馮秋婷， 翟笑楓， 余宋，2， 潘波， 朱長(zhǎng)剛

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科，上海 楊浦 200433；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院教學(xué)處，上海 虹口 200437；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230012

肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌的第二常見原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，發(fā)病隱匿，早期難以診斷，具有高度異質(zhì)性和侵襲性，惡性程度高，5年生存率低于5%，仍缺乏有效的治療手段，患者預(yù)后極差，生存質(zhì)量低下[1-2]。針對(duì)改善腫瘤患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量量表（Health-Related Quality of Life，HRQOL）[3]已經(jīng)被納入評(píng)價(jià)癌癥療效的三大終點(diǎn)之一，而生命質(zhì)量評(píng)價(jià)的要點(diǎn)是測(cè)評(píng)量表。目前國內(nèi)外已經(jīng)制定諸多旨在評(píng)價(jià)癌癥患者生活質(zhì)量的通用量表，癌癥療效的評(píng)價(jià)體系漸趨完善。中醫(yī)辨證論治尤為強(qiáng)調(diào)患者的主觀感受和癥狀、體征，辨證思維過程和HRQOL 測(cè)評(píng)頗為相似。而中醫(yī)證候研究尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的研究工具，基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，遵循國內(nèi)外量表通用原則，是證候規(guī)范化研究的重點(diǎn)之一。因此，本研究旨在研制《ICC 中醫(yī)證候調(diào)查量表》（ICC-TCM syndrome survey scale，ICC-TCMsss），為ICC 中醫(yī)證型調(diào)查提供實(shí)用工具。

1 資料和方法

1.1 建立ICC-TCMsss理論模型

1.1.1 籌建核心工作小組

核心小組由中西醫(yī)腫瘤學(xué)專家2 名、臨床醫(yī)師3 名、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家1 名、主管護(hù)師1 名構(gòu)成，負(fù)責(zé)課題的研究設(shè)計(jì)、論證、執(zhí)行，量表的篩選、制定及統(tǒng)計(jì)分析。

1.1.2 確定量表維度和條目池

根據(jù)國際量表[4]研制通用的原則，ICC-TCMsss構(gòu)成單位應(yīng)該包括若干領(lǐng)域和維度，維度是由若干方面構(gòu)成，條目是量表最基本的元素。本研究基于ICC 中醫(yī)證候特點(diǎn)和病癥特點(diǎn)，參考肝膽量表[5-6]、肝癌患者生命質(zhì)量量表[7-8]、中醫(yī)健康狀況量表[9]，設(shè)置量表維度為全身、局部、寒熱、消化道、精神癥狀，大小便，面部望診7個(gè)維度。條目池來源為ICC文獻(xiàn)調(diào)查和扎根訪談結(jié)果。

1.2 初篩ICC-TCMsss條目

1.2.1 文獻(xiàn)調(diào)查法

1.2.1.1 文獻(xiàn)來源和檢索 檢索詞為“膽管癌”“ICC”“中醫(yī)”“中西醫(yī)”“證候”“癥狀”，按照題名/關(guān)鍵詞/任意字段/摘要進(jìn)行檢索，檢索海軍軍醫(yī)大學(xué)圖書館館藏資源、中國知網(wǎng)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)、萬方醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)、讀秀等數(shù)據(jù)庫自建庫至2022年5月31日論述有關(guān)ICC 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方面的書籍和文獻(xiàn)資料。

1.2.1.2 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為CCA（可包括ICC、肝外膽管癌）；②中醫(yī)個(gè)案報(bào)道；③具有中醫(yī)癥狀；④經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為肝細(xì)胞癌；②一稿多投，重復(fù)資料；③綜述；④實(shí)驗(yàn)研究；⑤證候研究無癥狀描述。

1.2.2 扎根訪談法

1.2.2.1 訪談對(duì)象 扎根訪談是定性研究的重要方式之一，主要依據(jù)原始資料和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行歸納分析形成理論[10]。本研究訪談對(duì)象包括20名ICC患者及其家屬，10 名中醫(yī)腫瘤科醫(yī)護(hù)人員。訪談最短時(shí)間15分鐘，最長(zhǎng)時(shí)間30分鐘。

