屈文帥 錢銳 杜珍珍 陳思穎

【摘 要】 張仲景總結前人經驗，結合理論與實踐，編著《傷寒論》，并明確提出了藥食及治療禁忌。文章通過檢索《傷寒論》將其分為禁汗、禁攻、禁吐、禁火、服藥禁忌、藥后調護六大類，望仲景之禁忌思想對臨床工作起到指導意義。

【關鍵詞】 張仲景；傷寒論；藥食及治療禁忌

【中圖分類號】R222.2? ?【文獻標志碼】 A? ? 【文章編號】1007-8517（2023）08-0007-03

Abstract：Zhangzhongjing summarized the previous experience，combined with theory and practice， compiled treatise on febrile diseases， and clearly put forward the taboos of medicine， food and treatment. By searching treatise on febrile diseases， this paper divides it into six categories： no sweating， no attacking， no spitting， no fire， no taking medicine， prevention and nursing. It is hoped that Zhongjings taboo thoughts will play a guiding role in clinical work.

Key words：Zhang Zhongjing;Treatise on Febrile Diseases;Drug，F(xiàn)ood and Treatment Contrain-Dications

歷代醫(yī)家在治療疾病時均注重治療禁忌。張仲景所著《傷寒論》中關于治療禁忌的條文亦有百條左右，筆者現(xiàn)結合部分醫(yī)家及現(xiàn)代文獻對《傷寒論》的研究，對《傷寒論》治療禁忌做一探析。

1 禁忌分類

通過檢索《傷寒論》全文，可將書中的藥食及治療禁忌分類如下：

1.1 不可發(fā)汗的情況 亡津者、亡血者、中焦虛寒者、脈微弱者、有少陽證者、少陰病在里、火旺陽亢、風熱外感及陽氣虛者均不可發(fā)汗（第27、49、50、83～89、142、285條等）。

1.2 不可攻下的情況 表證，太陽病外證未解時，寒濕在里所致黃疸者，太陽處傳少陽而見小柴胡證者，寒厥等虛證、陽氣虛者，亡血、亡津液者，陽明腑實未成者，脾胃虛弱者不可下（第36、44、45、48、49、50、130、132、159、194、195、204～206、209、214、221、233、238、259、273、286、330、347條等）。

1.3 不可用吐法的情況 病在少陽者、亡血者、脾腎陽虛者、濁陰上逆者不可用吐法（第23、264、324條等）。

1.4 不可用火攻的情況 津液虧虛者、有虛熱者不可用火攻；太陽表實證者、陽盛里熱證、陰虛內熱證、各種虛證者均不可用溫針（第110、111、113、114、116、118、119條等）。

1.5 不可服特定藥物的情況 太陽病誤下后氣不上沖者、風寒表實證者、胃熱內蘊者、肺熱內熾者、下之后及酒客家不可與桂枝湯；脈微弱兼汗出惡風的太陽中風者，不可服大青龍湯；久泄久痢者不可用梔子；濕熱內蘊者不可與建中湯；非用吐下法而致的嘔吐者，不可用調味承氣湯；傷寒表證未解時不可用白虎湯；陽明病兼津液虧虛者不可與豬苓湯（第15、16、17、38、81、100、162、170、224等條）。

1.6 服藥后的注意事項 服桂枝湯不應大發(fā)汗，且禁食生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物（第12條）；服烏梅丸應禁食生冷、滑物、臭食等物（第12條）。

2 見證立法，依法擬方

2.1 內服禁忌 《傷寒論》共載方113首，在講述證候及方藥的同時也明確提出其禁忌。如“桂枝本為解肌，若脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也”（第16條）。浮緊脈為麻黃湯證的脈象，汗不出為麻黃湯證。因桂枝無麻黃開腠理而泄皮膚之功，芍藥味酸斂陰而制辛熱，兩者配伍恐使邪氣無法通過腠理外泄而郁于體內，邪不得外解則勢必內攻而加重病情 ［1］38-40［2］53。

