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        敦煌出土“五臟論類”文獻(xiàn)中的肺臟理論探析

        2023-06-06 17:51:57張浩葉樺栗林杰

        張浩 葉樺 栗林杰

        【摘 要】 “五臟論類”是我國古代以臟腑學(xué)說為中心撰寫的醫(yī)書總稱,但宋以后這類專書大多失傳,因而敦煌出土的“五臟論類”文獻(xiàn)對臟腑辨證體系的早期形成研究具有重要學(xué)術(shù)價值。通過整理發(fā)現(xiàn),敦煌出土“五臟論類”文獻(xiàn)在肺臟生理、病理等方面,提出許多《內(nèi)經(jīng)》等早期傳世醫(yī)籍之外的學(xué)術(shù)觀點。如《明堂五臟論》中關(guān)于“肺風(fēng)”“肺熱”的論述,《五臟論》中關(guān)于“聞聲診病”理論的總結(jié),《耆婆五臟論》中關(guān)于“五臟勞”理論以及“肺勞”癥狀的認(rèn)識?!拔迮K論類”文獻(xiàn)中的肺臟理論不僅對肺系疾病的臨床診療具有重要的實用價值,對當(dāng)下新型冠狀病毒肺炎康復(fù)期的治療也有一定的指導(dǎo)意義。

        【關(guān)鍵詞】 出土文獻(xiàn);五臟論;肺臟理論;新型冠狀病毒肺炎康復(fù)期

        【中圖分類號】R223 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517(2023)09-0012-04

        Abstract:“Five Zang-viscera Theory” is the general name of medical books written in ancient China centered on the theory of viscera. But most of these special books have been lost after the Song Dynasty. Therefore, the “Five Zang-viscera Theory” literature unearthed in Dunhuang have important academic value for the early formation of the system of visceral differentiation. Through sorting out, it is found that the “Five Zang-viscera Theory” literature unearthed in Dunhuang have put forward many academic viewpoints beyond the early medical books such as “Internal Classics” in the aspects of lung physiology and pathology. These academic viewpoints include “Lung Wind” and “Lung Heat” discussed in “Mingtang Five Zang-viscera Theory”, the theory of “diagnosing disease by hearing sound” summarized in “Five Zang-viscera Theory” and the “Five Zang-viscera Labor Theory” and the cognition?of “Labor” symptoms in “Qipo Five Zang-viscera Theory”. The lung theory in the “Five Zang-viscera Theory” literature not only has important practical value for the clinical diagnosis and treatment of lung diseases, but also has certain guiding significance for the current treatment of COVID-19 during the recovery phase.

        Keywords:Unearthed Literature; Five Zang-Viscera Theory; Lung Theory; Recovery phase of COVID-19

        “五臟論類”是我國古代以臟腑學(xué)說為中心撰寫的醫(yī)書總稱,臟腑學(xué)說又是中醫(yī)學(xué)臟腑辨證體系形成的重要基礎(chǔ)[1]。這類著作始見于漢代,如《漢書·藝文志·方技略》中載有“《五臟六腑痹十二病方》三十卷,《五臟六腑疝十六病方》四十卷”等[2]。日本學(xué)者岡西為人在《宋以前醫(yī)籍考》中收有“五臟”類,共載《五臟論》《黃帝五臟論》《黃庭內(nèi)景經(jīng)》《歐希范五臟圖》等書目五十三條,其中直接以“五臟論”命名的醫(yī)書達(dá)十八種之多[3]。宋以后,這部分內(nèi)容大多并入其它醫(yī)書,此類專書逐漸失傳。因此,敦煌出土的“五臟論類”文獻(xiàn)對臟腑辨證體系的早期形成研究具有重要的學(xué)術(shù)價值。

        馬繼興先生在《中國出土古醫(yī)書考釋與研究》一書中,共收有敦煌出土“五臟論類”殘卷三類六種,分別為《明堂五臟論》一種,《五臟論》四種,《耆婆五臟論》一種。其中《五臟論》四種又有甲本、乙本、丙本、丁本之別[4]。這些殘卷所涉醫(yī)學(xué)內(nèi)容較多,無法一概而論,現(xiàn)僅就其中有關(guān)肺臟理論的內(nèi)容加以整理研究,以期補充傳世文獻(xiàn)的不足之處。

        1 《明堂五臟論》中有關(guān)肺臟理論的研究

        《明堂五臟論》(P.3655)一卷,其內(nèi)容除卷首總論外,按五臟分為五篇,論述藏象理論。該書撰人不詳,但書中引有三國吳太醫(yī)令呂廣《玉匱針經(jīng)》部分佚文。經(jīng)馬繼興先生考證,該書應(yīng)系六朝時期著作,其抄錄年代當(dāng)在唐初。現(xiàn)將《明堂五臟論》中有關(guān)肺臟理論的內(nèi)容整理如下。

        “其脈有五色:肝脈青,心脈赤,肺脈白,脾脈黃,腎脈黑。”“肺與大腸第三?!薄胺握?,傍也。肺為華蓋,又為丞相。肺重三斤三兩,六葉二耳。外聯(lián)于鼻,內(nèi)主于皮?!币陨蠋滋庩P(guān)于肺臟生理的論述與《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典理論基本一致。如《素問·經(jīng)絡(luò)論》曰:“心赤,肺白,肝青,脾黃,腎黑,皆亦應(yīng)其經(jīng)脈之色也?!保?]85《靈樞·本輸》曰:“肺合大腸,大腸者,傳道之腑?!保?]4《素問·靈蘭秘典論》曰:“肺者,相傅之官,治節(jié)出焉。”[5]14《難經(jīng)·四十三難》曰:“肺重三斤三兩,六葉兩耳,凡八葉,主藏魄。”[7]81《靈樞·脈度》曰:“肺氣通于鼻?!薄端貑枴の迮K生成》曰:“肺之合皮也,其榮毛也?!?/p>

