姚沈佳，張曉群，李海英，仲秀麗，周妮娜，陳帥伶，侍咪咪

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，江蘇 226001）

新生兒敗血癥（neonatal sepsis,NS）是指病原體在新生兒的血液中生長(zhǎng)、繁殖并且釋放毒素導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變和其他全身癥狀的臨床綜合征,發(fā)病率4.5‰～9.7‰,病死率11%～19%[1]。按照發(fā)病時(shí)間可分為早發(fā)型敗血癥（early-onset sepsis,EOS）（發(fā)病時(shí)間≤3 日齡）和晚發(fā)型敗血癥（late-onset sepsis,LOS）（發(fā)病時(shí)間＞3 日齡）[2]。由于新生兒敗血癥缺乏特異性臨床表現(xiàn),輔助檢查的敏感度、特異度有限,以及不同地區(qū)病原菌種類存在差異,給診治帶來(lái)很多困難。本文回顧性分析我院新生兒病房2018 年1月—2021 年12 月收治的NS 患兒140 例臨床資料,對(duì)其臨床特征進(jìn)行分析,為早期識(shí)別和治療NS 提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 新生兒敗血癥患兒140 例,按照發(fā)病時(shí)間分為EOS 組60 例和LOS 組80 例。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合NS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）單份血培養(yǎng)陽(yáng)性,但無(wú)敗血癥臨床表現(xiàn),多次實(shí)驗(yàn)室非特異性檢查均為陰性,考慮為污染病例;（2）合并先天性畸形、自身免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 研究方法 從醫(yī)院系統(tǒng)收集新生兒信息,包括:（1）新生兒一般資料:性別、發(fā)病日齡、出生胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式等;（2）圍產(chǎn)期及住院診療情況:有無(wú)胎膜早破≥18 h、有無(wú)羊水污染、有無(wú)妊娠期糖尿病、有無(wú)妊娠期高血壓、發(fā)病前靜脈營(yíng)養(yǎng)、發(fā)病前機(jī)械通氣、發(fā)病前中心靜脈置管;（3）臨床表現(xiàn):發(fā)熱、體溫不升及體溫低、驚厥、反應(yīng)差、黃疸、腹脹嘔吐、呼吸困難、皮膚發(fā)花等;（4）實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn):血常規(guī)、炎性指標(biāo)（CRP、PCT）、血糖、血液培養(yǎng);（5）合并癥:細(xì)菌性腦膜炎、感染性肺炎、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎;（6）轉(zhuǎn)歸及住院天數(shù):治愈、好轉(zhuǎn)、死亡、住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示,組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25,P75）表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 EOS 組出生體質(zhì)量＜1 500 g占比15.0%,低于LOS 組的28.8%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、剖宮產(chǎn)、出生胎齡、多胎情況比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較 n（%）

2.2 兩組圍產(chǎn)期及診療情況比較 EOS 組羊水污染占比28.3%,高于LOS 組的7.5%,LOS 組發(fā)病前靜脈營(yíng)養(yǎng)占比31.3%,高于EOS 組的16.7%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組胎膜早破≥18 h、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、發(fā)病前機(jī)械通氣、發(fā)病前中心靜脈置管比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍產(chǎn)期及診療情況比較 n（%）

2.3 兩組臨床癥狀比較 新生兒敗血癥患兒140例中呼吸困難54 例（38.6%）、體溫不升或低體溫49例（35.0%）、黃疸45 例（32.1%）,是NS 常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。LOS 組發(fā)熱占比22.5%高于EOS 組的5.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床癥狀比較 n（%）

2.4 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 EOS 組CRP 升高占比76.7%,高于LOS 組的55.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 n（%）

2.5 兩組病原菌分布比較 新生兒敗血癥患兒140例血培養(yǎng)共分離出19 株病原菌,主要病原菌為革蘭陽(yáng)性菌17 例（89.5%）,其中凝血酶陰性葡萄球菌8例（47.1%）。兩組病原菌比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組病原菌分布比較 n（%）

2.6 兩組合并癥、治療及轉(zhuǎn)歸比較 EOS 組合并肺炎38 例（63.3%）,細(xì)菌性腦膜炎5 例（8.3%）,壞死性小腸結(jié)腸炎1 例（1.7%）;LOS 組合并肺炎48 例（60.0%）,細(xì)菌性腦膜炎3 例（3.4%）,壞死性小腸結(jié)腸炎5 例（6.3%）。兩組合并癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。140 例NS 患兒死亡10 例（7.1%）,其中EOS 組死亡6 例（10.0%）,LOS 組死亡4 例（5.0%）,兩組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。EOS 組住院天數(shù)11（6,22.75）天,LOS 組為21（11,44）天,LOS 組住院天數(shù)更長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

