楊益梅，王珊珊，姚 微，張建林，姚 鋒，張玉泉

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 226001）

我國(guó)是世界上出生缺陷高發(fā)國(guó)家之一,其中染色體異常是重要原因[1]。據(jù)報(bào)道,每年約出生10 萬(wàn)名染色體異常嬰兒,占存活新生兒0.5%[2]。染色體異常導(dǎo)致的發(fā)育和智力等疾病給家庭及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力,產(chǎn)前診斷可有效降低出生缺陷發(fā)生率,預(yù)防染色體異常胎兒的出生[3]。羊水細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析是臨床上應(yīng)用比較廣泛的產(chǎn)前診斷技術(shù),能檢測(cè)染色體數(shù)目異常及大片段的結(jié)構(gòu)異常,是診斷胎兒染色體非整倍體異常的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4-5]。本文對(duì)2015 年5 月—2022 年7 月來(lái)我院產(chǎn)前診斷中心就診的706 例妊娠中期孕婦產(chǎn)前診斷指征及羊水細(xì)胞染色體核型結(jié)果進(jìn)行回顧性分析,探討羊水細(xì)胞染色體核型分析在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值,以期為遺傳咨詢提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 妊娠中期孕婦706 例,年齡16～46 歲,＜35 歲319 例（45.18%）,≥35 歲387 例（54.82%）,孕周18～24+2周。接受產(chǎn)前診斷的指征為:單純高齡、唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)、超聲提示異常、不良孕產(chǎn)史、無(wú)創(chuàng)DNA 高風(fēng)險(xiǎn)、夫婦一方核型異常、其他（如父母近親結(jié)婚、家族遺傳病史、自己要求等）。向每位孕婦及其家屬告知羊膜腔穿刺術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及染色體核型檢查的局限性,并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集:孕婦排空膀胱,先俯臥,輕晃腹部約1 min,改為仰臥位,腹部常規(guī)消毒鋪巾。超聲引導(dǎo)下穿刺架定位,穿刺針從定位點(diǎn)刺入宮腔,拔出針芯,見(jiàn)有淡黃色清亮羊水溢出,連接5 mL 注射器,抽出2 mL 羊水丟棄,以避免母體細(xì)胞污染。換20 mL注射器繼續(xù)抽取羊水20 mL 左右,平均置于2 支15 mL無(wú)菌離心管中。插入針芯,拔出穿刺針。術(shù)畢超聲檢測(cè)胎心。

1.2.2 羊水細(xì)胞培養(yǎng)及染色體制備:采用雙人雙線接種培養(yǎng)。羊水以1 500 r/min 離心10 min,棄上清,每管加入5 mL 羊水細(xì)胞培養(yǎng)基,用無(wú)菌吸管吹打混勻,將羊水細(xì)胞懸液接種于25 cm2細(xì)胞培養(yǎng)瓶中,置于37 ℃、5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)5 天,在倒置顯微鏡下觀察。根據(jù)細(xì)胞克隆的數(shù)量、大小及生長(zhǎng)情況決定直接收獲或原瓶傳代培養(yǎng)后收獲。按常規(guī)胰酶消化法收獲、制片及染色體G 顯帶。

1.2.3 閱片:使用北昂染色體分析工作站,每例至少計(jì)數(shù)20 個(gè)核型,分析5 個(gè)核型,遇到嵌合體情況則加量計(jì)數(shù)并擴(kuò)大分析。依據(jù)人類細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制（ISCN2016）標(biāo)準(zhǔn)命名核型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Stata/BE V17 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,兩組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前診斷指征分布及各指征染色體異常核型檢出率 706 例羊水細(xì)胞培養(yǎng)后共檢出染色體異常核型42 例,總的異常檢出率為5.95%。產(chǎn)前診斷指征構(gòu)成比由高到低依次為單純高齡49.58%、唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)32.58%、超聲提示異常7.79%、不良孕產(chǎn)史4.53%、無(wú)創(chuàng)DNA 高風(fēng)險(xiǎn)3.12%、夫婦一方核型異常1.27%、其他1.13%,對(duì)應(yīng)的異常核型檢出率分別為1.71%、3.04%、16.36%、0、63.64%、66.67%和0。見(jiàn)表1。需說(shuō)明除了單純高齡,其他產(chǎn)前診斷指征均可合并高齡。

