中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心結(jié)核病醫(yī)學(xué)部 《中國防癆雜志》編輯委員會 中國醫(yī)療保健國際交流促進會結(jié)核病防治分會基礎(chǔ)和臨床學(xué)部

淋巴結(jié)結(jié)核是發(fā)生于全身淋巴結(jié)的特異性感染性疾病,是結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)侵入淋巴結(jié),致淋巴結(jié)及其周圍軟組織增生或肉芽腫性炎癥,可能出現(xiàn)發(fā)熱、包塊等癥狀和體征,故又稱為結(jié)核性淋巴結(jié)炎。根據(jù)發(fā)生部位,淋巴結(jié)結(jié)核可分為淺表淋巴結(jié)結(jié)核(如頸部、腋下、腹股溝等)和深部淋巴結(jié)結(jié)核。深部淋巴結(jié)結(jié)核外部表現(xiàn)不明顯,臨床上易忽視,一般癥狀較嚴重,治療以全身化療為主;而淺表淋巴結(jié)結(jié)核常發(fā)生于皮下筋膜之間,易發(fā)現(xiàn),但處理方法多樣,如何選取合理的方案治療,我國尚缺乏相關(guān)指導(dǎo)性文件。為規(guī)范我國淺表淋巴結(jié)結(jié)核的診斷和治療,提高臨床醫(yī)師對淺表淋巴結(jié)結(jié)核的診治水平,改善患者預(yù)后,減少復(fù)發(fā),中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心、《中國防癆雜志》編輯委員會和中國醫(yī)療保健國際交流促進會結(jié)核病防治分會基礎(chǔ)和臨床學(xué)部聯(lián)合組織專家,結(jié)合我國目前淺表淋巴結(jié)結(jié)核診斷及治療的經(jīng)驗和方法,以及國外相關(guān)診斷和治療文獻,共同擬定《淺表淋巴結(jié)結(jié)核的診斷與治療專家共識》。本共識概述了淺表淋巴結(jié)結(jié)核患者的流行病學(xué)特征、發(fā)病機制、病理生理特征和主要的臨床表現(xiàn),介紹了淺表淋巴結(jié)結(jié)核的常見檢查方法,提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)和需要鑒別的疾病,并根據(jù)疾病的臨床分期及病理類型提出了治療建議,以為臨床醫(yī)師精準(zhǔn)診斷和合理治療淺表淋巴結(jié)結(jié)核提供參考。

第一部分 專家共識的制定方法

本共識的編制采用會議共識法。2022年6—12月,由中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心、《中國防癆雜志》編輯委員會和中國醫(yī)療保健國際交流促進會結(jié)核病防治分會基礎(chǔ)和臨床學(xué)部組織國內(nèi)結(jié)核病領(lǐng)域的相關(guān)專家,成立淺表淋巴結(jié)結(jié)核臨床診斷和治療專家共識編寫委員會(以下簡稱“編委會”),并由其中的4名成員執(zhí)筆撰寫。編委會成員系統(tǒng)檢索了PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等國內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫從建庫到2022年6月發(fā)表的文獻,檢索詞為“tuberculosis”“l(fā)ymph node”“diagnosis”“differential”“therapeutic uses”“consensus develop-ment conferences as topic”“結(jié)核”“淋巴結(jié)”“診斷”“鑒別”“治療應(yīng)用”“瘰疬”,檢索淋巴結(jié)結(jié)核的定義、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、評估、治療等內(nèi)容。納入的文獻類型包括臨床實踐指南、專家共識、綜述、薈萃分析和原始臨床研究(如隨機對照試驗、非隨機性研究、隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究、病例系列報道等)。編委會成員首先對納入的文獻進行證據(jù)等級分級,隨后在此基礎(chǔ)上進行推薦強度分級。此外,編委會還參考了中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南：外科學(xué)分冊》《臨床診療指南：結(jié)核病分冊》相關(guān)內(nèi)容。共識中的一些重要領(lǐng)域可能無法在既往文獻中找到理想依據(jù),則由編委會成員基于臨床經(jīng)驗進行判斷、形成共識。本共識經(jīng)過3次會議討論,形成初稿,此后又經(jīng)過3輪修改,提交編委會全體成員審核、討論。隨后又經(jīng)過2輪修改,最終形成定稿。

本共識采用世界衛(wèi)生組織推出的“推薦分級的評價、制定與評估(Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)”證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)(簡稱“GRADE 系統(tǒng)”),對證據(jù)質(zhì)量和推薦強度進行分級(表1,2)[1-2]。

第二部分 流行病學(xué)

肺外結(jié)核占結(jié)核病的10%～25%[3],而淺表淋巴結(jié)結(jié)核是肺外結(jié)核的最常見類型[4-5],其中,以頸部多見[6-8],其他還可見于腋下、腹股溝等部位[9]。上頸部淋巴結(jié)結(jié)核多由扁桃體、齲齒和鼻咽部等部位被MTB侵入而引起,而下頸部及腋下淋巴結(jié)結(jié)核多由肺部MTB播散所致。淺表淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童、青壯年及女性[10-11],年老體弱者亦可發(fā)生。隨著兒童卡介苗接種的普及、兒童MTB感染率的下降,淺表淋巴結(jié)結(jié)核好發(fā)年齡已推遲至20～45歲。女性多發(fā)的原因可能與遺傳易感性、內(nèi)分泌等因素導(dǎo)致免疫反應(yīng)差異有關(guān)[11,12-15],尚需進一步研究。

