黃 平，邵培寧，瞿啟飛，秦榮榮，尹彩霞，吳 丹，蔡國(guó)棟

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 226300）

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘致死率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[1-2]。早期識(shí)別急性腦梗死,在黃金時(shí)間窗內(nèi)予以急診靜脈溶栓,盡快開(kāi)通責(zé)任腦血管血流,盡量減少核心壞死區(qū),挽救缺血半暗帶,最大程度減輕神經(jīng)功能缺損[3]。但在臨床實(shí)際中發(fā)現(xiàn)急診靜脈溶栓后不同患者神經(jīng)功能恢復(fù)存在差異,甚至有的患者病情惡化合并出血轉(zhuǎn)化[4]。本研究選擇2020 年1 月—2022 年9 月在我科行阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓的139 例前循環(huán)急性腦梗死患者,從病史、血液指標(biāo)、NIHSS 評(píng)分、腦血管檢查結(jié)果綜合分析影響靜脈溶栓早期神經(jīng)功能改善的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 接受rt-PA 靜脈溶栓的前循環(huán)急性腦梗死患者139 例,男性71 例,女性68 例,平均年齡72.94±11.08 歲。根據(jù)入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）將患者病情程度分為輕癥（1～4 分）33例、中度（5～15 分）77 例和重癥（＞15 分）29 例。根據(jù)溶栓24 小時(shí)NIHSS 評(píng)分,85 例（61.15%）NIHSS 評(píng)分較入急診時(shí)下降≥30%為早期神經(jīng)功能改善組,54 例（38.85%）下降＜30%為早期神經(jīng)功能改善不良組[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]:（1）年齡≥18 周歲;（2）發(fā)病時(shí)間在4.5 小時(shí)內(nèi);（3）神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)時(shí)間大于1小時(shí),經(jīng)CT/MRI 證實(shí)為前循環(huán)腦梗死;（4）患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）大面積腦梗死（梗死面積＞1/3 大腦半球）;（2）合并顱內(nèi)出血或既往有腦出血病史;（3）近3 個(gè)月有嚴(yán)重頭部外傷;（4）血糖＜2.8 mmol/L 或＞22.2 mmol/L,血壓控制未達(dá)到180/100 mmHg 以下;（5）存在血液疾病或有出血傾向者,包括使用抗凝藥物凝血指標(biāo)不達(dá)標(biāo);（6）近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)、椎管內(nèi)手術(shù),2 周內(nèi)有大型外科手術(shù),1 周內(nèi)有不易壓迫部位的動(dòng)脈穿刺;（7）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血;（8）患有主動(dòng)脈弓夾層、出血風(fēng)險(xiǎn)大的腦動(dòng)脈瘤、腦內(nèi)占位、既往磁共振SWI＞10 個(gè)腦微出血灶;（9）既往有腦卒中史伴有后遺癥;（10）合并存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病預(yù)后不良者;（11）因有嚴(yán)重大血管狹窄或閉塞行動(dòng)脈內(nèi)介入治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 在患者血壓、血糖達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上,按照rt-PA（上海勃林殷格翰藥業(yè)有限公司）0.9 mg/kg劑量（最大劑量不超過(guò)90 mg）進(jìn)行靜脈溶栓,其中10%劑量在最初1 分鐘內(nèi)靜脈推注,余下90%加入50 mL 生理鹽水靜脈泵入1 小時(shí)。密切觀察患者生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征,及時(shí)處理病情變化。按照腦梗死診療規(guī)范同時(shí)予以改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善側(cè)枝循環(huán)等藥物治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示,組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 逐步回歸分析靜脈溶栓早期神經(jīng)功能改善的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓后神經(jīng)功能改善不同的兩組臨床特征比較 單因素分析顯示,兩組年齡、房顫史、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、入院時(shí)血糖、有無(wú)責(zé)任大血管重度狹窄或閉塞、病情程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床特征比較 ［±s，n（%）］

表1 兩組臨床特征比較 ［±s，n（%）］

臨床特征早期神經(jīng)功能改善組（n=85）早期神經(jīng)功能改善不良組（n=54）χ2/t 值P 值性別（男/女）49/3622/323.7700.052年齡（歲）71.24±10.7975.63±11.11-2.3140.022高血壓病史52（61.63）41（75.93）3.2440.720糖尿病史14（16.47）10（18.52）0.0970.756房顫史37（43.53）34（62.96）14.9900.025入院時(shí)NIHSS 評(píng)分（分）7.67±4.4011.87±5.65-4.9020.000入院時(shí)血糖（mmol/L）6.34±2.087.58±2.74-3.0180.003總膽固醇（mmol/L）4.53±0.924.70±1.10-1.0060.316高密度脂蛋白（mmol/L）1.43±0.251.46±0.330.6870.494低密度脂蛋白（mmol/L）2.47±0.682.51±0.73-0.3660.715載脂蛋白β（g/L）0.90±0.250.95±0.33-0.9830.327脂蛋白α（g/L）0.24±0.240.26±0.29-0.3530.724發(fā)病至溶栓開(kāi)始時(shí)間（h）2.62±0.742.72±0.74-0.7650.446責(zé)任大血管重度狹窄或閉塞36（42.35）44（81.48）20.6950.000病情程度（輕/中/重）26/51/87/26/2118.9100.000