表1 孕婦706 例產(chǎn)前診斷指征分布及染色體異常核型檢出率

2.2 染色體異常核型分布情況 42 例異常核型構(gòu)成比依次為21-三體28.57%、性染色體異常21.43%、18-三體16.67%、平衡易位16.67%、缺失/重復(fù)7.14%、倒位4.76%、其他4.76%。見(jiàn)表2、圖1。

圖1 染色體異常核型分布

表2 羊水細(xì)胞染色體異常42 例核型分布

2.3 不同年齡組羊水細(xì)胞染色體異常核型比較 319例＜35 歲孕婦檢出羊水細(xì)胞染色體異常核型25 例（7.84%）,387 例≥35 歲孕婦檢出異常核型17 例（4.39%）,兩組異常核型檢出率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.707,P=0.054）。見(jiàn)表3。

3 討論

染色體核型分析主要通過(guò)檢測(cè)染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常,如易位、倒位、缺失、重復(fù)等進(jìn)行判斷,具有低成本和覆蓋整個(gè)基因組的優(yōu)點(diǎn)。染色體異常引起的疾病可能導(dǎo)致患兒發(fā)育遲緩、殘疾甚至死亡[6]。對(duì)具有產(chǎn)前診斷指征的孕婦抽取羊水進(jìn)行胎兒細(xì)胞培養(yǎng)、染色體核型分析,能對(duì)染色體異常胎兒做出明確的產(chǎn)前診斷[7-8]。

本文研究結(jié)果顯示,706 例羊水細(xì)胞培養(yǎng)后共檢出染色體異常核型42 例,總的異常檢出率為5.95%,遠(yuǎn)高于我國(guó)新生活嬰染色體異常0.5%～1%的患病率[9],表明對(duì)符合產(chǎn)前診斷指征的孕婦進(jìn)行羊水細(xì)胞染色體核型檢測(cè)非常重要。金克勤等[10]在2 605 例羊水中檢出異常染色體核型83 例,總檢出率為3.19%,而沈雪[11]在203 份羊水中檢出染色體異常核型22 例,異常率高達(dá)10.83%。不同地區(qū)或各檢測(cè)單位異常核型檢出率受多方面因素的影響,例如未開(kāi)展無(wú)創(chuàng)DNA 技術(shù)、優(yōu)生優(yōu)育觀念的普及程度、醫(yī)生對(duì)產(chǎn)前診斷指征的把關(guān)、樣本量大小、核型分辨率的高低等。

在本研究中單純高齡在產(chǎn)前診斷指征中占比最高,達(dá)到49.58%,加上其他指征合并高齡人數(shù),總的高齡構(gòu)成比達(dá)到54.82%。隨著國(guó)家生育政策的放開(kāi),越來(lái)越多高齡女性有了再生育的計(jì)劃。高齡是導(dǎo)致染色體異常的高危因素,隨著年齡增長(zhǎng),卵細(xì)胞發(fā)生衰老,減數(shù)分裂出現(xiàn)異常的概率增大,容易導(dǎo)致畸形胎兒的發(fā)生[12]。本研究中＜35 歲與≥35 歲孕婦染色體異常率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.054）,＜35歲孕婦的異常率還高一些,可能與其都是有選擇性的檢查有關(guān)。