共識1：淺表淋巴結(jié)結(jié)核是肺外結(jié)核的最常見類型,頸部淋巴結(jié)為好發(fā)部位,多見于青壯年及女性(B1)。

表1 GRADE證據(jù)質(zhì)量分級

表2 GRADE證據(jù)推薦強度分級

第三部分 病理及病理生理

淋巴結(jié)是吞噬細胞向T細胞遞呈抗原的關(guān)鍵器官,能夠啟動T細胞免疫應(yīng)答,發(fā)揮抗結(jié)核保護作用。淺表淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展與患者的免疫狀態(tài)密切相關(guān),HIV感染或AIDS[9]、營養(yǎng)不良、糖尿病[8]、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、矽肺、類固醇和免疫抑制劑治療、腫瘤壞死因子單克隆抗體的使用[16]等因素降低了患者免疫力,顯著增加了淺表淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病的風(fēng)險[17]。

人體淋巴系統(tǒng)一方面引流淋巴液,清除機體內(nèi)的異物、細菌等,另一方面淋巴系統(tǒng)是機體防御的天然屏障,分散于身體各部位的淋巴結(jié)似濾過裝置,可有效阻止經(jīng)淋巴管進入的MTB。MTB可通過淋巴管引流和血行播散至淋巴系統(tǒng),也可能是局部器官感染的MTB蔓延所致[18]。其中,頸部和腋下淋巴結(jié)結(jié)核以血行播散為主,MTB可以經(jīng)過鎖骨上靜脈的靜脈角等侵入靜脈血液系統(tǒng);也可以通過吞噬MTB的肺泡巨噬細胞或樹突狀細胞向淋巴結(jié)和血液運輸;MTB從區(qū)域性淋巴結(jié)可通過淋巴系統(tǒng)傳播至其他淋巴結(jié),或少量MTB通過淋巴結(jié)到達血流,從而傳播至全身各器官[19]。

共識2：免疫缺陷或免疫受損增加發(fā)生淺表淋巴結(jié)結(jié)核的風(fēng)險。淺表淋巴結(jié)結(jié)核可由MTB感染后經(jīng)血行播散、淋巴系統(tǒng)傳播或直接蔓延所致(B1)。

第四部分 臨床表現(xiàn)

淺表淋巴結(jié)結(jié)核起病較為隱匿,癥狀多不典型,其臨床表現(xiàn)與涉及的淋巴結(jié)部位相關(guān)。

1.癥狀：淺表淋巴結(jié)結(jié)核早期可無全身癥狀,在頸部、腋下、腹股溝等處出現(xiàn)大小不一,逐漸增大的無痛性結(jié)節(jié)或包塊,以頸部最為常見,單側(cè)多見,亦可雙側(cè)。早期皮膚外觀無改變,腫大淋巴結(jié)多具有活動性,不伴發(fā)熱等中毒癥狀[7,20-22]。如未經(jīng)治療,包塊可進行性增大,皮膚紅腫,出現(xiàn)疼痛、包塊粘連,可化膿、破潰,形成皮膚竇道,可有皮膚色素沉著,排出膿液或壞死物。急性起病患者可出現(xiàn)全身中毒癥狀,如發(fā)熱、盜汗、消瘦、納差、乏力等[8,20-22];慢性起病者,多無全身中毒癥狀,常表現(xiàn)為局部腫塊或組織壓迫癥狀,個別患者會出現(xiàn)聲音嘶啞、咳嗽、呼吸困難等[23]。

2.體征：早期在頸部、腋下和腹股溝等部位的淋巴結(jié)可觸及腫大,質(zhì)地略硬,表面光滑,有活動性,無壓痛,局部皮膚色澤及溫度無異常,多發(fā)者可連成串,大小、深淺不一,沿血管分布;中期各個淋巴結(jié)相互粘連,融合成團,形成不易推動的包塊,邊界不清,可有不同程度的壓痛,皮膚紅腫,部分變軟,出現(xiàn)波動感;嚴重者出現(xiàn)皮膚破潰及竇道[23-24]。

共識3：淺表淋巴結(jié)結(jié)核輕者無任何癥狀,重者可出現(xiàn)全身結(jié)核中毒癥狀。一般表現(xiàn)為單側(cè)、多發(fā)的淋巴結(jié)腫大,易相互融合成包塊,嚴重者出現(xiàn)局部液化、壞死,皮膚破潰及竇道形成(A1)。

第五部分 影像學(xué)檢查

淺表淋巴結(jié)結(jié)核可以通過超聲,以及CT、MRI及正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography,PET)-CT等影像學(xué)檢查進一步明確診斷。以上檢查各有優(yōu)缺點,可以根據(jù)不同情況進行選擇。

一、超聲檢查

超聲是臨床發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)結(jié)核的常用無創(chuàng)性檢查手段,可顯示淺表受累淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、數(shù)目、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊界,是否有鈣化、竇道形成及竇道分布情況,病損擴散蔓延的深度和范圍,鄰近骨骼及軟組織受累情況及與膿腫的關(guān)系。彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging,CDFI)和超聲造影還可敏感顯示淋巴結(jié)的血流情況,并根據(jù)超聲表現(xiàn)提出臨床診斷。另外,還可在超聲引導(dǎo)下進行穿刺活檢獲得病理診斷[25-28]。穿刺活檢一般采用18G(較常用)或16G切割式組織活檢針。膿腫形成后可超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿、注藥[29-30]。