1.2.2.2 訪談方式 采用半結(jié)構(gòu)化深度訪談法：研究者自我介紹后，向受訪者簡(jiǎn)明說明訪談的目的、內(nèi)容和意義，闡明隱私保密原則。應(yīng)在良好的環(huán)境下進(jìn)行訪談，并充分調(diào)動(dòng)訪談對(duì)象的積極性，體現(xiàn)人文關(guān)懷。訪談結(jié)束后及時(shí)分析資料。

1.2.2.3 訪談提綱 見表1。

表1 肝內(nèi)膽管癌中醫(yī)證候調(diào)查量表訪談提綱Table 1 ICC-TCMsss interview outline

1.3 德爾菲法篩制ICC-TCMsss

1.3.1 制作和發(fā)放問卷

基于文獻(xiàn)調(diào)查和扎根訪談結(jié)果，構(gòu)建ICCTCMsss 條目池，在上海長(zhǎng)海醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科進(jìn)行10 人次小范圍專家預(yù)調(diào)查，整合、修改初篩條目，形成調(diào)查問卷，包括專家的基本信息、積極系數(shù)、權(quán)威程度、專家意見協(xié)調(diào)程度等。

1.3.2 專家遴選

充分考慮專家的權(quán)威性、代表性、職稱結(jié)構(gòu)等，遴選條件：從事中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床或科研人員；具備副高及以上職稱；工齡≥10年。開展兩輪咨詢，第1 輪17 名專家年齡為38 ～ 62（48.12±6.38）歲，工齡在10～40（22.29±9.03）年；第2 輪18 名專家年齡在38 ～ 62（48.06 ± 6.20）歲，工齡在15～42（22.45±8.78）年。詳見表2。

表2 專家基本情況表[n（%）]Table 2 Expert profile table[n（%）]

1.3.3 專家積極系數(shù)

專家積極系數(shù)=收回的問卷份數(shù)/發(fā)出的問卷份數(shù)×100%[11]。詳見表3。

表3 專家積極系數(shù)Table 3 Expert positivity

1.3.4 專家權(quán)威程度

由權(quán)威程度系數(shù)（Cr）表示，Cr=（Ca+Cs）/2[12]，賦值及得分詳見表4和表5，第1、2輪Cs總分依次為14.4、15.2，Ca 總分依次為13.7、14.7，則Cr 分別為14.05、14.95，因此第1、2 輪的Cr 分別是0.826、0.831，Cr均≥0.7[13]。

表4 專家對(duì)條目熟悉程度（Cs）賦分及結(jié)果Table 4 Expert familiarity（Cs）score and results

表5 專家判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）賦分及結(jié)果Table 5 The assignment and results of expert judgment with coefficient（Ca）

1.3.5 專家意見協(xié)調(diào)程度和集中程度 肯德爾和諧系數(shù)[11]（Kendall’s concordance coefficient，W）是評(píng)估專家意見協(xié)調(diào)程度的重要方式之一，W 越接近于1，專家對(duì)所有條目協(xié)調(diào)程度越好，反之，協(xié)調(diào)程度越低。意見集中程度賦值參考Likertscale[14]，專家對(duì)條目重要性評(píng)價(jià)設(shè)置為“非常重要”“比較重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”5個(gè)級(jí)別，依次賦值5、4、3、2、1分。

1.4 條目標(biāo)準(zhǔn)化和量表信效度評(píng)價(jià)

依據(jù)GB/T 16751.2—2021《中醫(yī)臨床診療術(shù)語第2 部分：證候》[15]、《中醫(yī)主癥鑒別診療學(xué)》[16]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[17]，對(duì)條目進(jìn)行專業(yè)名詞標(biāo)準(zhǔn)化。專家集廳研討法是量表信效度評(píng)價(jià)的常見方式之一[18-19]，本研究邀請(qǐng)消化道惡性腫瘤中西醫(yī)結(jié)合專家6 名和中醫(yī)證候?qū)W專家3 名對(duì)ICC-TCMsss進(jìn)行2 次研討，集中研討：①量表內(nèi)容是否合理；②量表結(jié)構(gòu)是否完整；③量表?xiàng)l目名詞是否標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；④量表能否作為ICC證候調(diào)查工具。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel表建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 26.0軟件計(jì)算各條目的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、滿分比，使用界值法[20]篩選條目，分別計(jì)算各條目變異系數(shù)、滿分比、算術(shù)均數(shù)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，則變異系數(shù)界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，得分低于界值的入選，滿分比、均數(shù)界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，得分高于界值的入選[11]。采用χ2檢驗(yàn)校正W，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為保證結(jié)果的可靠性，本研究刪除算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)、滿分比均不滿足各自界值要求的條目。