夫婦一方核型異常是本研究中異常核型檢出率最高的產(chǎn)前診斷指征,在9 例孕婦中檢出6 例核型異常,異常核型檢出率高達(dá)66.67%。6 例異常核型中有5 例是平衡易位核型,這5 例均是通過(guò)第三代試管嬰兒技術(shù)受孕的平衡易位攜帶者,包括2 例相互易位和3 例羅伯遜易位。蔡溢等[13]也報(bào)道,父母之一核型異常是羊水染色體檢測(cè)指征中異常檢出率最高的。因此,染色體異常夫婦應(yīng)在中孕期抽取羊水細(xì)胞,了解胎兒染色體情況,以指導(dǎo)妊娠是否繼續(xù)。

無(wú)創(chuàng)DNA 高風(fēng)險(xiǎn)的異常核型檢出率為63.64%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)的3.04%,說(shuō)明作為兩種不同的產(chǎn)前篩查技術(shù)無(wú)創(chuàng)DNA 檢測(cè)的準(zhǔn)確性要明顯高于唐氏篩查。本文22 例無(wú)創(chuàng)DNA 高風(fēng)險(xiǎn)中有8 例為假陽(yáng)性,因此當(dāng)無(wú)創(chuàng)DNA 提示陽(yáng)性時(shí),仍要進(jìn)一步檢查羊水細(xì)胞染色體核型以明確診斷。在唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)的7 例異常核型中,1 例為21-三體,1例為18-三體,可見(jiàn)傳統(tǒng)產(chǎn)前篩查技術(shù)在防止出生缺陷中仍具有重要價(jià)值[10]。

超聲提示異常的55 例孕婦中檢出異常核型9例（16.36%）,其中5 例為21-三體,1 例為18-三體,2 例為性染色體異常,1 例為重復(fù)。超聲異常包括胎兒頸項(xiàng)透明層增厚、心臟結(jié)構(gòu)異常、脈絡(luò)叢囊腫、頸部水囊瘤、腸管回聲增強(qiáng)、單臍動(dòng)脈等軟指標(biāo)異常或結(jié)構(gòu)畸形。超聲提示異常的異常核型檢出率明顯高于單純高齡和唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn),超聲檢測(cè)異常作為產(chǎn)前診斷指征能有效提高染色體異常檢出率。

本研究中不良孕產(chǎn)史和其他產(chǎn)前診斷指征未檢出異常核型。這可能因?yàn)椴涣荚挟a(chǎn)史夫婦一方已明確存在核型異常而另作統(tǒng)計(jì),導(dǎo)致異常核型檢出率下降。核型異常而表型正常的夫婦一般是染色體平衡易位或倒位攜帶者,是發(fā)生不良孕產(chǎn)史的高危人群。其他產(chǎn)前診斷指征包括父母近親結(jié)婚、家族遺傳病史、自己要求等,可能因例數(shù)太少而未能檢出異常核型,今后需要擴(kuò)大樣本量繼續(xù)觀察。

染色體核型分析是細(xì)胞遺傳學(xué)的經(jīng)典方法,與近年來(lái)快速發(fā)展的染色體微陣列分析（chromosomal microarray analysis,CMA）技術(shù)相比,優(yōu)勢(shì)在于能檢測(cè)平衡性染色體重排及低比例嵌合,且價(jià)格相對(duì)便宜,缺點(diǎn)主要是培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng),僅能檢測(cè)10 Mb 以上的結(jié)構(gòu)異常[14]。因此,CMA 技術(shù)可作為傳統(tǒng)細(xì)胞遺傳學(xué)診斷技術(shù)的有力補(bǔ)充,核型分析仍是目前優(yōu)選的產(chǎn)前診斷方法。

綜上所述,妊娠中期羊水細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析在產(chǎn)前診斷中具有重大的臨床價(jià)值,對(duì)符合產(chǎn)前診斷指征的孕婦應(yīng)該做到應(yīng)檢盡檢,及時(shí)發(fā)現(xiàn)染色體異常胎兒,從而有效降低出生缺陷發(fā)生率。