淋巴結(jié)中央無回聲伴邊緣環(huán)狀低回聲是淋巴結(jié)結(jié)核超聲特征性表現(xiàn)。淋巴結(jié)無回聲首先出現(xiàn)在淋巴結(jié)中央?yún)^(qū)域,單發(fā)或多發(fā),形態(tài)不規(guī)則,范圍大小不一,后期范圍增大或相互融合,有時無回聲區(qū)內(nèi)見點狀、絮狀等回聲及強回聲,探頭加壓有移動現(xiàn)象。淋巴結(jié)結(jié)核周圍膿腫穿透皮膚形成竇道,超聲提示不均勻低回聲、無回聲、混合回聲(多見),或呈“條狀”“煙斗狀”“工”字形,邊界不清晰,病灶內(nèi)有時見強回聲鈣化灶[29-32]。

根據(jù)超聲圖像表現(xiàn)將淋巴結(jié)結(jié)核分為4型。Ⅰ型為急性炎癥型：淋巴結(jié)增大,回聲減低,形態(tài)呈橢圓形或類圓形,淋巴結(jié)髓質(zhì)回聲消失或比例縮小,淋巴門顯示不清,CDFI示血流豐富,呈淋巴門型分布,超聲造影表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部均勻增強。Ⅱ型為干酪壞死型：淋巴結(jié)體積增大,或呈串狀分布相互融合成塊,淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)雜亂,淺表淋巴結(jié)與皮膚粘連,內(nèi)部回聲極低,髓質(zhì)回聲消失,無法辨認皮質(zhì)、髓質(zhì)及淋巴門,CDFI顯示淋巴結(jié)包塊內(nèi)無血流,部分壞死型有少許血流;Ⅲ型為膿腫型：淋巴結(jié)顯著增大,邊緣模糊,與周圍組織分界不清,形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)部回聲雜亂不均,病灶與皮膚緊貼,進展后可穿破周圍軟組織或皮膚形成竇道,CDFI僅顯示腫塊周邊血流;Ⅳ型為愈合鈣化型：淋巴結(jié)縮小,呈長橢圓形或梭形,邊緣模糊,內(nèi)部呈低回聲,部分見強回聲鈣化灶,CDFI無血流[32]。臨床常見不同類型聲像混雜表現(xiàn),淋巴結(jié)結(jié)核多發(fā)時可呈“串珠狀”,病變淋巴結(jié)大小相差可懸殊。大多數(shù)的淋巴結(jié)結(jié)核超聲造影表現(xiàn)為邊緣環(huán)形增強合并中央不規(guī)則增強或無增強。

超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺組織活檢是確定淺表淋巴結(jié)性質(zhì)最直接簡便的方法[30]。操作時應(yīng)注意：(1)宜選取形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常程度高的淋巴結(jié)進行穿刺,盡量避開靠近大血管的淋巴結(jié),如果無法避開,應(yīng)先從大血管邊緣穿過,撥開或壓迫大血管后對目標(biāo)淋巴結(jié)進行穿刺。(2)常規(guī)穿刺3針,如取材不滿意,可選取淋巴結(jié)不同區(qū)域進行取材。(3)對結(jié)核性膿腫穿刺的原則是高位穿刺點、斜向路徑、無菌操作。高位是指選擇膿腫觸診波動最明顯的上方作為穿刺點,以免穿刺點較低,膿液在重力作用下順針道流出。斜向路徑是指不能垂直進針進入膿腫,而是斜向通過膿腫外正常皮膚及軟組織進入膿腫,如此進針,穿刺后針道可自行閉合,不易形成竇道,降低感染風(fēng)險。無菌操作是避免引起膿腫混合感染的重要前提。(4)壞死范圍較大的淋巴結(jié)可在穿刺前選擇超聲造影進行評估,選擇目標(biāo)淋巴結(jié)及取材區(qū)(即增強區(qū))進行穿刺活檢,能有效提高病理診斷的陽性率。超聲造影后穿刺可有效避免穿刺路徑上的血管損傷,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

共識4：超聲顯示淺表淋巴結(jié)中央無回聲伴邊緣環(huán)狀低回聲、呈串珠樣改變、竇道形成應(yīng)高度懷疑淺表淋巴結(jié)結(jié)核。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺及組織活檢是明確淺表淋巴結(jié)結(jié)核診斷最直接簡便的手段(B1)。

二、CT檢查

CT具有較高的密度與空間分辨率[33],能清晰地顯示淺表淋巴結(jié)各個分區(qū),確定有無腫大淋巴結(jié),增強CT能以較好的強化質(zhì)量來評估淺表腫大淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周邊形態(tài)改變,并能反映淺表淋巴結(jié)的病理改變,為淺表淋巴結(jié)的定性診斷和鑒別診斷提供可靠依據(jù)[34-36]。

