曹蓉,錢(qián)瑩瑩,朱磊,柴圓圓,伍博,胡翠,魯慧,錢(qián)華

1 臨床資料

患者女,2歲,頭面部黃色斑片1年半,漸累及軀干、外陰。1年半前患兒無(wú)明顯誘因頭部出現(xiàn)形狀、大小不一的黃色斑片,無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。后部分皮疹稍增大,軀干部、外陰出現(xiàn)類(lèi)似新發(fā)皮疹。為求診治,半年前入本院就診。患者既往健康狀況良好,無(wú)早產(chǎn)病史,其母孕期產(chǎn)檢無(wú)異常,順產(chǎn),無(wú)傳染病病史,無(wú)外傷、輸血病史、特殊色素性食物食用史,家族成員無(wú)類(lèi)似皮疹,患兒家屬否認(rèn)其食物、藥物過(guò)敏史。體檢:一般情況可,體重12 kg,身高87 cm,能獨(dú)立行走,僅能稱呼爸爸媽媽,無(wú)法進(jìn)行其他交流,無(wú)法自行吃飯,脾氣暴躁易怒。皮膚科情況:頭面部、軀干、外陰可見(jiàn)多發(fā)大小不一的黃色斑片,約綠豆至豌豆大小,邊界清,表面光滑,未見(jiàn)丘疹、斑丘疹、鱗屑、萎縮、糜爛、壞死等(圖1)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:血、尿、糞便常規(guī),血清M蛋白檢測(cè),尿本周蛋白檢測(cè),補(bǔ)體C3、C4檢測(cè),肝腎功能、心電圖、胸部及四肢X線,總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白未見(jiàn)明顯異常;高密度脂蛋白0.77 mmol/L↓(>1.04 mmol/L);其父母血脂未見(jiàn)明顯異常。皮損組織病理檢查示:真皮上部可見(jiàn)彌漫泡沫細(xì)胞浸潤(rùn),伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。診斷:泛發(fā)性扁平黃瘤。治療:心內(nèi)科會(huì)診后暫時(shí)不予治療。隨訪:患兒外陰部位有少量新發(fā)皮疹,高密度脂蛋白水平較前無(wú)明顯變化。血、尿、糞便常規(guī),血清M蛋白、尿本周蛋白檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常。

HE×100;HE×200

2 討論

泛發(fā)性扁平黃瘤是黃瘤病中較少見(jiàn)的類(lèi)型[1],常發(fā)生于40～60歲之間,兒童少見(jiàn)[2]。特征是出現(xiàn)分布廣泛的黃色至黃褐色的斑片或輕微隆起的斑塊,好發(fā)于眼瞼、兩側(cè)頸部、軀干上部、雙臂前部等體表溫度較高、血流量較大的地方[3-4]。

1966年Lynch等[5]報(bào)道,該病與網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病如多發(fā)性骨髓瘤病以及單克隆免疫球蛋白病之間有很大聯(lián)系,其他報(bào)道的還有血液系統(tǒng)疾病如急性單核細(xì)胞白血病、淋巴瘤以及炎癥性皮膚病如紅皮病、光敏性皮炎、蕁麻疹等[6]。

該病目前發(fā)病機(jī)制可能與血漿中高密度脂蛋白水平降低或者結(jié)構(gòu)異常有關(guān),還需考慮并存可以形成副蛋白-脂蛋白復(fù)合體的血液系統(tǒng)疾病,這些免疫復(fù)合物被巨噬細(xì)胞表面的清道夫受體識(shí)別,隨后被吞噬細(xì)胞吞噬清除,最終形成泡沫細(xì)胞。此外,炎癥性皮膚病[3]可以導(dǎo)致血管和淋巴通透性的改變,造成脂質(zhì)積聚。

組織病理學(xué)表現(xiàn)可見(jiàn)泡沫細(xì)胞,最常見(jiàn)分布于真皮上部,少數(shù)分布于血管周?chē)？赡芑旌嫌薪M織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、Touton巨細(xì)胞以及組織壞死。

扁平黃瘤的傳統(tǒng)治療為手術(shù)切除、化學(xué)腐蝕、激光剝脫、系統(tǒng)藥物等。對(duì)于兒童黃瘤患者,上述治療接受程度較低,Yu等[7]應(yīng)用1%與5%的辛伐他汀軟膏,治療兒童泛發(fā)性扁平黃瘤10個(gè)月,皮疹明顯消退,且組織病理學(xué)檢查提示皮損組織中泡沫細(xì)胞數(shù)量明顯減少。

本例患者有學(xué)習(xí)能力障礙、智力發(fā)育遲緩、易怒等癥狀,需要考慮腦腱性黃瘤病的可能,該病是CYP27A1基因突變引起的常染色體隱性脂質(zhì)儲(chǔ)存障礙疾病。早期典型癥狀為慢性腹瀉、雙側(cè)白內(nèi)障、跟腱(或其他)黃瘤、認(rèn)知障礙伴學(xué)習(xí)困難或精神障礙等[8]。實(shí)驗(yàn)室檢查中尿液膽汁醇水平、CYP27A1基因突變具有診斷意義。本例患兒目前除學(xué)習(xí)能力障礙、易怒外,尚未發(fā)現(xiàn)其他癥狀,患者家屬表示暫時(shí)拒絕相關(guān)檢查。