楊益梅，王珊珊，姚 微，張建林，姚 鋒，張玉泉

（南通大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 226001）

我國是世界上出生缺陷高發(fā)國家之一,其中染色體異常是重要原因[1]。據(jù)報道,每年約出生10 萬名染色體異常嬰兒,占存活新生兒0.5%[2]。染色體異常導致的發(fā)育和智力等疾病給家庭及社會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔和心理壓力,產(chǎn)前診斷可有效降低出生缺陷發(fā)生率,預防染色體異常胎兒的出生[3]。羊水細胞培養(yǎng)染色體核型分析是臨床上應用比較廣泛的產(chǎn)前診斷技術,能檢測染色體數(shù)目異常及大片段的結(jié)構異常,是診斷胎兒染色體非整倍體異常的“金標準”[4-5]。本文對2015 年5 月—2022 年7 月來我院產(chǎn)前診斷中心就診的706 例妊娠中期孕婦產(chǎn)前診斷指征及羊水細胞染色體核型結(jié)果進行回顧性分析,探討羊水細胞染色體核型分析在產(chǎn)前診斷中的應用價值,以期為遺傳咨詢提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 妊娠中期孕婦706 例,年齡16～46 歲,＜35 歲319 例（45.18%）,≥35 歲387 例（54.82%）,孕周18～24+2周。接受產(chǎn)前診斷的指征為:單純高齡、唐氏篩查高風險、超聲提示異常、不良孕產(chǎn)史、無創(chuàng)DNA 高風險、夫婦一方核型異常、其他（如父母近親結(jié)婚、家族遺傳病史、自己要求等）。向每位孕婦及其家屬告知羊膜腔穿刺術的風險及染色體核型檢查的局限性,并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標本收集:孕婦排空膀胱,先俯臥,輕晃腹部約1 min,改為仰臥位,腹部常規(guī)消毒鋪巾。超聲引導下穿刺架定位,穿刺針從定位點刺入宮腔,拔出針芯,見有淡黃色清亮羊水溢出,連接5 mL 注射器,抽出2 mL 羊水丟棄,以避免母體細胞污染。換20 mL注射器繼續(xù)抽取羊水20 mL 左右,平均置于2 支15 mL無菌離心管中。插入針芯,拔出穿刺針。術畢超聲檢測胎心。

1.2.2 羊水細胞培養(yǎng)及染色體制備:采用雙人雙線接種培養(yǎng)。羊水以1 500 r/min 離心10 min,棄上清,每管加入5 mL 羊水細胞培養(yǎng)基,用無菌吸管吹打混勻,將羊水細胞懸液接種于25 cm2細胞培養(yǎng)瓶中,置于37 ℃、5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)5 天,在倒置顯微鏡下觀察。根據(jù)細胞克隆的數(shù)量、大小及生長情況決定直接收獲或原瓶傳代培養(yǎng)后收獲。按常規(guī)胰酶消化法收獲、制片及染色體G 顯帶。

1.2.3 閱片:使用北昂染色體分析工作站,每例至少計數(shù)20 個核型,分析5 個核型,遇到嵌合體情況則加量計數(shù)并擴大分析。依據(jù)人類細胞遺傳學國際命名體制（ISCN2016）標準命名核型。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用Stata/BE V17 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析,計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,兩組間差異性比較采用χ2檢驗,P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前診斷指征分布及各指征染色體異常核型檢出率 706 例羊水細胞培養(yǎng)后共檢出染色體異常核型42 例,總的異常檢出率為5.95%。產(chǎn)前診斷指征構成比由高到低依次為單純高齡49.58%、唐氏篩查高風險32.58%、超聲提示異常7.79%、不良孕產(chǎn)史4.53%、無創(chuàng)DNA 高風險3.12%、夫婦一方核型異常1.27%、其他1.13%,對應的異常核型檢出率分別為1.71%、3.04%、16.36%、0、63.64%、66.67%和0。見表1。需說明除了單純高齡,其他產(chǎn)前診斷指征均可合并高齡。

表1 孕婦706 例產(chǎn)前診斷指征分布及染色體異常核型檢出率

2.2 染色體異常核型分布情況 42 例異常核型構成比依次為21-三體28.57%、性染色體異常21.43%、18-三體16.67%、平衡易位16.67%、缺失/重復7.14%、倒位4.76%、其他4.76%。見表2、圖1。

圖1 染色體異常核型分布

表2 羊水細胞染色體異常42 例核型分布

2.3 不同年齡組羊水細胞染色體異常核型比較 319例＜35 歲孕婦檢出羊水細胞染色體異常核型25 例（7.84%）,387 例≥35 歲孕婦檢出異常核型17 例（4.39%）,兩組異常核型檢出率比較,差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.707,P=0.054）。見表3。

3 討論

染色體核型分析主要通過檢測染色體數(shù)目異常和結(jié)構異常,如易位、倒位、缺失、重復等進行判斷,具有低成本和覆蓋整個基因組的優(yōu)點。染色體異常引起的疾病可能導致患兒發(fā)育遲緩、殘疾甚至死亡[6]。對具有產(chǎn)前診斷指征的孕婦抽取羊水進行胎兒細胞培養(yǎng)、染色體核型分析,能對染色體異常胎兒做出明確的產(chǎn)前診斷[7-8]。