淋巴結(jié)結(jié)核按照CT影像及病理學(xué)特征可分為4型[37-39]。Ⅰ型為結(jié)節(jié)肉芽腫型,一側(cè)或雙側(cè)有一至數(shù)個腫大淋巴結(jié),其內(nèi)無壞死,CT平掃呈均勻軟組織密度影,增強后呈均勻一致強化;Ⅱ型為干酪壞死型,受累淋巴結(jié)干酪樣壞死,與周圍無粘連,CT掃描呈病變中心低密度,增強呈周邊環(huán)狀強化,其周圍脂肪間隙尚能分辨;Ⅲ型為浸潤型,有明顯的淋巴結(jié)周圍炎,與周圍組織有粘連,平掃表現(xiàn)為多個中心低密度區(qū),增強后呈邊緣環(huán)狀強化,中心無強化或分隔樣強化,周圍脂肪間隙消失;Ⅳ型為膿腫型,腫大的淋巴結(jié)中心軟化,病變互相融合成較大的低密度區(qū),淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失,周圍脂肪間隙消失,呈邊緣厚且不規(guī)則的環(huán)狀強化。

上述各型常混合存在,淋巴結(jié)不同程度腫大,大部分邊緣模糊。部分中心見明顯壞死,增強掃描中心無強化,邊緣呈薄或厚壁環(huán)形強化,環(huán)狀分隔樣強化及多環(huán)狀強化有助于淺表淋巴結(jié)結(jié)核的診斷[37-39]。因為CT檢查存在一定放射性,不適宜用來做高頻率的隨訪。

三、MRI檢查

MRI T1WI平掃對淋巴結(jié)解剖結(jié)構(gòu)顯示較好,而T2WI尤其是T2WI抑脂序列抑制脂肪組織、排除脂肪組織的干擾,從而能更好地顯示病變的性質(zhì)[40-42]。擴散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)是一項能反映水分子擴散運動的磁共振功能成像技術(shù)[43]。表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)是反映組織細胞水分子擴散運動程度的客觀定量參數(shù),水分子的擴散運動越強,ADC值越高。淺表淋巴結(jié)結(jié)核在不同階段因增生、壞死、鈣化等病理改變,細胞間隙變化有所不同,ADC值有一定程度下降(下降程度較惡性腫瘤低),即結(jié)核性病變的ADC值高于惡性腫瘤,從而對鑒別診斷有所幫助[41,43]。典型干酪樣壞死區(qū)在 DWI 時表現(xiàn)為高信號,ADC 圖表現(xiàn)為稍低信號。竇道形成后,MRI可見膿腫與皮外相通,膿腫區(qū) DWI 呈明顯高信號,實質(zhì)部分與壞死區(qū)間可見環(huán)形低信號。部分淺表淋巴結(jié)結(jié)核痊愈后,纖維硬結(jié)灶及鈣化灶表現(xiàn)為“四低”現(xiàn)象(即T1WI、T2WI、DWI、ADC均呈低信號),即顯示淺表淋巴結(jié)結(jié)核病灶信號呈多樣性,DWI可表現(xiàn)為明顯高信號、稍高信號或低信號同時存在的現(xiàn)象,并可明確區(qū)分膿腫區(qū)、水腫區(qū),為手術(shù)治療提供確切的信息[44]。磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy,MRS)是利用磁共振成像分析體內(nèi)生化物質(zhì)結(jié)構(gòu)及含量的無創(chuàng)性成像方法,其通過對淋巴結(jié)內(nèi)代謝產(chǎn)物的改變反映淋巴結(jié)的病理改變,在淺表淋巴結(jié)結(jié)核診斷和鑒別診斷中具有一定價值[45-47]。MRI檢查在淺表淋巴結(jié)結(jié)核診斷運用中不多。

四、PET-CT檢查

PET-CT可顯示淺表淋巴結(jié)結(jié)核的病灶形態(tài)、范圍及代謝活性[48],表現(xiàn)為18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)不同程度高攝取,主要以結(jié)節(jié)狀、團塊狀高攝取為主,合并有壞死病變時為環(huán)狀攝取增高影,最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(standardized uptake value maximum,SUVmax)介于3.6～23.2之間,部分病變周圍形成“暈環(huán)”[49-50]。PET-CT在淺表淋巴結(jié)結(jié)核的診斷及鑒別診斷中具有一定價值,但因其價格昂貴、需要靜脈注射放射性藥物,很少作為療效評估和隨訪的手段。

共識5：淺表淋巴結(jié)結(jié)核首選超聲檢查,增強CT常對于頸部淋巴結(jié)結(jié)核鑒別有較大價值。當(dāng)組織活檢無法確診時,可行MRI增強或PET-CT檢查輔助診斷,但較少選用(B1)。

第六部分 其他輔助檢查

一、病原學(xué)檢查

淺表淋巴結(jié)結(jié)核的病原學(xué)檢查方法包括標(biāo)本涂片抗酸桿菌染色顯微鏡檢查、MTB核酸檢測、分枝桿菌分離培養(yǎng)、菌種鑒定和藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。淺表淋巴結(jié)穿刺物或抽取的膿液涂片抗酸桿菌染色顯微鏡檢查和分枝桿菌培養(yǎng)是診斷淺表淋巴結(jié)結(jié)核的常用細菌學(xué)檢查方法,但無法鑒別MTB和非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculosis mycobacteria,NTM),且陽性率較低(10.9%～32.0%)[51-52];而采用分子生物學(xué)方法檢測MTB核酸具有較高的敏感度(78.0%～97.0%)和特異度(74.0%～90.0%)[53-55],而且快速,不受性別、年齡和感染部位的影響[56]。分枝桿菌菌種鑒定(包括傳統(tǒng)的菌種鑒定方法和分子菌種鑒定方法)對于鑒別MTB和NTM感染所致淺表淋巴結(jié)炎至關(guān)重要[57-58],這兩類淺表淋巴結(jié)炎的治療方案不同。MTB藥敏試驗(包括表型藥敏試驗和分子藥敏試驗)可了解MTB對大多數(shù)一線和二線抗結(jié)核藥物的敏感性[59-60],發(fā)現(xiàn)耐藥MTB,指導(dǎo)臨床制定合理、有效的化療方案。

