朱東輝,王 藺,周 銳,陸玉華,朱沙俊,黃 龑,王志偉,郭青松
(南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科,江蘇 226001)
德國外科醫(yī)生Kausch 于1909 年實施第一例標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù),Whipple 等于1935 年對該手術(shù)進(jìn)行改進(jìn)創(chuàng)立Whipple 術(shù),逐漸成為胰頭及壺腹部腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。1978 年TRAVERSO 等[2]報道2例實施保留幽門胰十二指腸切除術(shù)(pylorus-preserving pancreatodenectomy,PPPD)患者,不僅手術(shù)時間更短,而且有利于改善胃腸功能,完整的胃機制會長期帶來更好的營養(yǎng),完整的幽門括約肌會降低空腸潰瘍和傾倒綜合征的發(fā)生率。然而對兩種術(shù)式的選擇還存在一定爭議,有文獻(xiàn)提示PPPD 術(shù)可升高胃排空延遲發(fā)生率,Whipple 術(shù)可導(dǎo)致較多的術(shù)后并發(fā)癥,影響患者術(shù)后生存質(zhì)量,但兩者總體生存期并無明顯差異[3]。本研究回顧性分析我院2015 年1月—2020 年12 月接受胰十二指腸切除術(shù)的惡性腫瘤患者177 例臨床資料,比較Whipple 術(shù)與PPPD術(shù)的臨床療效。
1.1 一般資料 接受胰十二指腸切除術(shù)惡性腫瘤患者177 例,均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診,其中胰腺導(dǎo)管腺癌100 例,膽總管腺癌39 例,十二指腸腺癌38例。根據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組,PPPD 組67 例,男性39 例,女性28 例;Whipple 組110 例,男性70 例,女性40 例。兩組性別、年齡、CA19-9、血紅蛋白、總膽紅素、腫瘤大小、腫瘤分化程度及部位比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前接受輔助治療;(2)其他來源惡性腫瘤行胰十二指腸切除術(shù);(3)無腹腔、盆腔廣泛轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
表1 兩組患者一般資料比較 [例,±s,M(P25,P75)]
表1 兩組患者一般資料比較 [例,±s,M(P25,P75)]
PPPD 組(n=67)Whipple 組(n=110)統(tǒng)計值P 值年齡(歲)61.05±10.5763.64±9.370.1890.095性別女28400.4720.287男3970 CA19-9(kU/L)55.4(21.15,353.25)97.1(14.9,460.1)0.9070.383血紅蛋白(μg/L)128(117,137)126.5(114.25,133)0.6900.728 TBIL(μmol/L)62.5(17.7,191.7)89.85(18.3,168.5)0.7070.700腫瘤大?。╟m)<223490.6470.684 2~43851>4610分化程度低分化16251.8380.766中分化4377高分化88腫瘤部位膽總管11282.7170.606胰腺4060十二指腸1622
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 PPPD 術(shù)組:行保留幽門胰十二指腸切除術(shù)。作Kocher 切口打開十二指腸降部外側(cè)腹膜,局部探查,確認(rèn)無血管侵犯或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病變局限、無幽門及幽門上下淋巴結(jié)(No.5 和No.6)轉(zhuǎn)移,可行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)。貼近橫結(jié)腸切斷胃結(jié)腸韌帶,進(jìn)入小網(wǎng)膜囊充分顯露胰腺。于胃竇下方切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動、靜脈,分離十二指腸球部上下緣及后方胰腺附著處,幽門下2~5 cm 處橫斷十二指腸,將胰腺及十二指腸一起切除,同時切除膽囊。分離門靜脈與胰頭鉤突部,完全切除胰頭鉤突部。重建消化道,作膽腸吻合、胰腸吻合、胃空腸吻合。
1.2.2 Whipple 組:行胰十二指腸切除術(shù)。作Kocher切口打開十二指腸降部外側(cè)腹膜,局部探查,確認(rèn)無血管侵犯或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病變局限,將十二指腸第2 段連同胰腺頭部從腹膜后向前游離,游離十二指腸和胰腺頭部,游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸右端,檢查胰腺的改變及其與腫塊的關(guān)系。胃部分切除,行胃空腸吻合。分開動脈周圍的淋巴-脂肪組織,與胰腺及十二指腸一起切除,同時切除膽囊。分離門靜脈與胰頭鉤突部,完全切除胰頭鉤突部。重建消化道,作膽腸吻合、胰腸吻合、胃空腸吻合。