2.2 影響靜脈溶栓早期神經(jīng)功能改善多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6 個(gè)變量（年齡、房顫史、入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、血糖、有無(wú)責(zé)任大血管重度狹窄或閉塞、病情程度）納入Logistic 逐步回歸分析,采用向前法進(jìn)行變量篩查,年齡、房顫史、病情程度被剔除,最終入院時(shí)NIHSS 評(píng)分、血糖水平以及有無(wú)責(zé)任大血管重度狹窄或閉塞為影響急性腦梗死患者rt-PA 靜脈溶栓早期神經(jīng)功能改善的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表2。

表2 影響rt-PA 靜脈溶栓早期神經(jīng)功能改善多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),急性前循環(huán)腦梗死行靜脈溶栓,61.15%患者可以取得早期神經(jīng)功能改善,高于溶栓隨機(jī)對(duì)照研究IST-3 報(bào)道的37%成功率[7],也高于國(guó)內(nèi)王世芳等[8]報(bào)道的40.8%有效率。原因可能是:（1）本研究以溶栓24 小時(shí)NIHSS 評(píng)分下降≥30%作為早期神經(jīng)功能改善標(biāo)準(zhǔn);（2）小部分重癥患者因接受靜脈溶栓后血管內(nèi)介入而未納入統(tǒng)計(jì);（3）已排除極少數(shù)預(yù)后不良患者。

本研究單因素分析顯示,早期神經(jīng)功能改善組患者平均年齡低于改善不良組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022）,提示年齡較輕患者更易獲得溶栓后早期神經(jīng)功能改善,與郭洪權(quán)等[9]研究結(jié)果一致。早期神經(jīng)功能改善組有房顫史患者占43.53%,低于改善不良組的62.96%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）,71 例房顫患者溶栓后合并出血26 例（36.62%）,提示房顫患者靜脈溶栓早期神經(jīng)功能恢復(fù)不佳。早期神經(jīng)功能改善組入院時(shí)血糖水平低于改善不良組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）,多因素分析顯示血糖是影響早期神經(jīng)功能改善的危險(xiǎn)因素。有報(bào)道顯示,入院時(shí)血糖趨于正常水平的腦梗死患者靜脈溶栓早期神經(jīng)功能恢復(fù)較好[10]。入院血糖在正常值范圍內(nèi),說(shuō)明患者近期血糖水平良好,糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)低;患者本次腦梗死的應(yīng)激反應(yīng)小;正常的血糖范圍還能避免高血糖致局部組織滲透壓增加、血液粘度增加。既往研究均表明體內(nèi)血糖水平越高,腦組織血流中斷缺氧后,越容易引起無(wú)氧酵解,乳酸堆積,細(xì)胞內(nèi)外酸中毒及腦組織水腫;在超負(fù)荷的血糖水平下腦血管發(fā)生彌漫性改變,甚至狹窄閉塞,在缺血腦組織中引起氧自由基和一氧化氮（NO）產(chǎn)生過(guò)多而損傷內(nèi)皮細(xì)胞屏障。早期神經(jīng)功能改善組入院時(shí)NIHSS 評(píng)分低于改善不良組,重癥患者占比9.42%,低于改善不良組的38.90%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。多因素分析顯示入院時(shí)NIHSS 評(píng)分是影響早期神經(jīng)功能改善的危險(xiǎn)因素,與路屹等[11]研究結(jié)果一致。前循環(huán)腦梗死患者NIHSS 評(píng)分越高,說(shuō)明累及神經(jīng)功能區(qū)越大,即使早期靜脈溶栓開(kāi)通責(zé)任血管,但缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞復(fù)蘇不足,不利于早期神經(jīng)功能恢復(fù)。早期神經(jīng)功能改善組中責(zé)任大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞占比42.35%,低于改善不良組的81.48%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）,多因素分析顯示責(zé)任大血管重度狹窄或閉塞為影響靜脈溶栓早期神經(jīng)功能改善的獨(dú)立影響因素,與既往研究[9]一致。因?yàn)闊o(wú)責(zé)任大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞者靜脈溶栓后有效的血管再通及側(cè)枝循環(huán)及時(shí)代償,可避免低灌注損傷和腦容量減少,有利于縮小梗死核心區(qū),減少缺血半暗帶,保留梗死區(qū)周圍處于低氧狀態(tài)的細(xì)胞,從而迅速改善臨床癥狀。