共識6：建議淺表淋巴結(jié)的穿刺物或抽取的膿液進行病原學(xué)檢測(包括涂片抗酸桿菌染色顯微鏡檢查、MTB核酸檢測、分枝桿菌分離培養(yǎng)、菌種鑒定和藥敏試驗),為淺表淋巴結(jié)結(jié)核的診斷和鑒別診斷提供可靠的依據(jù)。分子生物學(xué)檢測的敏感度及特異度明顯高于細菌學(xué)檢查(A1)。

二、病理學(xué)檢查

對于無MTB感染證據(jù)未發(fā)生液化的淋巴結(jié),病理組織活檢結(jié)果更有價值。淋巴結(jié)結(jié)核的病理特征性改變?yōu)槁匀庋磕[性炎伴干酪樣壞死[61]。肉芽腫的中心為壞死物和MTB,圍繞上皮樣組織細胞、多核朗格漢斯巨細胞和淋巴細胞;中央的壞死由無結(jié)構(gòu)嗜酸性物質(zhì)構(gòu)成,其內(nèi)散在核碎片;上皮樣組織細胞為高度活化的巨噬細胞,肉芽腫的早期階段其內(nèi)上皮樣細胞較前增大,胞漿豐富,細胞界限不清,晚期則透明變性和鈣化[62]。多種抗酸桿菌染色方法均可用于識別組織切片中的抗酸桿菌[63]。MTB分子病理檢查主要通過PCR方法在組織標(biāo)本中檢測出MTB特異性基因片段,可有效提高組織標(biāo)本診斷陽性率,并可明確有無耐藥性[64],分子病理檢查可以用來明確診斷。

共識7：對于無MTB感染證據(jù)未發(fā)生液化的無痛性、單發(fā)或多發(fā)淺表淋巴結(jié),應(yīng)盡早行淋巴結(jié)活檢取得病理證據(jù),慢性肉芽腫性炎伴干酪樣壞死是淺表淋巴結(jié)結(jié)核的典型病理改變,MTB分子病理學(xué)陽性可作為診斷依據(jù)(A1)。

三、免疫學(xué)檢查

1.MTB感染檢測：目前國內(nèi)外推薦的MTB感染檢測方法主要有傳統(tǒng)的結(jié)核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test,TST)、γ-干擾素釋放試驗(interferon-gamma release assay,IGRA)[65]和MTB特異性抗原皮膚試驗(TBST)。我國還有2個新的MTB感染檢測方法問世,如MTB特異的IFN-γ和白細胞介素(interleukin,IL)-2聯(lián)合檢測[66],γ-干擾素誘導(dǎo)蛋白-10(interferon gamma-induced protein 10,IP-10)mRNA[67]轉(zhuǎn)錄水平的檢測。

TBST是使用MTB特異性重組融合蛋白抗原[早期分泌抗原靶6(early secreted antigenic target-6,ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10(culture filter protein-10,CFP-10),簡稱EC]進行皮膚試驗。將EC注射于人體前臂掌側(cè)皮膚內(nèi)誘導(dǎo)Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),注射后48～72 h檢查注射部位反應(yīng),記錄紅暈和硬結(jié)的橫徑及縱徑的毫米數(shù),以紅暈或硬結(jié)大者為準(zhǔn),反應(yīng)平均直徑[(橫徑+縱徑)/2]≥5 mm為陽性反應(yīng)。凡有水皰、壞死、淋巴管炎者均屬強陽性反應(yīng)[68]。

MTB感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)在下列情況下TST硬結(jié)平均直徑≥5 mm即可診斷為MTB感染：沒有卡介苗(BCG)接種或NTM干擾;HIV陽性;接受免疫抑制劑治療≥1個月;與活動性肺結(jié)核患者有密切接觸的未接種BCG的5歲以下兒童;(2)在 BCG接種地區(qū)或NTM感染地區(qū),以TST硬結(jié)平均直徑≥10 mm為MTB感染標(biāo)準(zhǔn);(3)EC皮膚試驗紅暈或硬結(jié)平均直徑≥5 mm;(4)IGRA檢測陽性[69]。IGRA和EC皮膚試驗檢測MTB感染不受BCG接種的影響,也較少受到NTM感染的影響,比TST具有更高的特異性。IGRA的陽性率(70.1%)明顯高于TST的強陽性率(28.7%)[70-71]。雖然MTB感染檢測陽性無法鑒別是MTB感染還是活動性結(jié)核病,但可輔助診斷淺表淋巴結(jié)結(jié)核。

