金云,耿承芳,彭紫梅,江情,樊心怡,程麗芳,何萍秀,羅云鵬,徐蕊,占萍

1 臨床資料

患者男,48歲,電子廠倉庫搬運工,右上肢多發(fā)性結(jié)節(jié)、斑塊2年余。2年前患者在搬運貨運木箱時,右手無名指第二關(guān)節(jié)伸側(cè)被木屑刺傷,約1個月后刺傷部位皮膚出現(xiàn)一綠豆大小紅色丘疹,并逐漸形成結(jié)節(jié)、斑塊,無明顯癢痛。因2個月一直未愈,患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行外科手術(shù)治療,術(shù)后有肉芽生長,但手術(shù)切口一直未愈合,且伴有膿性分泌物,并逐漸經(jīng)右手腕向右上肢前臂發(fā)展,沿淋巴管分布出現(xiàn)數(shù)個類似損害,曾在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院及本院就診,均診斷為孢子絲菌病,給予口服伊曲康唑、碘化鉀治療數(shù)月,病情無好轉(zhuǎn),且部分皮損逐漸出現(xiàn)破潰結(jié)痂?；颊甙l(fā)病以來,一般情況良好,無明顯不適。體檢:系統(tǒng)檢查未見明顯異常,淺部淋巴結(jié)未觸。皮膚科情況:右手無名指第一、二指關(guān)節(jié)伸側(cè)至腕部、前臂呈淋巴管型排列的10余個直徑為1～2 cm暗紅色結(jié)節(jié)、斑塊、散在或聚集分布,部分破潰結(jié)痂伴膿性分泌物(圖1a)。實驗室檢查:血常規(guī)、肝功能均正常。皮損組織病理示:表皮增生,真皮片狀淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤,并見多核巨細(xì)胞,PAS染色陰性,抗酸染色陰性,符合感染性肉芽腫(圖2)。組織塊及膿液真菌鏡檢及培養(yǎng)均為陰性;取膿液置于血平皿、分枝桿菌液體培養(yǎng)基、改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng),7 d后,血平皿上見灰白色蠟樣菌落生長,液體培養(yǎng)基底部見少量菌落顆粒聚集;10 d后,改良羅氏培養(yǎng)基斜面見黃色菌落生長(圖3);菌落抗酸染色均為陽性(圖4),菌落基因測序:引物27F:5′-AGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3′,1492R:5′-GGTTAC CTTGTTACGACTT-3′,鑒定結(jié)果為海分枝桿菌。診斷:皮膚海分枝桿菌感染。治療:克拉霉素片,0.5 g,2次/d;鹽酸左氧氟沙星片,0.5 g,2次/d,治療半個月時,手指處皮損稍有好轉(zhuǎn);治療1個月后,手指處皮損明顯消退,手腕、手臂皮損縮小,變平,顏色轉(zhuǎn)暗紅色,皮損無明顯破潰,治療3個月時,患者感雙膝關(guān)節(jié)下蹲和站起時疼痛明顯,且有逐漸加重趨勢,考慮為鹽酸左氧氟沙星片的不良反應(yīng),即囑患者停止服用該藥,改服利福平膠囊,0.45 g,1次/d。2個月后,疼痛感完全消失。治療5個月后,大部分皮損消退,可見少量結(jié)節(jié)(圖1b);患者治療期間,堅持定期復(fù)查血常規(guī)及肝功能,均未發(fā)現(xiàn)異常,目前仍在繼續(xù)服藥,隨訪中。

圖1a 右手無名指關(guān)節(jié)伸側(cè)及前臂沿淋巴管分布大小不等暗紅色結(jié)節(jié)、斑塊,部分表面破潰結(jié)痂;圖1b 治療5個月后,部分皮損消退,部分皮損變小、變平

HE×100;HE×400

At day 7,greyish bacteria colony on blood agar plate;At day 7, colony particles clustered at the bottom of liquid medium; At day 10,small yellow colony on the slope of modified Roche medium

