(duì)此,可結(jié)合新媒體平臺(tái)如抖音等,對(duì)人群開展相關(guān)的健康宣傳,提高公眾對(duì)結(jié)核病核心知識(shí)的知曉率,增強(qiáng)主動(dòng)就診意識(shí),從而有效降低就診延遲。

六、通州區(qū)流動(dòng)人口結(jié)核病治療轉(zhuǎn)歸情況

本組調(diào)查患者總體治療成功率為94.38%,且10年間均保持在90%以上,完成了“十三五”規(guī)化的指標(biāo)要求。另外,本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),我區(qū)10年間流動(dòng)人口肺結(jié)核患者的丟失率(2.65%)較低,與張芳等[17]報(bào)道一致,說明我區(qū)的流動(dòng)人口患者督導(dǎo)管理工作比較扎實(shí)有效,患者可以得到持續(xù)有效的抗結(jié)核治療。

綜上所述,通州區(qū)流動(dòng)人口結(jié)核病疫情依然嚴(yán)峻,已成為肺結(jié)核患病的重要組成部分。由于本區(qū)流動(dòng)人口結(jié)核病患者占比已超過60%,普遍存在就診延遲特征,且隨著北京城市副中心建設(shè)的不斷推進(jìn),人口流動(dòng)性可能進(jìn)一步加大,這一比例可能將會(huì)進(jìn)一步升高,故今后需重點(diǎn)關(guān)注外來人口,尤其是來自河北、黑龍江等地區(qū)的男性青壯年外來務(wù)工人員,并加大健康宣教的力度,提高該類人群的結(jié)核病防范意識(shí)和結(jié)核病核心知識(shí)知曉率,降低就診延遲率,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,全面提高本區(qū)結(jié)核病防控工作水平。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)楊超和王晶：采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫和修改;唐桂林：行政支持、支持性貢獻(xiàn);耿洋：采集數(shù)據(jù)