2.MTB抗體檢測：MTB抗體檢測操作簡單且快速。不同個體對MTB不同抗原的反應(yīng)不同,且對某一種抗原的反應(yīng)也存在階段性差異。目前臨床上大多采用多種抗原組合或嵌合的檢測方法,以提高其診斷的敏感度。淺表淋巴結(jié)結(jié)核患者MTB抗體檢測的敏感度(23.0%～100.0%)和特異度(59.0%～100.0%)表現(xiàn)出高度可變[72-73],因此,MTB抗體檢測陽性只具有一定輔助診斷價值。

3.免疫狀態(tài)評估：淺表淋巴結(jié)結(jié)核患者的免疫狀態(tài)會影響免疫學(xué)檢查的敏感性及化療效果。若條件允許,建議對淺表淋巴結(jié)結(jié)核患者進行免疫功能狀態(tài)評估,尤其是存在以下情況的患者：(1)年齡≥60周歲者;(2)合并病變廣泛、病情嚴重或復(fù)治/耐多藥結(jié)核病患者;(3)合并嚴重感染、反復(fù)感染,尤其是HIV感染者;(4)合并糖尿病者;(5)合并貧血或低蛋白血癥者;(6)有免疫缺陷病家族史、長期使用免疫抑制劑、器官移植術(shù)后、合并惡性腫瘤者;(7)淋巴細胞計數(shù)低者。若淋巴細胞亞群分析出現(xiàn)免疫細胞數(shù)量明顯減少,TST或EC皮膚試驗陰性,則提示患者免疫功能低下[74-76]。

共識8：MTB感染檢測(包括皮膚試驗和IGRA)陽性和MTB抗體檢測陽性可作為淺表淋巴結(jié)結(jié)核輔助診斷指標(biāo)(B1)。

共識9：若淺表淋巴結(jié)結(jié)核患者淋巴細胞亞群分析出現(xiàn)免疫細胞數(shù)量明顯減少,TST或EC皮膚試驗陰性,則提示患者免疫功能低下(B1)。

第七部分 淺表淋巴結(jié)結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)

淺表淋巴結(jié)結(jié)核的癥狀及體征多不典型,因此,在診斷上需將流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)與影像學(xué)輔助檢查、實驗室檢查等相結(jié)合進行診斷。

1.診斷依據(jù)：(1)有肺結(jié)核病史,或胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病病灶,或活動性肺結(jié)核患者密切接觸史[23]。(2)有淺表淋巴結(jié)結(jié)核的癥狀及體征[7,17,20]。(3)超聲及影像學(xué)檢查符合淋巴結(jié)結(jié)核的相關(guān)表現(xiàn)[29,33]。(4)實驗室檢查病原學(xué)陽性或病理學(xué)檢查存在典型病變[51,62-63]。(5)免疫學(xué)檢查證實存在MTB感染或MTB抗體陽性[71-72]。

2.診斷：(1)確診病例：具備上述診斷依據(jù)中第2和4條者。(2)臨床診斷病例：同時具備上述診斷依據(jù)中第1、2、5條或第1、3、5條者,且診斷性抗結(jié)核治療有效。(3)疑似病例：具備上述診斷依據(jù)中第2和3條中任一條者。

共識10：確診淺表淋巴結(jié)結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)為病原學(xué)陽性和(或)病理學(xué)檢查存在典型病變(A1)。淺表淋巴結(jié)腫大伴免疫學(xué)檢查證實存在MTB感染且診斷性抗結(jié)核治療有效,可以臨床診斷淺表淋巴結(jié)結(jié)核(B1)。

第八部分 淺表淋巴結(jié)結(jié)核的鑒別診斷

淺表淋巴結(jié)結(jié)核大多無典型的全身癥狀或明確的結(jié)核病患者接觸史,在缺乏病原學(xué)及病理學(xué)證據(jù)時,需要結(jié)合臨床癥狀、治療史和影像學(xué)資料做出綜合判斷,還需與其他淺表淋巴結(jié)腫大的疾病相鑒別。

1.良性淺表淋巴結(jié)腫大：細菌、真菌、病毒感染引起的急慢性淋巴結(jié)炎(常見的包括金黃色葡萄球菌、鏈球菌、奴卡菌、傷寒桿菌、布魯氏菌、NTM、馬爾尼菲青霉菌、念珠菌、EB病毒、HIV等)[77-82]、自身免疫性疾病[83][如川崎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、成人斯蒂爾病、郎格漢斯細胞增多癥、結(jié)節(jié)病及變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(Churg-Strauss綜合征,CSS)、嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫]、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生[84]等,還需考慮貓抓病[85]、弓形體病[86]。應(yīng)盡量完善病原學(xué)等相關(guān)檢查,必要時行淋巴結(jié)穿刺活檢、組織培養(yǎng)等明確診斷。需要強調(diào)的是,對抗酸桿菌染色陽性的淋巴結(jié)腫大需鑒別NTM和奴卡菌感染。

2.惡性淺表淋巴結(jié)腫大：多發(fā)的、質(zhì)地偏硬的淺表淋巴結(jié)尤其需與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌相鑒別[87]。還需與血液系統(tǒng)腫瘤(包括淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征及骨髓增殖性腫瘤)及血管原始免疫母細胞性淋巴結(jié)病[88]相鑒別。