NS 發(fā)病率及死亡率較高。全球約2%活產(chǎn)嬰兒在出生后28 天內(nèi)發(fā)生敗血癥,可歸因于敗血癥死亡率為11%～19%[1]。NS 與嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局相關(guān),SAVIOLI 等[4]隨訪發(fā)現(xiàn),在神經(jīng)發(fā)育遲緩的不同亞型中,普遍發(fā)育障礙（PDD）、學(xué)習(xí)遲緩和發(fā)育遲緩（NOS）與膿毒癥和疑似膿毒癥相關(guān)性最強(qiáng)。ALSHAIKH 等[5]薈萃分析發(fā)現(xiàn),極低出生體重嬰兒膿毒癥與更差的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局有關(guān),包括腦癱的發(fā)病率較高。而CAI 等[6]薈萃分析表明,與沒(méi)有敗血癥的嬰兒相比,患有NS 的極早產(chǎn)兒有更高的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn),如腦癱和神經(jīng)感覺(jué)缺陷。

有研究報(bào)告EOS 組早產(chǎn)兒、低出生體重兒發(fā)生率低于LOS 組[7]。本研究中EOS 組出生體質(zhì)量＜1 500 g占比15.0%,低于LOS 組的28.8%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;EOS 組早產(chǎn)兒占比低于LOS 組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。近年來(lái)我國(guó)圍產(chǎn)保健及新生兒救治水平不斷提高,早產(chǎn)兒、低出生體重兒及極低出生體重兒的存活率明顯上升,這些患兒住院時(shí)間較長(zhǎng),住院期間進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)等各種侵入性操作較多,加之本身免疫力差,較足月兒更易感染。本研究中EOS 組發(fā)病前靜脈營(yíng)養(yǎng)占比16.7%,低于LOS組的31.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,可能與LOS 組低出生體重兒的比例更高有關(guān)。本研究中EOS 組羊水污染的占比28.3%,高于LOS 組的7.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,與朱晶文等[8]研究基本符合。EOS 多為宮內(nèi)或分娩時(shí)感染,患兒易吸入或吞入污染的羊水,導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。

國(guó)外有研究提示LOS 組CRP 升高較EOS 組更常見(jiàn)[9]。本研究中EOS 組CRP 升高占比76.7%,高于LOS 組的55.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CRP易受胎膜早破、母親發(fā)熱、胎兒窘迫、難產(chǎn)和圍產(chǎn)期窒息等因素影響而升高[10]。LOS 組CRP 升高比例較低可能與采血時(shí)間以及個(gè)體差異如免疫系統(tǒng)功能低下導(dǎo)致免疫應(yīng)答延遲、肝功能不成熟有關(guān)[11]。有研究顯示,EOS 組更容易出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)下降[12],而本研究?jī)山M血小板計(jì)數(shù)下降患者比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,可能與樣本量較少有關(guān)。

NS 診斷金標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)菌腔液或血培養(yǎng)檢出病原菌,臨床上細(xì)菌培養(yǎng)至少需要3 天時(shí)間,且容易出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。本研究血培養(yǎng)陽(yáng)性率低,檢出病原菌以革蘭陽(yáng)性菌為主,其中凝血酶陰性葡萄球菌最多,由于分離出的菌株少,兩組病原菌差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有報(bào)道顯示在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室凝血酶陰性葡萄球菌是LOS 中最常見(jiàn)的病原體[13],這可能與患兒自身免疫系統(tǒng)不成熟及侵入性操作有關(guān),因此需注意減少侵入性操作的次數(shù)及時(shí)間。

一項(xiàng)亞洲新生兒感染研究顯示,NS 總病死率14.5%,EOS 病死率7.0%,LOS 病死率16.0%[14]。本文140 例患兒總病死率7.1%,EOS 病死率10.0%,LOS病死率5.0%。總病死率低于上述研究,可能與我院NS 多為臨床診斷及早期應(yīng)用抗生素相關(guān)。EOS 病死率10.0%,高于上述報(bào)道,死亡的6 例均為早產(chǎn)兒,其中5 例胎齡≤32 周,且體質(zhì)量＜1 500 g,因?yàn)榛純禾g小、出生體質(zhì)量較低,早期癥狀隱匿不易識(shí)別,病情進(jìn)展迅速而易發(fā)生死亡。有研究提示胎齡、發(fā)病時(shí)體質(zhì)量、凝血功能、感染性休克、多臟器損害及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與NS 死亡顯著相關(guān)[15]。臨床上應(yīng)不斷提高早期識(shí)別新生兒危重癥的能力,尤其是早產(chǎn)兒及低體質(zhì)量?jī)?盡早處理各種危重狀態(tài),避免不良結(jié)局。

綜上所述,EOS 與LOS 患兒各有不同高危因素,臨床診療中需認(rèn)真關(guān)注母親圍產(chǎn)期高危因素,對(duì)羊水污染的新生兒需警惕EOS 的發(fā)生,對(duì)出生體質(zhì)量＜1 500g、使用靜脈營(yíng)養(yǎng)的新生兒應(yīng)盡量減少侵入性操作,警惕LOS 的發(fā)生。