胡永奎, 周春光

廣元市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,四川廣元 628000

急性心肌梗死包括ST段抬高型和非ST段抬高型,其中ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者中,大部分均具有缺血性胸痛表現(xiàn),且心肌壞死指標(biāo)顯著升高,心電圖顯示ST段抬高[1]。STEMI可引發(fā)心律失常、休克等[2]。目前,STEMI患者主要通過溶栓手段、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)。美國及歐洲心臟病協(xié)會建議,STEMI早期灌注應(yīng)控制在發(fā)病后12 h內(nèi)[3]。相關(guān)研究顯示,再灌注時間每延遲30 min,患者1年病死率可增加7.5%[4]。因此,如何縮短再灌注時間成為了救治STEMI患者的重點。指南文獻[5]強調(diào)了應(yīng)加強對患者延遲時間、系統(tǒng)延遲時間、院內(nèi)延遲時間的管理,縮短3個時間段的延遲時間是縮短STEMI患者血管開通時間,改善患者預(yù)后的關(guān)鍵?；诖?本文分別從患者延遲、系統(tǒng)延遲、院內(nèi)延遲方面,分析STEMI患者血管再通時間延遲的影響因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年11月—2022年8月本院204例STEMI行PCI手術(shù)治療患者,其中男性117例,女性87例;年齡39～82歲,平均(65.48±7.87)歲。犯罪血管:左冠狀動脈主干(left main coronary artery,LM)11例,左前降支(left anterior descending,LAD)86例,左回旋支動脈(left circumflex artery,LCX)22例;右冠狀動脈(right coronary artery,RCA)85例;栓塞數(shù)量:1支113例,2支42例,3支49例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,倫理批號:GYYYKY2020102301。

納入標(biāo)準:①符合STEMI診斷[6];②年齡≥18歲;③于本院接受PCI手術(shù)治療;④患者及家屬同意。排除標(biāo)準:①已在院外接受PCI手術(shù)治療;②不同意行急診PCI,或自行選擇靜脈溶栓治療;③合并嚴重出血傾向,或近期存在活動性出血;④患者或家屬不能配合調(diào)查,或不能明確發(fā)病具體時間;⑤醫(yī)學(xué)接觸時已心臟驟停或死亡;⑥合并肝、腎衰竭或重大腫瘤疾病;⑦合并血液、免疫、感染性疾病;⑧臨床資料不全。

1.2 資料收集

收集患者基礎(chǔ)資料,調(diào)查員均經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)合格后擔(dān)任,調(diào)查采用一對一形式,在調(diào)查員的協(xié)助下,由患者監(jiān)護人代替完成問卷,問卷完成后,由調(diào)查員現(xiàn)場審核,對漏填或錯填項及時予以補充更正,確保原始資料有效性。問卷包括:性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、付款方式、文化程度、居住地、到院距離、入院方式[緊急救援系統(tǒng)(emergency medical service,EMS)、自行入院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)院]、發(fā)病時間(正常工作時間、非正常工作時間,非正常工作時間指除周一到周五工作日8:00—17:30以外的時間及法定節(jié)假日)、發(fā)病時有無陪護者等。

1.3 延遲因素及分組

患者延遲時間為發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間;系統(tǒng)延遲時間為首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間;院內(nèi)延遲時間為入院至導(dǎo)絲通過時間。根據(jù)患者延遲時間分為≤90 min組與>90 min組;根據(jù)系統(tǒng)延遲時間分為≤120 min組與>120 min組;根據(jù)院內(nèi)延遲時間分為≤90 min組與>90 min組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法,多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響急性STEMI患者延遲時間的單因素分析

兩組性別、年齡、付費方式、文化程度、居住地、到院距離、入院方式、發(fā)病時間、發(fā)病時有無陪護者比較,差異有顯著性(P<0.05;表1)。

表1 影響急性STEMI患者延遲時間單因素分析 例(%)

2.2 影響急性STEMI患者延遲時間的Logistic回歸分析

將差異有統(tǒng)計學(xué)意義項納入Logistic回歸模型,以患者延遲時間作為因變量,以上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義項為自變量,Logisitic回歸分析顯示,女性、高齡、付費方式為自費、城郊或農(nóng)村、到院距離為>10 km、非正常工作時間是患者延遲時間的危險因素,文化程度高、EMS、發(fā)病時有陪護者是患者延遲時間的保護因素(表2)。

表2 影響急性STEMI患者延遲時間的Logistic回歸分析

2.3 影響急性STEMI患者系統(tǒng)延遲時間、院內(nèi)延遲時間的單因素分析

患者延遲時間及院內(nèi)延遲時間,兩組發(fā)病時間、EMS、鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)院比較,差異均有顯著性(P<0.05;表3)。

表3 影響急性STEMI患者系統(tǒng)延遲時間、院內(nèi)延遲時間的單因素分析 例(%)

