陳啟庭， 李際強(qiáng)， 蔡俊媛， 岳雙冰， 張廣路， 甘潔文， 張淼

1.深圳市第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，廣東 深圳 518000；2.廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院綜合三科，廣東 廣州 510006

肺癌是常見且死亡率最高的惡性腫瘤之一，估計全球每年新發(fā)肺癌的人數(shù)在180萬左右，死亡人數(shù)約為160 萬[1-2]。根據(jù)病理類型不同，臨床將肺癌分為非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）[3]。在我國，NSCLC 發(fā)病率高，約占肺癌的85%，5年生存率低，僅為約17%[4]。大多NSCLC患者診斷時已進(jìn)展至病程晚期，失去手術(shù)根治條件，化療是這部分患者的主要的治療手段[5]。然而，化療雖能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡，卻難以避免對正常細(xì)胞造成損傷，對機(jī)體的免疫、消化、循環(huán)以及神經(jīng)等系統(tǒng)的功能產(chǎn)生較多不良作用，給病人帶來了極大的身心負(fù)擔(dān)。

臨床發(fā)現(xiàn)，中藥輔助治療可以增強(qiáng)化療的療效、并減輕減少化療不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。中醫(yī)認(rèn)為氣虛血瘀是NSCLC重要病機(jī)之一[6]，以益氣活血治療大法為原則的中藥組方聯(lián)合常規(guī)化療干預(yù)NSCLC 的臨床研究眾多，但缺乏隨機(jī)、大樣本、多中心、安慰劑對照、雙盲的臨床試驗。目前臨床對于益氣活血中藥是改善增強(qiáng)還是抑制減弱NSCLC 患者的細(xì)胞免疫功能仍存有爭議，缺乏可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，本研究通過對近10年益氣活血中藥組方湯劑聯(lián)合化療治療NSCLC 的隨機(jī)臨床對照試驗進(jìn)行系統(tǒng)評價，探討益氣活血中藥對NSCLC 患者免疫功能的影響，以期促進(jìn)益氣活血中藥以及中西醫(yī)結(jié)合療法治療NSCLC 在臨床上的應(yīng)用推廣，并為其提供循證科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

檢索PubMed、Embase、Cochrane 圖書館、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普期刊資源整合服務(wù)平臺（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang）。中文檢索詞選擇“肺癌”、“肺惡性腫瘤”、“化療”、“益氣活血”、“氣虛血瘀”、“中醫(yī)”、“中藥”；英文檢索詞選擇Mesh關(guān)鍵詞"Carcinoma，Non-Small-Cell Lungr"以及"Lung cancer"、 "Yiqi huoxue"、 "Supplementing qi and activating blood circulation"、 "Qixu xueyu"、 "Qi deficiency and blood stasis"、 "Chinese Medicine"、"Chinese and Western medicine"等進(jìn)行模糊檢索，檢索2010年1月1日至2022年12月31日的中、英文文獻(xiàn)。本研究的檢索策略如下：中文主題詞搜索條件為（“肺癌”O(jiān)R“肺惡性腫瘤”O(jiān)R“肺巖”O(jiān)R“肺積”）AND（“益氣活血”O(jiān)R“氣虛血瘀”O(jiān)R“中醫(yī)”O(jiān)R“中西醫(yī)”O(jiān)R“中藥”O(jiān)R“中草藥”）AND（“中醫(yī)療法”O(jiān)R“中藥療法”）。英文主題詞搜索條件為“Lung cancer” AND（“Maintenance”O(jiān)R“Maintenance Chemotherapy”）AND（“Medicine，Chinese Traditional”O(jiān)R“Drugs，Chinese Herba”）等。在評價過程中，如有爭議項，由研究組共同討論解決，2 位研究者在工作完成后進(jìn)行數(shù)據(jù)的交換及核對。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）；②改良后的Jadad 量表評分≥2；③納入臨床表現(xiàn)為胸部脹痛，咳嗽，咯血，低熱，體重減輕，呼吸困難等癥狀，經(jīng)病理組織學(xué)檢測證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌的患者；④試驗組使用益氣活血中藥湯劑（有明確藥物配伍以及劑量說明）聯(lián)合靜脈化療，中藥的療程不少于14 天；⑤對照組為臨床認(rèn)可的常規(guī)靜脈化療方案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①益氣活血中藥為口服湯劑外的其他用法，如外用、丸劑、散劑、針劑；②混雜因素過大造成無法比較，如研究期間使用2 種以上中藥湯劑；③所有結(jié)局指標(biāo)與本研究無關(guān)，研究數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失或有誤，或無法提取有效數(shù)據(jù)，或數(shù)據(jù)前后矛盾，或統(tǒng)計學(xué)方法有誤的研究；④數(shù)據(jù)雷同和重復(fù)發(fā)表的文章。

