齊廣明，楊玉婷，陳沖偉，楊玉峰，陶春燕，苗晉軍

（新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨科，河南 453000）

股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈逐年增加趨勢,約占全身骨折4%,髖部骨折36%[1]。保守治療股骨粗隆間骨折難以獲得理想效果,患者易發(fā)生并發(fā)癥。股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femur intramedullary nail,PFNA）內(nèi)固定術(shù)是治療股骨粗隆間骨折常用手術(shù),具有用時(shí)短、術(shù)后并發(fā)癥少、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn),但有可能骨折復(fù)位效果不理想,合并基礎(chǔ)疾病的高齡患者單獨(dú)應(yīng)用PFNA 內(nèi)固定術(shù)可能增加圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[2]。改良克氏針臨時(shí)固定操作簡單,具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn),輔助PFNA 內(nèi)固定術(shù)可提高骨折復(fù)位效果。本文選擇我院2021 年1 月—2022 年1 月收治的股骨粗隆間骨折患者96 例,評估改良克氏針用于PFNA 內(nèi)固定術(shù)中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 股骨粗隆間骨折患者96 例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各48 例。觀察組男性28 例,女性20 例,年齡65～85 歲,平均75.50±5.63 歲;對照組男性29 例,女性19 例,年齡66～87歲,平均75.41±5.35 歲;兩組患者性別、年齡比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];（2）新鮮骨折;（3）符合PFNA 內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）原發(fā)性骨腫瘤、腫瘤轉(zhuǎn)移性病理骨折;（2）免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、重度感染。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者及家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 實(shí)施神經(jīng)阻滯和非插管喉罩全麻,患者取健側(cè)臥位,健側(cè)屈髖、屈膝60°,固定架固定體位,常規(guī)消毒、鋪設(shè)無菌巾。手法牽引行患肢外展外旋,逐步內(nèi)收內(nèi)旋,在C 型臂X 線機(jī)透視下調(diào)整骨折端至復(fù)位滿意。對照組:單純行PFNA 術(shù)。在大粗隆近端約5 cm 處作一長度為4 cm 切口,逐層切開組織。在C 型臂X 線機(jī)透視定位下在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)前中1/3 處置入導(dǎo)針,順導(dǎo)針方向開口,電鉆充分?jǐn)U髓,插入主釘。透視確認(rèn)主釘插入深度滿意后,應(yīng)用導(dǎo)針順側(cè)方瞄準(zhǔn)器鉆入股骨頸,確認(rèn)位置、深度合適后,沿著導(dǎo)針置入合適的螺旋刀片,鎖緊刀片。置入遠(yuǎn)端螺釘,擰入主釘帽,沖洗術(shù)口,逐層縫合。觀察組:在PFNA 術(shù)中應(yīng)用改良克氏針。在股骨大粗隆下外側(cè)股骨前方皮質(zhì)經(jīng)股骨頸方向置入2 枚2.0 mm 克氏針,臨時(shí)固定骨折斷端,正位透視下2枚克氏針置入股骨頭中,側(cè)位透視下2 枚克氏針置入股骨頭前方。隨后的手術(shù)操作同對照組,若主釘置入時(shí)有阻擋,則需將阻擋的克氏針拔出,鎖緊螺旋刀片后拔出臨時(shí)固定克氏針。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中透視次數(shù)。術(shù)中出血量估算方法:通過術(shù)前體質(zhì)量、術(shù)前血容量、術(shù)中失血估算值和術(shù)后體質(zhì)量進(jìn)行推算。具體公式如下:出血量（mL）=（術(shù)前體質(zhì)量-術(shù)后體質(zhì)量）×（1-術(shù)前血容量）+術(shù)中失血估算值。（2）髖關(guān)節(jié)功能及疼痛程度:采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分評估患者術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能,總分100 分,評分越高,髖關(guān)節(jié)功能修復(fù)越好。采用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評估患者術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月疼痛情況,分值0～10 分,0 分為無疼痛,10 分為難以忍受的劇烈疼痛,評分越高疼痛程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s 表示,組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n（%）表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)少于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 兩組Harris 評分及VAS 評分比較 術(shù)前兩組Harris 評分、VAS 評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;與術(shù)前比較,兩組術(shù)后1 個(gè)月Harris 評分增高,VAS 評分降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）,觀察組術(shù)后1 個(gè)月Harris 評分高于對照組,VAS 評分低于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組Harris 評分及VAS 評分比較 分

3 討論

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年群體,患者多合并基礎(chǔ)疾病,保守治療病死率較高,其原因在于長期臥床使得基礎(chǔ)疾病越來越嚴(yán)重,還可能發(fā)生褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。目前公認(rèn)PFNA 內(nèi)固定術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的有效方法[4],該術(shù)式創(chuàng)傷較小,術(shù)后第1 天患者即可開始下床活動,達(dá)到盡早下床活動的目的。骨折部位要盡量做到解剖復(fù)位,優(yōu)良的復(fù)位至關(guān)重要[5],復(fù)位欠佳導(dǎo)致的內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)是復(fù)位良好患者的3 倍。術(shù)中因受骨折類型與手術(shù)條件的限制,特別是在沒有骨科牽引床的條件下,復(fù)位后很容易發(fā)生骨折再移位[6]。非解剖復(fù)位會增加骨折向遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)滑移的可能,使得骨折斷端接觸面積縮小,甚至發(fā)生術(shù)后內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥[7]。有效的復(fù)位和臨時(shí)固定對股骨粗隆間骨折患者非常重要,能最大程度提高手術(shù)成功率。特別是較為復(fù)雜的骨折類型及肥胖患者,克氏針能維持骨折復(fù)位,操作較簡便,無需其他切口。

本研究結(jié)果顯示,與對照組比較,觀察組手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)中出血量更少,透視次數(shù)更少,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。與術(shù)前比較,兩組術(shù)后1個(gè)月Harris 評分增高,VAS 評分降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）,觀察組術(shù)后1 個(gè)月Harris 評分高于對照組,VAS 評分低于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明在PFNA 內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用改良克氏針效果良好,可縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血和透視次數(shù),改善患者髖關(guān)節(jié)功能,緩解術(shù)后疼痛。

在PFNA 內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用改良克氏針需要注意事項(xiàng):（1）克氏針2 枚應(yīng)盡量偏前、偏后置入,理想通道為in-out-in式,克氏針近端借助股骨粗隆部進(jìn)入后偏離的股骨頸,置入股骨頭前方,可維持堅(jiān)強(qiáng)的把持力,達(dá)到較理想的復(fù)位。（2）置入主釘時(shí)需繼續(xù)應(yīng)用克氏針固定,主釘置入后才拔出全部克氏針。（3）克氏針有阻擋說明克氏針未完全靠股骨前側(cè)、股骨后側(cè),需調(diào)整克氏針位置。（4）拔除克氏針時(shí)如與主釘有摩擦,應(yīng)使用老虎鉗拔除,切勿用電鉆高速旋出,以防克氏針斷裂。