王維, 李洪麗, 徐曉都, 劉思源, 趙詠梅

1.成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院,四川成都 610100;2.成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院,四川成都 610100

胎兒和新生兒溶血(hemolysis of fetus and newborn,HFN)在臨床可分為遺傳性和非遺傳性,非遺傳性以免疫性溶血為主[1]。研究認(rèn)為,HFN的發(fā)生與孕婦體內(nèi)可通過胎盤屏障免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)抗體中的IgGl和IgG3顯著相關(guān)[2]。胎兒和新生兒包被IgG的紅細(xì)胞可能被脾巨噬細(xì)胞溶解,可造成溶血、貧血和高膽紅素血癥,如未及時治療,極易造成新生兒死亡或長期后遺癥[3]。最常見的為ABO溶血,即產(chǎn)生針對抗A、抗B抗原的IgG抗體。HFN發(fā)病具有一定臨床特征,其發(fā)病與多種因素相關(guān)[4]。本研究擬建立個體化預(yù)測HFN的風(fēng)險Nomgram模型,為早期對HFN進(jìn)行預(yù)測和診斷提供參考。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

選擇本院2018年1月—2020年12月分娩的胎兒和新生兒16 450例,隨機選擇15 182例作為建模組,余1 268例為驗證組。根據(jù)溶血情況將建模組胎兒和新生兒分為HFN患兒3 882例(HFN組),其中高膽紅素血癥患兒3 766例,ABO溶血癥患兒116例;其他為非HFN組共11 300例。HFN組入選標(biāo)準(zhǔn):①符合HFN診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],②臨床資料完整;③患兒母親均在本院建卡及孕檢。排除標(biāo)準(zhǔn):①雙胎及多胎產(chǎn)婦;②生理性黃疸;③先天性腎病。

1.2 觀察指標(biāo)

記錄并對比建模組和驗證組、HFN組和非HFN組患兒性別、出生體質(zhì)量、胎齡、出生1 min Apgar評分、胎次、出生方式、出生24 h血紅蛋白以及產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥(自然流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)和宮外孕等)情況。測定產(chǎn)婦產(chǎn)前抗體IgA(B)效價,產(chǎn)前采集產(chǎn)婦空腹靜脈血3 mL,將血清與0.2 mol/L 2-巰基乙醇液等體積混合,37 ℃孵育30 min,生理鹽水稀釋,采用微柱凝膠法檢測產(chǎn)婦血清IgG效價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 建模組和驗證組一般資料的比較

建模組和驗證組胎兒和新生兒的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05;表1)。HFN組與非HFN組比較,患兒出生體質(zhì)量、胎齡、出生1 min Apgar評分、胎次、出生24 h血紅蛋白,以及產(chǎn)婦產(chǎn)前抗體IgG效價的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表1)。

表1 各組一般資料的比較 例(%)

2.2 HFN的多因素分析

Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn),患兒較低出生體質(zhì)量、胎齡、出生1 min Apgar評分、胎次、出生24 h血紅蛋白,及較高產(chǎn)婦產(chǎn)前抗體IgG效價均是HFN的危險因素(表2)。

表2 HFN的Logistic多因素分析

2.3 HFN Nomgram模型的建立和分析

將上述危險因素出生體質(zhì)量、胎齡、出生1 min Apgar評分、胎次、出生24 h血紅蛋白、產(chǎn)婦產(chǎn)前抗體IgG效價等構(gòu)建列線圖模型,使用Bootstrap方法重復(fù)抽樣1 000次,本組內(nèi)部數(shù)據(jù)和外部數(shù)據(jù)均通過驗證,建模組、驗證組的C-index指數(shù)分別為0.852(95%CI 0.800～0.899)和0.844(95%CI 0.803～0.891);校準(zhǔn)曲線顯示,建模組及驗證組的標(biāo)準(zhǔn)曲線、矯正曲線的擬合度較好。ROC曲線分析顯示,建模組曲線下面積為0.852,驗證組曲線下面積為0.811,提示該HFN風(fēng)險模型具有較好的預(yù)測精準(zhǔn)度(圖1和2)。

圖1 HFN的風(fēng)險Nomgram模型

圖2 HFN風(fēng)險Nomgram模型的ROC曲線分析

3 討 論

高膽紅素血癥是HFN的首要臨床癥狀,HFN往往在孕17周左右開始發(fā)生[5],主要表現(xiàn)為水腫和黃疸,嚴(yán)重者會發(fā)展到核黃疸、永久性腦損傷和嬰兒死亡[6,8],同時,黃疸對患兒身高、體質(zhì)、生理功能、腦部發(fā)育及神經(jīng)行為等方面存在較大影響。臨床研究發(fā)現(xiàn),新生兒出生后的膽紅素呈現(xiàn)明顯動態(tài)變化,膽紅素水平超過95百分位時應(yīng)給予積極有效干預(yù)[7]。應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)HFN,及時進(jìn)行處理與干預(yù),促進(jìn)新生兒出生健康,提高兒童生命健康質(zhì)量[9]。

本研究發(fā)現(xiàn),HFN組與非HFN組比較,患兒出生體質(zhì)量、胎齡、1 min Apgar評分、胎次、出生24 h血紅蛋白,以及產(chǎn)婦產(chǎn)前抗體IgG效價之間的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。繼續(xù)對HFN的危險因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),出生體質(zhì)量、胎齡、出生1 min Apgar評分、胎次、出生24 h血紅蛋白以及產(chǎn)婦產(chǎn)前抗體IgG效價均是HFN的危險因素。以往研究發(fā)現(xiàn),日齡<4日新生兒溶血性疾病患兒的總膽紅素及乳酸脫氫酶含量下降[10],而在疾病的進(jìn)展中膽紅素腦病是新生兒溶血病較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,較高的未結(jié)合膽紅素會造成血腦屏障的突破,進(jìn)而造成基底核神經(jīng)細(xì)胞黃染,隨著神經(jīng)細(xì)胞的不斷破壞,血腦屏障作用下降,嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn),胎齡<37周患兒更易發(fā)HFN;1 min Apagar評分<37分患兒在臨床主要表現(xiàn)為不同程度窒息,其機體內(nèi)血氧較低,加重了患兒的溶血嚴(yán)重程度;孕婦IgG抗體效價水平>64時,尤其是存在不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)婦,患兒發(fā)生HFN的風(fēng)險顯著升高。同時,在分娩過程中,血型不合的母親血液進(jìn)入胎兒或者胎兒的血液進(jìn)入母體,均會造成在下一胎生育過程中發(fā)病。

本研究的建模組與驗證組標(biāo)準(zhǔn)曲線、矯正曲線的擬合度較好,成功建立了HFN的風(fēng)險Nomgram模型。ROC曲線分析顯示,建模組曲線下面積為0.852,驗證組曲線下面積為0.811,提示該風(fēng)險模型具有較好預(yù)測精準(zhǔn)度。在新生兒分娩中,利用HFN風(fēng)險Nomgram模型及時針對HFN的危險因素開展早期干預(yù),對于提升新生兒的預(yù)后具有積極意義。