“若酒客病不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也”（第17條）與“嘔家不可用建中湯，以甜故也”（第100條）同義，皆是講述服藥禁忌。前者因常飲酒而致濕熱內蘊，故不喜甘溫之品，桂枝湯屬甘溫劑，可解表熱但不可清里熱，故長期飲酒者不能服用桂枝湯，服用后可能會助嘔。建中湯同屬甘溫劑，故均不可用之［2］53，32［3］19-20。

2.2 攻下禁忌 張仲景也有運用對比的手法闡述什么情況下應該用什么治法，如第36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！贝诒碜C與里證中均可出現(xiàn)，表證所出現(xiàn)的喘當治以解表，而里證之喘則應治以瀉下為法。表證的喘本當解，反誤用下法，則會引邪入里，致病情加重。里證的喘本當下，反誤汗法，則會耗傷津液，使胃中津液更加枯竭而使喘加重。一文講述兩種情況，可見仲景之高也［1］86-88［4］177［7-8］。

第130條：“藏結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。”結胸是陽邪下陷，尚有陽證見于外，故其脈雖沉緊，仍有可下之理。而藏結是積聚逐漸凝結而為陰，五臟之陽已竭，外無煩躁潮熱之陽，舌無黃黑芒刺之苔，雖有硬滿之癥，慎不可攻之［8］?！敖Y胸證，其脈浮大者不可下，下之則死”（第132條），結胸證為水熱互結于胸脅，除從心下至少腹硬滿而痛不可近、心中懊惱等體征外，脈應為沉緊或寸脈浮、關脈沉之象，條文中脈浮大則為正氣虛衰或表邪未解，不可妄單用下法以治之，當先解表或攻補兼施。凡是遇到有該證的癥狀卻無相應的脈象時，仲景往往以脈象作為施法與否的根據(jù)［1］255，259［8］。

此外，仲景用多條條文來強調表證未解時不可用下法，當先解其表，后隨證治之。如“太陽病外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者宜桂枝湯”（第44條）；“太陽病先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯”（第45條）；“二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗……若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗”（第48條）等。

2.3 汗法禁忌 張仲景本著“奪血者無汗，奪汗者無血”的原則提出對于亡血亡汗者，切不可更用汗法。如“脈浮緊者，法當身疼痛……以榮氣不足，血少故也”（第50條）；“發(fā)汗后水藥不得入口，為逆，若更發(fā)汗必吐下不止”（第76條）；“咽喉干燥者，不可發(fā)汗”（第83條）；“淋家不可發(fā)汗，汗出必便血”（第84條）；“衄家不可發(fā)汗，汗出必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠”（第86條）等。淋家與衄家均屬津液亡失，但衄家的津液是亡失于上，而淋家的津液是亡失于下，其本質相同，故都不可再用汗法，避免病情加重［1］116-117，164-167，174-176。

2.4 吐法禁忌 吐法運用得當可使某些疾病得到迅速緩解，若運用不得當亦會加重病情。第23條第2段“脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也”，此處的“脈微而惡寒”是表里俱虛，陷于陰寒的癥狀，本身已經津液虧虛，若此時再用發(fā)汗、攻吐法，只會加重病情［1］48-49［6］。對于病邪位于半表半里的柴胡證，亦不可用吐法，因柴胡證本就有“心煩喜嘔”，若此時再用吐法，則會加重氣和津液的損傷，而津血又同源，血不足以養(yǎng)心，則出現(xiàn)驚悸，如第264條“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚” ［1］472-473［2］288-290。

3 藥后調護，事半功倍

服藥后應做好調護，從而助藥力以達到更好的治療效果，《傷寒論》中對服藥后的禁忌做出了詳細的描述。如桂枝湯“溫覆令一時許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水淋漓，病必不除”（第12條）。因汗生于谷，可調營衛(wèi)、濡腠理、充肌肉、潤皮毛，若令汗如水淋漓，陰津耗傷則不能藏精，精不勝則邪不退，邪不退則病不除也［1］25-33［4］149。又如桂枝湯服藥后的飲食禁忌“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”（第12條），柯琴［2］52-53認為凡是服藥沒有效果或效果較差，都是因為此類肥甘厚味所礙，故凡服藥都應禁服此類食物，只是因為桂枝湯為首方，故記錄與此。也有后世醫(yī)家認為，當人體感受外邪后正氣調動聚集于表以抵抗外邪，在里的正氣不足，故胃腸功能降低，因此當禁服此類食物以防止其礙胃，適用于普通外感發(fā)熱類病的飲食原則［1］25-33。第338條的烏梅丸服藥后也明確寫出了禁忌為“禁生冷、滑物、臭食等”，只因食生冷則動蛔，得滑物則蛔上入膈，烏梅丸正是溫臟安蛔之品，故當禁之［2］404［3］12-13。