1.4 評價指標(biāo)

外周血淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

利用RevMan5.3進(jìn)行分析，上述評價指標(biāo)采用均數(shù)差（Mean Difference，MD）作為測量指標(biāo)，當(dāng)均數(shù)差異過大（超過10 倍）或效應(yīng)指標(biāo)測量不一致時，則使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standardized Mean Difference， SMD）； 結(jié)果均以95% 可信區(qū)間（Confidence Interval，CI）表示。根據(jù)納入研究結(jié)果異質(zhì)性確定分析模型（若I2＞50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；否則，采用固定效應(yīng)模型）。對用藥療程進(jìn)行亞組分析，分析用藥療程的影響。用漏斗圖的對稱性定性判斷研究是否存在明顯的發(fā)表偏倚，并利用敏感性分析來評價合并結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

檢索得到2056 篇文獻(xiàn)，中文文獻(xiàn)1568 篇，英文文獻(xiàn)497 篇，通過初步閱讀剔除1914 篇后，獲得文獻(xiàn)共142篇，再進(jìn)一步閱讀分析，剔除不符合要求的文獻(xiàn)131 篇，最終納入隨機(jī)對照試驗共11 篇，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Figure 1 Flow diagram of study selection and identification

2.2 基線資料

納入的11 項研究[7-17]共計940 例患者，對照組共468 例，試驗組共472 例，其中男性506 例，女性354 例，有1 篇文獻(xiàn)未提供男女比例數(shù)據(jù)；納入患者年齡范圍在44 歲～ 80 歲之間，有1 篇文獻(xiàn)未提供年齡數(shù)據(jù)，見表1；2 篇文獻(xiàn)[12，15]報道了病程范圍在12月～62月之間，其余文獻(xiàn)未提及。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，納入研究組間基線可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 納入研究基本信息表Table 1 Characteristics of included studies

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

對納入RCT 方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價：①隨機(jī)序列產(chǎn)生方法：7 項研究[11-17]描述了隨機(jī)序列產(chǎn)生的具體方法；②分配隱藏方法：均未作描述；③實(shí)施偏倚：均未作描述；④測量偏倚：均未作描述；⑤數(shù)據(jù)結(jié)果完整性：1 項研究[12]描述了觀察期間無退出和脫落病例；⑥選擇性報告偏倚：2 項研究[15，17]未描述不良事件；⑦其他偏倚：1 項研究[12]未描述患者的男女比例。具體結(jié)果見圖2、圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險條形圖Figure 2 Risk of bias：reviewing authors’judgments about each risk of bias item for each included study

圖3 偏倚風(fēng)險總結(jié)圖Figure 3 Summary of the risk of bias assessment for included trials

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 CD3+

有6 項研究報道了兩組治療前后的CD3+水平，異質(zhì)性檢驗顯示P＜0.1，I2= 97%＞50%，隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并的效應(yīng)量為[MD = 5.42（0.85，10.00），Z= 2.32，P＜0.05]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見圖4）。結(jié)果提示，益氣活血湯劑聯(lián)合化療能增加患者CD3+水平。按中藥療程進(jìn)行亞組分析提示，療程> 42 天組（2 個化療療程以上）異質(zhì)性明顯降低，提示用藥療程可能是偏倚的其中一個來源。

圖4 CD3+森林圖Figure 4 Forest plot of CD3+

2.4.2 CD4+

有11 項研究對比了兩組治療前后的CD4+水平，異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示P＜0.1，I2=67%＞50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并的效應(yīng)量為[MD = 7.07（5.88，8.72），Z= 11.60，P＜0.05]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖5。結(jié)果提示，益氣活血湯劑聯(lián)合化療能提高患者的CD4+水平。

圖5 CD4+森林圖Figure 5 Forest plot of CD4+

對CD4+納入的研究進(jìn)行漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，納入研究的對稱性分布稍差，說明研究存在一定的發(fā)表偏倚，見圖6。

圖6 CD4+漏斗圖Figure 6 Funnel plot of the CD4+

2.4.3 CD8+

有10 項研究對比了兩組治療前后的CD8+水平，異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示P＜0.1，I2=93%＞50%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，合并的效應(yīng)量[MD = -1.85（-4.29，0.60），Z=1.48，P＞0.05]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖7。結(jié)果提示，益氣活血湯劑聯(lián)合化療在降低患者CD8+水平方面與單純化療差異無統(tǒng)計學(xué)意義。亞組分析結(jié)果提示用藥療程≤42 天時，加用益氣活血中藥組在降低患者CD8+水平方面優(yōu)于單純化療組（P＜0.05）。

圖7 CD8+森林圖Figure 7 Forest plot of CD8+

對CD8+納入的10 項研究進(jìn)行漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，納入研究的對稱性分布比較差，說明研究存在較大的發(fā)表偏倚，見圖8。