本文研究結(jié)果顯示,706 例羊水細胞培養(yǎng)后共檢出染色體異常核型42 例,總的異常檢出率為5.95%,遠高于我國新生活嬰染色體異常0.5%～1%的患病率[9],表明對符合產(chǎn)前診斷指征的孕婦進行羊水細胞染色體核型檢測非常重要。金克勤等[10]在2 605 例羊水中檢出異常染色體核型83 例,總檢出率為3.19%,而沈雪[11]在203 份羊水中檢出染色體異常核型22 例,異常率高達10.83%。不同地區(qū)或各檢測單位異常核型檢出率受多方面因素的影響,例如未開展無創(chuàng)DNA 技術、優(yōu)生優(yōu)育觀念的普及程度、醫(yī)生對產(chǎn)前診斷指征的把關、樣本量大小、核型分辨率的高低等。

在本研究中單純高齡在產(chǎn)前診斷指征中占比最高,達到49.58%,加上其他指征合并高齡人數(shù),總的高齡構成比達到54.82%。隨著國家生育政策的放開,越來越多高齡女性有了再生育的計劃。高齡是導致染色體異常的高危因素,隨著年齡增長,卵細胞發(fā)生衰老,減數(shù)分裂出現(xiàn)異常的概率增大,容易導致畸形胎兒的發(fā)生[12]。本研究中＜35 歲與≥35 歲孕婦染色體異常率比較,差異無統(tǒng)計學意義（P=0.054）,＜35歲孕婦的異常率還高一些,可能與其都是有選擇性的檢查有關。

夫婦一方核型異常是本研究中異常核型檢出率最高的產(chǎn)前診斷指征,在9 例孕婦中檢出6 例核型異常,異常核型檢出率高達66.67%。6 例異常核型中有5 例是平衡易位核型,這5 例均是通過第三代試管嬰兒技術受孕的平衡易位攜帶者,包括2 例相互易位和3 例羅伯遜易位。蔡溢等[13]也報道,父母之一核型異常是羊水染色體檢測指征中異常檢出率最高的。因此,染色體異常夫婦應在中孕期抽取羊水細胞,了解胎兒染色體情況,以指導妊娠是否繼續(xù)。

無創(chuàng)DNA 高風險的異常核型檢出率為63.64%,遠遠高于唐氏篩查高風險的3.04%,說明作為兩種不同的產(chǎn)前篩查技術無創(chuàng)DNA 檢測的準確性要明顯高于唐氏篩查。本文22 例無創(chuàng)DNA 高風險中有8 例為假陽性,因此當無創(chuàng)DNA 提示陽性時,仍要進一步檢查羊水細胞染色體核型以明確診斷。在唐氏篩查高風險的7 例異常核型中,1 例為21-三體,1例為18-三體,可見傳統(tǒng)產(chǎn)前篩查技術在防止出生缺陷中仍具有重要價值[10]。

超聲提示異常的55 例孕婦中檢出異常核型9例（16.36%）,其中5 例為21-三體,1 例為18-三體,2 例為性染色體異常,1 例為重復。超聲異常包括胎兒頸項透明層增厚、心臟結(jié)構異常、脈絡叢囊腫、頸部水囊瘤、腸管回聲增強、單臍動脈等軟指標異常或結(jié)構畸形。超聲提示異常的異常核型檢出率明顯高于單純高齡和唐氏篩查高風險,超聲檢測異常作為產(chǎn)前診斷指征能有效提高染色體異常檢出率。

本研究中不良孕產(chǎn)史和其他產(chǎn)前診斷指征未檢出異常核型。這可能因為不良孕產(chǎn)史夫婦一方已明確存在核型異常而另作統(tǒng)計,導致異常核型檢出率下降。核型異常而表型正常的夫婦一般是染色體平衡易位或倒位攜帶者,是發(fā)生不良孕產(chǎn)史的高危人群。其他產(chǎn)前診斷指征包括父母近親結(jié)婚、家族遺傳病史、自己要求等,可能因例數(shù)太少而未能檢出異常核型,今后需要擴大樣本量繼續(xù)觀察。

染色體核型分析是細胞遺傳學的經(jīng)典方法,與近年來快速發(fā)展的染色體微陣列分析（chromosomal microarray analysis,CMA）技術相比,優(yōu)勢在于能檢測平衡性染色體重排及低比例嵌合,且價格相對便宜,缺點主要是培養(yǎng)時間長,僅能檢測10 Mb 以上的結(jié)構異常[14]。因此,CMA 技術可作為傳統(tǒng)細胞遺傳學診斷技術的有力補充,核型分析仍是目前優(yōu)選的產(chǎn)前診斷方法。

綜上所述,妊娠中期羊水細胞培養(yǎng)染色體核型分析在產(chǎn)前診斷中具有重大的臨床價值,對符合產(chǎn)前診斷指征的孕婦應該做到應檢盡檢,及時發(fā)現(xiàn)染色體異常胎兒,從而有效降低出生缺陷發(fā)生率。