1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、恢復(fù)半流質(zhì)時間、胃管留置時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥:胰瘺、膽瘺、術(shù)后出血、傾倒綜合征、胃排空延遲、堿性反流性食管炎。(3)術(shù)后生存時間:術(shù)后1、2、3 年總體生存時間(OS),術(shù)后1、2 年無復(fù)發(fā)生存(relapse free survival,RFS)時間。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗;正態(tài)分布的計量資料以±s 表示,組間比較采用t 檢驗;偏態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示,組間比較采用Kruskal Wallis 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 PPPD 組手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于Whipple 組,胃管留置時間多于Whipple 組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組住院天數(shù)、恢復(fù)半流質(zhì)時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較
2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 PPPD 組術(shù)后出血、傾倒綜合征及堿性反流性食管炎發(fā)生率低于Whipple組,胃排空延遲發(fā)生率高于Whipple 組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后胰瘺、膽瘺發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)
2.3 兩組患者生存時間比較 胰腺導(dǎo)管腺癌:PPPD組術(shù)后1、2、3 年OS 分別為52.5%,27.5%和12.5%,Whipple 組分別為55.00%,30.00%和13.33%,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);PPPD 組術(shù)后1、2 年RFS分別為57.50%和42.05%,Whipple 組分別為61.67%和38.33%,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。膽總管腺癌:PPPD 組術(shù)后1、2、3 年OS 分別為63.64%、45.45% 和27.27% ,Whipple 組分別為64.29% 、42.86%和28.57%,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);PPPD 組術(shù)后1、2 年RFS 分別為67.64%和36.36%,Whipple 組分別為60.71%和28.57%,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。十二指腸腺癌:PPPD 組術(shù)后1、2、3年OS 分別為87.50%、75.00%和68.75%,Whipple 組分別為86.36%、77.27%和68.18%,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);PPPD 組術(shù)后1、2 年RFS 分別為81.25%和75.00%,Whipple 組分別為86.36%和77.27%,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
Whipple 術(shù)切除范圍包括胰頭、膽囊、遠(yuǎn)端胃、膽總管、十二指腸及部分空腸。PPPD 術(shù)是Whipple 術(shù)的改良術(shù)式,保留整個胃和2~5 cm 十二指腸,重建消化道,行膽腸吻合、胰腸吻合和胃空腸吻合,可完整保留幽門功能,減少術(shù)后傾倒綜合征的發(fā)生,改善患者營養(yǎng)狀況,但保留幽門后胃排空延遲發(fā)生率升高[4]。
相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為,PPPD 術(shù)中出血量、手術(shù)時間及圍手術(shù)期輸血量均較Whipple 術(shù)明顯減少,而胰漏、膽漏、腸瘺、腹腔膿腫、傷口感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率與Whipple 術(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[5-6]。本文研究結(jié)果顯示,與Whipple 組比較,PPPD組術(shù)中出血量、手術(shù)時間減少,與相關(guān)研究結(jié)果一致。PPPD 組術(shù)后出血、堿性反流性食管炎及傾倒綜合癥發(fā)生率低于Whipple 組,胃排空延遲發(fā)生率高于Whipple 組。保留幽門后胃遠(yuǎn)端切口較小,與空腸的吻合口較小,胃周血管未橫斷對血供回流影響較小,這些因素可能與術(shù)后出血發(fā)生率較低有關(guān)。PPPD 組保留幽門功能,因而術(shù)后堿性反流性食管炎和傾倒綜合征發(fā)生率較低。PPPD 組術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率較高,胃管留置時間較長。影響胃排空有眾多因素:胃十二指腸神經(jīng)支配中斷、胃節(jié)律性的破壞[3];十二指腸及空腸切除后胃腸道激素,尤其是循環(huán)中胃動素下降;十二指腸切除后血中縮膽囊素及胰多肽水平降低[6];幽門保留后阻力因素的存在;局部缺血對胃竇幽門部動力的影響等。PPPD 術(shù)中注意點:(1)保護幽門血管弓和支配胃竇的迷走神經(jīng)分支,盡可能防止術(shù)后胃蠕動的消失。(2)盡可能游離小網(wǎng)膜,使胃由原來的水平狀態(tài)變?yōu)榇怪睜顟B(tài),充分利用重力作用使食物通過幽門;(3)采用管狀吻合器在幽門下2~5 cm 處行十二指腸空腸吻合,利用吻合釘撐開幽門十二指腸。(4)僅保留2~5 cm 十二指腸以減少乏血供區(qū)。十二指腸腫瘤過大或距幽門過近,保留幽門后無法保證切緣陰性,不可行PPPD 術(shù)[7]。
綜上所述,與經(jīng)典胰十二指腸切除術(shù)(Whipple術(shù))比較,保留幽門胰十二指腸切除術(shù)(PPPD 術(shù))雖然胃管留置時間較長,胃排空延遲發(fā)生率較高,但手術(shù)時間短,術(shù)中出血量少,術(shù)后出血、堿性反流性食管炎及傾倒綜合征發(fā)生率低,生存質(zhì)量更高。