圖8 CD8+漏斗圖Figure 8 Funnel plot of CD8+

2.4.4 CD4+/CD8+

有8 項研究對比了兩組治療前后的CD4+/CD8+水平，異質(zhì)性檢驗的結(jié)果提示P＜0.1，I2=83%＞50%，以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并的效應(yīng)量[MD = 0.35（0.29，0.41），Z= 12.03，P＜0.05]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖9。結(jié)果提示，益氣活血湯劑聯(lián)合化療使患者能夠維持更高的CD4+/CD8+水平。

圖9 CD4+/CD8+森林圖Figure 9 Forest plot of CD4+/CD8+

2.4.5 NK

有6 項研究對比了兩組治療前后的NK 水平，異質(zhì)性檢驗的結(jié)果顯示P＜0.1，I2= 97% > 50%，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并的效應(yīng)量[SMD = -0.18（-1.57，1.21），Z= 0.26，P＞0.05]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖10。結(jié)果提示，益氣活血湯劑聯(lián)合化療對患者NK 水平的影響與單純化療差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖10 NK森林圖Figure 10 Forest plot of NK

2.5 敏感性分析

對上述結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，剔除劉冬博2020[16]后，CD8+統(tǒng)計學(xué)意義出現(xiàn)改變；剔除王棟2019[12]后，NK 統(tǒng)計學(xué)意義出現(xiàn)改變；說明合并后的CD8+和NK的敏感性較高，穩(wěn)定性較差。其余合并結(jié)果在剔除任一項研究之后統(tǒng)計學(xué)意義未發(fā)生改變，說明敏感性較低，結(jié)果比較穩(wěn)定。

3 討論

本研究選取試驗組為益氣活血中藥湯劑聯(lián)合化療的中西醫(yī)結(jié)合治療，對照組單純化療治療的RCT，以免疫功能外周血淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 水平為結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)評價。結(jié)果表明，對比單純使用化療，益氣活血法聯(lián)合化療對患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平的提高均有明顯改善，但對CD8+、NK 水平的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，研究發(fā)現(xiàn)用藥療程可能是影響CD8+水平的一個重要因素，說明早期進(jìn)行中藥干預(yù)可能對減輕患者免疫抑制狀態(tài)具有積極的意義。

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）在中醫(yī)可歸屬于“肺瘺”和“肺積”等范疇?！夺t(yī)宗必讀》云：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”，由于肺氣虧虛，宣降失司，津液失調(diào)，痰凝氣滯，脈絡(luò)不通，久而形成血瘀，有形之瘀血阻滯經(jīng)脈又可進(jìn)一步加重正氣的虧損，最終邪毒釀為積塊，形成癌瘤。氣虛是肺癌發(fā)生的一個啟動因素，氣虛和血瘀在肺癌的形成中相互影響、相互促進(jìn)。目前手術(shù)、化療、靶向治療、放療等治療手段的干預(yù)，在滅殺腫瘤細(xì)胞同時，也進(jìn)一步損傷人體的正氣，加重“氣虛血瘀”狀態(tài)[18]。血液的高凝狀態(tài)是肺癌患者氣虛血瘀其中一個病理生理表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺癌患者往往合并血液高凝狀態(tài)，且高凝狀態(tài)與腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移、浸潤等關(guān)系密切，直接影響著患者預(yù)后[19]。有研究指出，氣虛血瘀型晚期NSCLC 患者中臨床上可占60%以上[20]，而益氣活血法為治療氣虛血瘀型NSCLC 的基本大法。臨床研究表明在肺癌化療過程中辨證使用益氣活血中藥，一方面可增加化療直接殺滅腫瘤細(xì)胞的作用，另外一方面還能減輕化療引不良反應(yīng)，延緩對化療藥物的耐藥，改善患者的生活質(zhì)量[21]?；A(chǔ)研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)益氣活血類中藥能夠通過多種途徑抑制腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移，同時能夠減輕血液高凝狀態(tài)、抑制癌栓的形成，還可以提高化療藥物和分子靶向藥物的功效及降低其他治療引起的不良反應(yīng)[22]。益氣活血中藥復(fù)方成分較復(fù)雜，多種活性成分并存，通過多靶點(diǎn)、多途徑抑制腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移，減輕手術(shù)、放化療、分子靶向治療等其他治療方式引起的副作用[23-24]。近年來關(guān)于中藥復(fù)方治療NSCLC 的臨床研究逐漸增多[25-26]。