2 討論

海分枝桿菌是光產(chǎn)色緩慢生長型非結(jié)核分枝桿菌,普遍存在于淡水、海水等水環(huán)境中,是魚類、兩棲類、爬行動物及人類等的致病菌[1],為皮膚非結(jié)核分枝桿菌感染最常見的病原體,占50%～80%[2]?；颊叱Ｒ蚪佑|上述水環(huán)境或處置魚類或海產(chǎn)品不當(dāng),導(dǎo)致皮膚破損而感染,臨床表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊、膿腫、潰瘍等;有25%的表現(xiàn)類似淋巴管型孢子絲菌病樣損害[3]。孢子絲菌病亦多由皮膚外傷而感染,且病理表現(xiàn)亦為感染性肉芽腫[4]。因該患者是被電子廠貨運木箱的木屑刺傷后出現(xiàn)皮膚損害,且否認(rèn)受傷后有明確的海水、淡水、魚缸、處理魚的接觸史,臨床表現(xiàn)為淋巴管型孢子絲菌病樣的皮損,由此導(dǎo)致該患者多次被誤診為孢子絲菌病。另外該患者行外科切除術(shù)后,雖然癥狀進(jìn)一步加重并逐漸擴(kuò)散,但是手術(shù)污染致海分枝桿菌感染的報道并不多見。所以依據(jù)現(xiàn)有的病史,目前仍無法明確該患者的感染來源。該病與淋巴管型孢子絲菌病的鑒別診斷主要依據(jù)病史、實驗室病原學(xué)檢測,確診還是依據(jù)病原學(xué)檢測。海分枝桿菌感染的抗酸染色陽性率較低,只有30%～40.6%,培養(yǎng)則陽性率較高(70%～80%)[5-6],而孢子絲菌病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)則是真菌培養(yǎng)[4]。因此,在臨床及組織病理學(xué)檢查無法鑒別診斷的情況下,應(yīng)同時取材做分枝桿菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng),以減少誤診誤治的情況。如朱英華等[7]也報告了1例曾誤診為孢子絲菌病的手部非結(jié)核分枝桿菌感染,也是培養(yǎng)出分枝桿菌陽性菌落得以鑒別。海分枝桿菌培養(yǎng)基可以使用血平皿、分枝桿菌液體培養(yǎng)基、羅氏培養(yǎng)基,也有使用巧克力培養(yǎng)基、MiddleBrook 7H10瓊脂培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)的[3],但是培養(yǎng)耗時長,約2周左右,也可以再結(jié)合一些快速檢測的輔助檢測技術(shù),如PPD實驗有較高的陽性率以及T-spot實驗也具有重要的參考意義[3];而菌種鑒定的主要方法是分子生物學(xué)技術(shù),如PCR-測序、PCR限制性片段長度多態(tài)性分析、實時熒光定量PCR、基因芯片技術(shù)、全基因組測序等。

海分枝桿菌感染的體外藥敏實驗不作為常規(guī)操作,推薦治療藥物為2～3種藥物聯(lián)合,如克拉霉素、乙胺丁醇、利福平等,其他推薦治療藥物還有四環(huán)素類(如米諾環(huán)素、多西環(huán)素等)、磺胺甲惡唑、丁胺卡那霉素、奎諾酮類(環(huán)丙沙星、莫西沙星等)等;也有多個患者均使用多西環(huán)素單個藥物治愈的報告[8]。本例患者使用克拉霉素、左氧氟沙星聯(lián)合治療也顯示了良好的治療效果,后改服克拉霉素、利福平聯(lián)合繼續(xù)治療,目前仍在隨訪中。另患者在治療過程中出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛,但停止服用左氧氟沙星2個月后,疼痛消失,提示成人使用左氧氟沙星時,由于療程較長,也應(yīng)注意防范關(guān)節(jié)損傷的不良反應(yīng),以便及時采取措施。