第九部分 淺表淋巴結(jié)結(jié)核的治療

根據(jù)治療方法可分為全身化療、局部治療及中西醫(yī)結(jié)合治療等。

一、全身化療

抗結(jié)核治療是所有淺表淋巴結(jié)結(jié)核的基礎(chǔ)治療。淺表淋巴結(jié)結(jié)核的治療方案與肺結(jié)核類似,采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇/鏈霉素為主的抗結(jié)核治療方案,療程一般為9個月[23,89],根據(jù)病情評估可適當(dāng)延長療程。部分患者復(fù)發(fā)原因與局部藥物濃度不足、病灶部位過深、病灶多發(fā)等有一定的關(guān)系[7,21,90-92]。淺表淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)生耐藥的比例較低,一般為2.3%～12.7%[91-93];合并HIV感染時,耐藥率可達37.5%[94]。通過藥敏試驗檢查提示耐藥時,其方案與耐藥肺結(jié)核相同[95]。淺表淋巴結(jié)結(jié)核如果感染早期及時化療,可以完全恢復(fù);如果感染時間較長,由于病灶后期淺表淋巴結(jié)形成纖維化或鈣化,局部結(jié)節(jié)包塊不會完全消失。目前認為當(dāng)淺表淋巴結(jié)縮小至橫徑<1 cm,淋巴結(jié)內(nèi)無液性暗區(qū)或出現(xiàn)鈣化,結(jié)構(gòu)相對正常,且竇道愈合,全身癥狀消失,連續(xù)3個月病灶無變化可考慮停藥。

共識11：淺表淋巴結(jié)結(jié)核的化療療程一般為9個月,如病情評估療效欠佳可適當(dāng)延長療程。當(dāng)淺表淋巴結(jié)縮小至橫徑<1 cm,淋巴結(jié)內(nèi)無液性暗區(qū)或出現(xiàn)鈣化,結(jié)構(gòu)相對正常,且竇道愈合,全身癥狀消失,連續(xù)3個月病灶無變化可考慮停藥。反復(fù)化膿、病灶增多增大時應(yīng)進行耐藥檢測,并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整治療方案(C1)。

二、局部治療

在全身抗結(jié)核化療的基礎(chǔ)上,局部注射抗結(jié)核藥物能夠提高病灶內(nèi)有效藥物濃度,迅速殺滅MTB。在全身治療的基礎(chǔ)上,建議膿腫型抽出膿液后注入抗結(jié)核藥品(可選用鏈霉素、異煙肼、利福平、硫酸阿米卡星等)[96-98],平均每周1～2次;竇道壞死型在清除壞死物的同時可用棉簽蘸取抗結(jié)核藥物帶入藥物。若病灶大,膿液多,可每周治療2～3次。當(dāng)淋巴結(jié)明顯縮小,膿液基本吸收,可停止局部治療。

共識12：淺表淋巴結(jié)結(jié)核可以采用局部注射抗結(jié)核藥物治療。膿腫型可局部穿刺抽出膿液注入抗結(jié)核藥品;竇道壞死型清創(chuàng)時可使用蘸取抗結(jié)核藥物的棉簽。局部注藥可增加淺表淋巴結(jié)局部藥物濃度,起到快速殺菌、縮短療程、提高治愈率的作用(C1)。

超聲藥物導(dǎo)入治療是電致孔、超聲空化、現(xiàn)代離子導(dǎo)入等技術(shù)的系統(tǒng)整合,可發(fā)揮疊加效應(yīng),程序化靶位給藥,避免全身用藥在肝臟的“首關(guān)效應(yīng)”,迅速提高局部藥物濃度,延長藥物的效應(yīng)時間,達到治療目的?？梢赃x用異煙肼注射液(0.1 g)+硫酸阿米卡星注射液(0.2 g),或異煙肼注射液(0.1 g)、注射用利福平(0.45 g)交替使用,每周3～5次,每次20～30 min,或辨證選用中藥,療程2～3個月,能加快臨床癥狀的緩解,促進腫大淋巴結(jié)的吸收,明顯提高淋巴結(jié)結(jié)核治愈率[99-100]。

共識13：抗結(jié)核化療聯(lián)合超聲電導(dǎo)儀靶位透入抗結(jié)核西藥或中藥治療淺表淋巴結(jié)結(jié)核,可加快臨床癥狀的緩解,促進腫大淋巴結(jié)的吸收,提高淋巴結(jié)結(jié)核治愈率(C2)。

三、手術(shù)治療

大多數(shù)淺表淋巴結(jié)結(jié)核無需手術(shù),手術(shù)不推薦為常規(guī)治療手段。經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療后：(1)病灶局限的、較大的、能推動的淋巴結(jié),如果沒有明顯液化,可考慮外科手術(shù)切除,縫合切口[101];(2)寒性膿腫已破潰或形成竇道者,如繼發(fā)感染不明顯,可行刮除術(shù),傷口不縫合,并以鏈霉素液或中藥外用換藥;(3)寒性膿腫繼發(fā)感染者,需先行切開引流,感染控制后,再行刮除術(shù)[102]。手術(shù)治療可能損傷周圍組織,出現(xiàn)切口不愈及乳糜瘺等并發(fā)癥[101-105],存在復(fù)發(fā)可能,應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證,精心選擇手術(shù)時機,手術(shù)應(yīng)慎重。

共識14：手術(shù)不作為淺表淋巴結(jié)結(jié)核的常規(guī)治療手段,當(dāng)全身治療和局部治療后淋巴結(jié)結(jié)核病灶不能完全消失時,可考慮手術(shù)。但手術(shù)并發(fā)癥多,應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證,精心選擇手術(shù)時機,手術(shù)應(yīng)慎重(B1)。