2 結(jié)果

2.1 研究流程圖

建立ICC-TCMsss 理論模型，共調(diào)查ICC 相關(guān)書籍專著52 部、報(bào)道類文獻(xiàn)80 篇，人工核查后，納入18部專著[21-38]、8篇文獻(xiàn)[39-46]，結(jié)合根訪談結(jié)果，初篩ICC-TCMsss 條目，開展2 輪共35 人次德爾菲調(diào)查，統(tǒng)計(jì)分析篩選條目，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和量表信效度考評(píng)，形成ICC-TCMsss，包括7 個(gè)維度共28個(gè)條目，見圖1。

圖1 研究流程圖Figure 1 Research flowchart

2.2 條目初篩

基于文獻(xiàn)調(diào)查、扎根訪談結(jié)果，提取頻次占比≥1%的癥狀體征共28個(gè)，多見腹部脹滿等，詳見表6。將惡心嘔吐拆分為惡心、嘔吐，脅痛脅脹拆分為脅痛、脅脹，初步建立ICC-TCMsss 共7 個(gè)維度30個(gè)條目池，對(duì)其計(jì)算機(jī)隨機(jī)編號(hào)，見表7。

表7 肝內(nèi)膽管癌中醫(yī)證候調(diào)查量表?xiàng)l目初篩Table 7 Preliminary screening table of the items with ICC-TCMsss

2.3 界值法篩選結(jié)果

兩輪德爾菲咨詢的各條目的算數(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、滿分比詳見表8，各條目算術(shù)均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)的界值以及肯德爾系數(shù)詳見表9。第1 輪條目8、13、16、20、30 的算術(shù)均數(shù)、滿分比得分低于各自界值，變異系數(shù)高于各自界值，予以刪除。第2輪條目9予以刪除。

表8 肝內(nèi)膽管癌中醫(yī)證候調(diào)查量表?xiàng)l目界值篩選表Table 8 Cut-off selection table of the items with ICC-TCMsss

表9 界值表Table 9 Cut-off table

2.4 條目標(biāo)準(zhǔn)化和信效度考評(píng)

基于上述，根據(jù)相關(guān)中醫(yī)證候規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)[15-17]，對(duì)條目進(jìn)行專業(yè)名詞標(biāo)準(zhǔn)化，腹部脹滿標(biāo)準(zhǔn)化為“腹脹”，大便溏薄標(biāo)準(zhǔn)化為“腹瀉”，大便干結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化為“便秘”，鞏膜黃染標(biāo)準(zhǔn)化為“目睛黃染”。專家研討結(jié)果：①量表結(jié)構(gòu)比較完整；②量表內(nèi)容之寒熱癥狀維度可增條目“畏寒肢冷”；精神癥狀維度可增條目“易驚恐”和“噯氣太息”；面部望診可增“面色少華”；③量表可用于ICC 中醫(yī)證候調(diào)查，有待在臨床實(shí)踐中優(yōu)化。形成ICC-TCMsss，詳見表10。

表10 肝內(nèi)膽管癌中醫(yī)證候調(diào)查量表Table 10 ICC-TCMsss

3 討論

近年來，隨著中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化工作不斷深入推進(jìn)，中醫(yī)證候量表研制成為研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)。本研究在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，嚴(yán)格按照國際量表制定原則，充分考慮量表理論模型、維度和條目等量表關(guān)鍵因素，基于文獻(xiàn)調(diào)查、扎根訪談和德爾菲法調(diào)查結(jié)果，使用界值法為主篩選條目，并進(jìn)行條目標(biāo)準(zhǔn)化和信效度考評(píng)，經(jīng)專家研討通過，首次構(gòu)建了ICC-TCMsss。