2.4 影響急性STEMI患者系統(tǒng)延遲時間或院內(nèi)延遲時間的Logistic回歸分析

將差異有統(tǒng)計學(xué)意義項納入Logistic回歸模型,以系統(tǒng)延遲時間或院內(nèi)延遲時間作為因變量,以上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義項為自變量,Logisitic回歸分析顯示,鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)院、EMS入院、發(fā)病時間為非正常工作時間是系統(tǒng)延遲時間的危險因素(表4);鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)院、EMS入院是院內(nèi)延遲時間的保護因素,非正常工作時間是院內(nèi)延遲時間的危險因素(表4)。

表4 影響急性STEMI患者系統(tǒng)延遲和院內(nèi)延遲時間的Logistic回歸多因素分析

3 討 論

無論是采用靜脈溶栓還是PCI治療STEMI患者,從其癥狀發(fā)作開始到血管再通的時間越短,患者缺血心肌救治概率就越高,因此有效縮短發(fā)病至心肌再灌注延誤時間是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[7]。STEMI患者總時間延遲分為首次醫(yī)療接觸前患者延遲及之后的醫(yī)療延遲時間,且和患者延遲相比,醫(yī)療延遲可控性更強[8]。

患者延遲時間主要包含就醫(yī)決策時間和轉(zhuǎn)運時間。Kraler等[9]研究顯示,女性STEMI患者院前延遲時間長于男性患者。本研究中女性是STEMI患者就醫(yī)決策時間延長的危險因素,主要原因為女性患者心肌梗死期間往往出現(xiàn)非典型癥狀,患者對癥狀重視程度稍弱。Ikemura等[10]研究顯示,老年STEMI患者從疾病發(fā)生到急救室的時間長于年輕患者。本研究顯示高齡是患者延遲時間的危險因素,高齡患者往往合并多種慢性疾病,痛覺敏感性降低,掩蓋了胸痛癥狀,無法早期識別梗死癥狀,錯過最佳就診時機。居住于市內(nèi),到院距離<10 km、發(fā)病時有陪護者是患者延遲時間的保護因素,市內(nèi)患者受教育程度更高,醫(yī)療求助也相對更加便捷,距離醫(yī)院的距離更近,陪護人員可在患者發(fā)病時迅速做出反應(yīng),防止病情延誤。本研究Logistic回歸分析顯示,EMS入院是患者延遲時間的保護因素。EMS可為患者提供快速轉(zhuǎn)運,其具有生命支持設(shè)備可讓專業(yè)救護人員為患者提供更快的醫(yī)療干預(yù)[11]。本研究顯示,非正常工作時間發(fā)病是患者延遲時間的危險因素。成聯(lián)超等[12]研究結(jié)果支持本結(jié)論。受教育程度低、無醫(yī)療保險均為患者延遲時間的危險因素,因為受教育程度低的患者對自身病情關(guān)注度較低,也因治療費用的限制,在疾病發(fā)作時未及時就診而導(dǎo)致病情延誤。

系統(tǒng)延遲時間涉及多個時間間隔,依賴于一個完整的急救網(wǎng)絡(luò)體系。本研究中非正常工作時間發(fā)病是患者系統(tǒng)延遲時間的危險因素,在此時間內(nèi)醫(yī)療資源有限,系統(tǒng)啟動相對減慢,故應(yīng)加強此期間值班醫(yī)生培訓(xùn)和管理,完善醫(yī)療系統(tǒng)管理,以縮短該時間內(nèi)患者系統(tǒng)延遲時間[13]。EMS入院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)院亦是系統(tǒng)延遲時間的危險因素,究其原因為呼叫EMS入院患者上急救車之后即開始接受首次醫(yī)療接觸,相較于自行來院患者,多出急救車運輸時間,致使系統(tǒng)延遲時間延長。轉(zhuǎn)院患者,在基層醫(yī)院等待運輸資源可能導(dǎo)致其介入治療時間延誤。

胸痛中心的建立和完善已成為急性心梗救治水平衡量標(biāo)桿,院內(nèi)延遲時間是STEMI時間管理主要焦點之一。近幾年,美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/歐洲心臟病學(xué)會指南認為入門至球囊擴張時間<90 min可明顯降低STEMI患者院內(nèi)病死率[14]。因此,本研究選擇90 min作為院內(nèi)延遲時間評估界限。本研究結(jié)果顯示,非正常工作時間發(fā)病為院內(nèi)延遲時間的危險因素,與Tsukui等[15]研究結(jié)果相似。本研究也顯示呼叫EMS入院及轉(zhuǎn)院可縮短院內(nèi)延遲時間,原因為使用EMS急救系統(tǒng)反應(yīng)快,醫(yī)療人員可及時掌握患者生命體征變化、完成心電圖采集,提前激活導(dǎo)管室,縮短再灌注治療時間。轉(zhuǎn)院患者在基層醫(yī)院醫(yī)生宣教下應(yīng)提前了解PCI知識,導(dǎo)管室團隊提前準備,使患者入門后在更短的時間完成治療。

綜上所述,STEMI患者院前延遲、院內(nèi)延遲時間受多方面因素影響,為了有效縮短再灌注時間,建立STEMI救治網(wǎng),評估救治環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制標(biāo)準,采取相應(yīng)改進措施,對于STEMI患者預(yù)后改善具有積極意義。