T 淋巴細(xì)胞能識別和清除腫瘤細(xì)胞，是細(xì)胞免疫重要的效應(yīng)細(xì)胞，臨床上常通過淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 水平了解肺癌患者的免疫功能，協(xié)助評估患者的預(yù)后[27]。但化療對于患者的免疫功能到底是抑制還是增強(qiáng)，目前爭議較多。一方面，化療可通過殺傷腫瘤細(xì)胞來減輕腫瘤通過釋放免疫抑制因子機(jī)體免疫功能的抑制作用；另一方面，化療藥物對增殖較為活躍的淋巴細(xì)胞也有一定的損傷，直接引起免疫功能下降，而化療后的免疫功能狀態(tài)變化趨勢是由處于主導(dǎo)地位的那一方面來決定[28]。已有研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血中藥配合化療不僅能直接抑制腫瘤細(xì)胞的復(fù)制和轉(zhuǎn)移，同時還能改善機(jī)體的免疫功能[29]。張麗麗等研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血中藥消巖湯能夠提高氣虛毒瘀型NSCLC 化療患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平，從而改善患者的免疫功能[30]。陳方姍等研究認(rèn)為益氣活血解郁法能夠增強(qiáng)中晚期肺癌患者的細(xì)胞免疫功能，對臨床的主要癥狀、焦慮抑郁情況及生存質(zhì)量均有明顯改善[31]。張素芳等研究發(fā)現(xiàn)培元固本方能抑制Lewis肺癌荷瘤小鼠的腫瘤生長、改善免疫并延長H1299肺癌小鼠的生存期[32]。

值得注意的是有部分研究指出某些活血類的中藥和有效成分在臨床上具有促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，其可能的機(jī)制與活血藥能增加腫瘤血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達(dá)，導(dǎo)致腫瘤新生血管形成從而促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移有關(guān)。此外，臨床中過度使用活血破瘀的藥物易引起“正氣受損”的狀態(tài)，損害了機(jī)體免疫系統(tǒng)對腫瘤的監(jiān)視和殺滅作用，提高了腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，研究發(fā)現(xiàn)通過聯(lián)合益氣藥配伍后可以部分抵消甚至逆轉(zhuǎn)活血破瘀藥這些不良作用[22-33]。于明薇等[22]的研究指出，單獨(dú)使用活血中藥丹參可能有促進(jìn)肺癌生長及轉(zhuǎn)移的不良作用，而與益氣藥黃芪配伍后，肺癌的轉(zhuǎn)移率低于單純使用丹參；單獨(dú)使用活血中藥蘇木、水蛭均具有一定的抑瘤作用，但加用黃芪后的抑瘤率更高。劉聲等[34]的研究發(fā)現(xiàn)益氣活血藥（黃芪+蘇木）在抑制腫瘤肺轉(zhuǎn)移方面優(yōu)于單純活血藥（蘇木）和環(huán)磷酰胺，其機(jī)制可能與調(diào)控小鼠脾CD4+T 淋巴細(xì)胞中Treg/Thl7之間的平衡抑制腫瘤炎性內(nèi)環(huán)境紊亂所致的免疫逃逸，進(jìn)而抑制腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)。鑒此，活血藥單獨(dú)應(yīng)用于臨床腫瘤患者還需慎重辯證，而與益氣藥配伍應(yīng)用不僅可以抵消其不良作用，還能增加抑瘤效果，從而達(dá)到更好的臨床療效，為益氣活血中藥在NSCLC 的臨床應(yīng)用提供理論支持。而益氣活血中藥改善NSCLC 及免疫功能的具體效應(yīng)機(jī)制還需要進(jìn)一步深入探索研究。

本研究通過系統(tǒng)評價證實(shí)，益氣活血組方聯(lián)合化療治療NSCLC 能有效的改善患者的免疫功能。與以往研究相比[35]，本研究更針對性的評價了益氣活血中藥對NSCLC 患者免疫功能臨床指標(biāo)即淋巴細(xì)胞亞群的具體作用；對于存在較大爭議的活血類中藥到底是抑制還是增強(qiáng)患者免疫功能進(jìn)行簡要討論，促進(jìn)了益氣活血中藥在臨床NSCLC 患者中的配伍應(yīng)用，并提供了可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但是本研究仍存在一定的局限性。所納入研究的RCT 總體質(zhì)量較低，大部分文獻(xiàn)沒有對隨機(jī)法、盲法、分配隱藏法以及脫落情況進(jìn)行詳細(xì)說明；部分研究樣本量少，缺乏高質(zhì)量多中心大樣本的RCT。此外，研究臨床異質(zhì)性較大，其主要原因可能為：部分研究對治療前的中醫(yī)證型未進(jìn)行描述，所用方劑的中藥配伍、用法、用量也不盡相同；用藥的療程和隨訪時間長短不一。今后的研究可在統(tǒng)一的中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，針對腫瘤不同的分期、用藥的療程、具體的方劑和化療方案制定研究方案，從而開展更多深入的、高質(zhì)量、多中心、大樣本RCTs，為中藥治療NSCLC 提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。