四、中西醫(yī)結(jié)合治療

淋巴結(jié)結(jié)核屬于中醫(yī)學(xué)“瘰疬”“鼠瘺”“馬刀俠癭”范疇,病機為憂思恚怒,肝氣郁結(jié),氣郁傷脾,脾失健運,痰濕內(nèi)生,結(jié)于頸項、腋下及腹股溝等處而成;日久痰濁化熱,或肝郁化火,下爍腎陰,熱勝肉腐而成膿,潰后膿水淋漓,耗傷氣血,經(jīng)久難愈。亦可因素體肺腎陰虧,以致陰虛火旺,肺津不能輸布,灼津為痰,痰火凝結(jié),結(jié)聚成核。

1.采用辨證論治分期治療：使用具有疏肝解郁、化痰軟堅、滋陰瀉火及補氣養(yǎng)血、行氣化痰的方藥配合全程抗結(jié)核西藥治療淺表淋巴結(jié)結(jié)核,能夠明顯提高治愈率[21,23]。

2.采用中醫(yī)外治法治療：中醫(yī)認為瘰疬病位在皮里膜外,可以采用外治法直達病所。根據(jù)不同的分期,可采用局部中藥貼敷法、超聲中藥透入法、中藥熏蒸法、切開法、提膿祛腐法、生肌收口法、墊棉法、中藥灌注法、中藥藥線引流法、生肌收口法、墊棉法等協(xié)同配合全程抗結(jié)核西藥治療淺表淋巴結(jié)結(jié)核,能夠明顯促進淋巴結(jié)結(jié)核液化吸收,縮短創(chuàng)面愈合時間[106-111]。

3.針灸治療：(1)針刺法：針刺具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)整氣血、扶正祛邪、活血化瘀等作用。采用辨證選穴,根據(jù)淺表淋巴結(jié)結(jié)核分期選取相應(yīng)的穴位,可以輔助抗結(jié)核西藥,促進腫大淋巴結(jié)吸收[112]。(2)艾灸法：灸法具有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽、扶陽固脫之功效。分為直接灸和隔藥灸。通過辨證選穴,能促進瘰疬破潰、吸收[113]。還可以通過隔蒜灸,利用艾、蒜汁的熱力及藥物作用,通過體表的局部滲透、穴位的刺激、經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo),達到輔助治療淋巴結(jié)結(jié)核的目的[114]。

共識15：中西醫(yī)結(jié)合治療,尤其是中醫(yī)外治法協(xié)同抗結(jié)核西藥治療淺表淋巴結(jié)結(jié)核可提高治愈率,促進淋巴結(jié)液化吸收,縮短創(chuàng)面愈合時間,減少抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)(B1)。

五、免疫輔助治療

淺表淋巴結(jié)結(jié)核患者出現(xiàn)免疫力低下時,配合使用免疫調(diào)節(jié)劑(注射用母牛分枝桿菌[115]及草分枝桿菌F.U.36注射液[116]等)可提高患者免疫力,縮短療程,促進病灶吸收,減少復(fù)發(fā)。

共識16：對于免疫評估提示有免疫缺陷或免疫受損者,可輔助免疫調(diào)節(jié)劑治療(C2)。

第十部分 淺表淋巴結(jié)結(jié)核的預(yù)后

淺表淋巴結(jié)結(jié)核總體預(yù)后好,部分患者可自愈,大部分患者經(jīng)內(nèi)科治療可治愈。采用局部治療結(jié)合全身化療可以降低手術(shù)率,減輕全身藥物不良反應(yīng),縮短療程,提高治愈率,降低復(fù)發(fā)率。手術(shù)不作為淺表淋巴結(jié)結(jié)核的常規(guī)治療手段,當(dāng)內(nèi)科治療效果不佳時,可考慮手術(shù),但手術(shù)并發(fā)癥多,應(yīng)慎重。早期診斷,早期治療,針對不同類型淺表淋巴結(jié)結(jié)核采用適合的方法對預(yù)后有重要的影響。

執(zhí)筆者王濤 吳雪瓊 俞珊 李志明

專家組成員(排名不分先后) 吳雪瓊、王濤、梁建琴、安慧茹、王仲元、陳志、梁艷、杜經(jīng)麗、袁小東、曹兵生、何建苗、俞珊、李志明、陳文、王鳳華(中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心);王黎霞、李敬文、范永德、郭萌(《中國防癆雜志》期刊社);成詩明(中國防癆協(xié)會);張俠(南京市第二醫(yī)院/江蘇省傳染病醫(yī)院);范琳、沙巍、余方友(同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院);陳效友(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院);鈕曉紅(南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院);初乃惠、黃海榮、逄宇(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院/北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所);陳曉紅(福建省福州肺科醫(yī)院);賀建清(四川大學(xué)華西醫(yī)院);蔡青山、楊高怡(浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/杭州市紅十字會醫(yī)院/浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院);吳桂輝(成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心);趙雁林、周林(中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心);劉忠達、張尊敬、郭凈(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬麗水中醫(yī)院);汪峰(華東科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院);王春花(天津市結(jié)核病控制中心);譚耀駒 (廣州市胸科醫(yī)院);鹿振輝(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院)

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