量表理論模型[47]的基礎(chǔ)是成立核心工作小組，參考同類文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)并依據(jù)疾病特征，確定量表的維度和條目，維度是量表特征性固有形式，也是量表設(shè)計(jì)理念的表現(xiàn)形式。國外量表關(guān)注心理、社會(huì)和家庭維度，而中醫(yī)證候量表側(cè)重患者癥狀表現(xiàn)，例如《痛經(jīng)生命質(zhì)量量表》[48]由寒熱、出汗等8 個(gè)維度20 個(gè)條目構(gòu)成。本研究小組聚焦患者病癥特點(diǎn)，作為維度依據(jù)，以文獻(xiàn)調(diào)查、扎根訪談結(jié)果作為條目池來源，具有較強(qiáng)的可信度、規(guī)范性和實(shí)操性。

量表研制方法學(xué)所涉眾多，包括文獻(xiàn)調(diào)查法、德爾菲法、臨床流調(diào)法等。文獻(xiàn)資料是量表?xiàng)l目池原始資料的重要來源，扎根訪談法是定性研究常見方法之一，Delphi法被廣泛用于中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化研究，是制定中醫(yī)證候?qū)＜夜沧R(shí)、診療指南的常用方法[49]，多項(xiàng)研究[50-51]基于文獻(xiàn)調(diào)查或聯(lián)合Delphi 法、臨床流調(diào)制定了中醫(yī)證候量表。并且，界值法是篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)的常見和重要方式之一，李燦東[52]運(yùn)用界值法篩選氣虛證自評(píng)量表?xiàng)l目，葛濤[11]運(yùn)用界值法篩選藥品檢查員執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究立足文獻(xiàn)調(diào)查、扎根訪談結(jié)果初篩ICC 中醫(yī)證候條目池，開展2 輪共35 人次Delphi法調(diào)查，基于界值法篩選條目并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和信效度評(píng)價(jià)，構(gòu)建了ICC-TCMsss。此外，本研究遴選專家來源廣、代表性強(qiáng)、專業(yè)性高，兩輪問卷專家積極系數(shù)、回收率均為100%，專家重視度高。第1、2 輪的Cr 分別是0.826、0.831＞0.7，研究結(jié)果可靠性強(qiáng)。第1、2 輪W 分別為0.52 和0.557，協(xié)調(diào)程度高?；趯?duì)專家咨詢結(jié)果的統(tǒng)計(jì)量化分析，在充分發(fā)揮專家優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也避免了專家主觀片面性不足，有力解決了調(diào)查量表客觀指標(biāo)量化問題，量表更具專業(yè)性、客觀性、實(shí)用性和科學(xué)性，利于臨床使用。

ICC 中醫(yī)臨床診療及證候報(bào)道基本歸為膽管癌范疇，常見證型為肝郁脾虛證、熱毒熾盛證、濕熱蘊(yùn)阻證和脾陽虛衰證等，肝郁、脾虛、濕熱、熱毒是其常見證候表現(xiàn)[53]。本研究研制篩選ICCTCMsss 28 個(gè)條目，比較全面的體現(xiàn)了該病主要證候特點(diǎn)，例如：噯氣太息、容易疲勞、體胖困重、食欲不振、腹部脹滿等條目比較符合肝郁脾虛證候表現(xiàn)；黃疸、消瘦、局部刺痛、脅下痞塊等條目比較符合熱毒熾盛證候表現(xiàn)；口干、口苦、惡心、嘔吐、小便黃染等比較符合濕熱蘊(yùn)阻證候表現(xiàn)；倦怠乏力、食欲不振、腹瀉、嗜睡、怕冷、面色少華等條目比較符合脾陽虛衰證候表現(xiàn)。

本研究基于多維度初步構(gòu)建ICC-TCMsss，可供ICC中醫(yī)證型調(diào)查使用，尚有不足之處：該表定量評(píng)價(jià)不夠，有待在臨床實(shí)踐中考評(píng)優(yōu)化；該表尚未明確ICC中醫(yī)證型，未進(jìn)行證候量化研究。后期將開展多中心、大樣本ICC 中醫(yī)證候臨床流調(diào)，深化量表信效度檢驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上，開展ICC中醫(yī)單個(gè)證型量表研制工作，構(gòu)建ICC 中醫(yī)證候診斷量表。