4 失治誤治，明其禁忌

在臨床工作中誤治無法避免，誤治后的關鍵是要清楚其禁忌，《傷寒論》中列舉了誤治后的服藥禁忌，如第15條：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不得與之?！睂τ谔柌〉闹委煴緫媒夥ǎ珔s誤用下法，若仍感到有氣從小腹上沖于胸者，表明表證仍未解，下法本就損傷津液，所以不可再用麻黃發(fā)其汗，而應用桂枝以解表。但是如果用下法后氣不上沖，則表明病邪已入里，因桂枝湯不能清里熱，故不能再用桂枝湯，此時應隨癥治之［1］36-37［2］65-66。第164條：“傷寒大下后復發(fā)汗，心下痞惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯?！碧杺緫劝l(fā)汗，因誤治而先用下法，癥狀無緩解而再加汗法治之，致津液耗傷，使表邪內陷，出現(xiàn)心下痞，只因其表證仍在，所以當先解表而后攻里。張仲景在大下后常用桂枝湯小發(fā)其汗而非麻黃湯大發(fā)汗也。在臨床工作中當先辨別病情主次而后治之，不可妄下定論［1］322-323［8］。

5 辨證論治，勿濫火攻

中醫(yī)治病不單可依靠藥物，也可用溫針、艾灸等火攻治療寒證所引起的疾病，有治療就必有其禁忌。《傷寒論》中也記載了針刺、艾灸等治療方法及其禁忌共19條，如第116條：“微數(shù)之脈，慎不可灸。因火為邪，則為煩逆，追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也?！贝藯l與《金匱要略》中的“痙病，由灸傳者難治”相呼應。兩者均指出當體內有虛熱時萬不可再用火熱而攻之。脈微數(shù)提示體內有虛熱，火為熱邪，必助熱而耗傷津液，灼其筋骨，在本就津血少情況下火上澆油，使津血一去不復還［1］234-236［5］。第119條“太陽傷寒者，加溫針，必驚也”同第112條一樣，均是傷寒加用火攻。太陽傷寒為表實證而非虛證，實應以虛治。加用溫針則迫使大汗出，汗多則亡陽、亡津液。此處的驚狂分為兩方面，一種是血虛不能養(yǎng)心所致驚狂；另一種是大汗后迫氣挾熱上沖影響腦系，同樣也會出現(xiàn)驚狂。仲景以此告誡后人，太陽病的熱病，虛證不可攻，實證更不可攻［2］176［6］。

梔子豉湯證中也提到溫針，第221條：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語，若加溫針，必怵惕煩躁不得眠，若下之則胃中空虛，客氣動膈心中懊憹。舌上胎者。梔子豉湯主之。”陽明主肌肉，熱甚無津液以和之，則肉不和，故可見身重。脈雖浮，不可為在表而發(fā)汗；脈雖緊，不可以身重而加溫針；胃家初實，尚未燥硬，不可以喘滿惡熱而攻下。若妄汗之，則腎液虛，故燥；心液亡，故昏昧而憒憒；胃無津液，故大便燥硬而譫語也。若妄行溫針，則無異于火上澆油，而致心悸、怵惕；火熱之邪上擾土脾肝木，則可見神亂失眠等。不惡寒、反惡熱，皆由心主；憒憒、怵惕、懊惱之象，皆心病所致，故當以舌驗之［1］422-424［5，6，8］。

6 小結

本文通過禁汗、禁攻、禁吐、禁火、服藥禁忌、藥后調護六方面論述了《傷寒論》中的藥食及治療禁忌，并對部分禁忌原因進行簡單探析。因此類文獻較少，期望為臨床運用《傷寒論》之方藥及治法提供理論依據(jù)。

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（收稿日期：2022-08-01 編輯：陶希睿）