        “故知肺風(fēng),鼻塞、腦疼;肺熱,即皮上生瘡。”關(guān)于“肺風(fēng)”“肺熱”的論述,散見于早期文獻(xiàn)。如《素問·風(fēng)論》曰:“以秋庚辛中于邪者為肺風(fēng)……肺風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng),色皏然白,時咳短氣,晝?nèi)談t差,暮則甚,診在眉上,其色白?!保?]67《素問·痿論》曰:“肺熱者,色白而毛敗?!保?]70《難經(jīng)》《脈經(jīng)》兩書未見相關(guān)論述[8]?!夺樉募滓医?jīng)》中的論述則與《素問》完全一致[9]。由此可見,《明堂五臟論》有關(guān)“肺風(fēng)”“肺熱”的描述并非出自傳世經(jīng)典文獻(xiàn)。而在隋唐及以后的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中,卻可見相似論述。如《諸病源候論·鼻塞候》載:“肺氣通于鼻……其氣不和,受風(fēng)冷,風(fēng)冷邪氣入于腦,停滯鼻間,即氣不宣和,結(jié)聚不通,故鼻塞也?!保?0]270《諸病源候論·頭面身體諸瘡候》載:“夫內(nèi)熱外虛,為風(fēng)濕所乘,則生瘡。所以然者,肺主氣,候于皮毛。”[10]193

        通過以上對比可知,《諸病源候論》對于“鼻塞”“生瘡”的病機(jī)闡釋,較好地解釋了《明堂五臟論》中關(guān)于“肺風(fēng)”“肺熱”的論述。若根據(jù)兩書成書年代進(jìn)行推斷,《諸病源候論》一書可能繼承了“五臟論類”醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的部分學(xué)術(shù)思想,并對其進(jìn)行闡釋發(fā)揮,使這部分內(nèi)容逐漸成為傳世文獻(xiàn)的重要組成部分。

        此處“肺風(fēng)”癥狀描述與鼻鼽相類。肺臟“外聯(lián)于鼻”,故肺受風(fēng)邪則鼻為之不利,鼻病也可通過理宣肺氣論治。鼻鼽是由于肺氣虛而衛(wèi)表不固,風(fēng)寒犯肺波及鼻竅所致。鼻鼽癥發(fā)突然,先則鼻腔發(fā)癢、噴嚏頻作,繼而鼻塞不通,全身癥狀可有頭痛、耳鳴等,諸癥來去迅速,過后如常人,符合風(fēng)邪致病特點。因此,臨床治療鼻鼽應(yīng)注重祛風(fēng)散寒、疏風(fēng)通竅,可酌情選用蒼耳子、蟬蛻、白芷、防風(fēng)、桂枝等藥物。肺臟“內(nèi)主于皮”,肺熱可致皮膚變生瘡瘍,多治以疏風(fēng)清肺、清熱解毒之法,常選用荊芥、桑白皮、桔梗、菊花、黃芩、金銀花等藥物。

        2 《五臟論》中有關(guān)肺臟理論的研究

        《五臟論》共四種,分別為甲本(P.2115)、乙本(S.5614)、丙本(P.2755)、丁本(P.2378),其內(nèi)容大致相似,故在此合并討論?!段迮K論》雖題為張仲景所撰,但書中引有晉葛洪、梁陶弘景、北周姚僧垣《集驗方》等醫(yī)家姓名及著作,但未曾提及隋唐醫(yī)家,因而該書或成于六朝末期。經(jīng)馬繼興先生考證,這四種書的抄錄年代均為唐朝初期?,F(xiàn)將《五臟論》中有關(guān)肺臟理論的內(nèi)容整理如下。

        “肺為丞相。大腸連肺。啼哭者損肺。鼻為肺應(yīng)。肺風(fēng)則鼻塞。肺主皮膚。皮患則由肺。視毛而知肺?!币陨嫌嘘P(guān)肺臟生理的論述,與《明堂五臟論》以及《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典理論中的觀點基本一致,此處不再贅述。

        “聲細(xì)者患冷,聲沉者患風(fēng),聲輕者患虛,聲粗者患熱。”“聲嘶則氣少,聲赤能發(fā)血。”這段論述對“聞聲診病”的臨床經(jīng)驗進(jìn)行全面的歸納總結(jié),為其它早期經(jīng)典文獻(xiàn)所未見,具有重要的學(xué)術(shù)價值。

        聞診是中醫(yī)望、聞、問、切四診體系中的重要組成部分,而聞診與肺臟關(guān)系極為密切。《難經(jīng)·四十難》曰:“肺主聲,故令耳聞聲?!保?]76關(guān)于“聞聲診病”的描述,最早見于周代?!吨芏Y·天官冢宰·疾醫(yī)》曰:“以五氣、五聲、五色胝其生死?!保?2]在《內(nèi)經(jīng)》中,“聞聲診病”理論主要涉及“五聲”生理、病理等方面的內(nèi)容。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載“呼、笑、歌、哭、呻”五聲主病,而《難經(jīng)》所述與《內(nèi)經(jīng)》基本相似,且明確提出“聞而知之者,聞其五音,以別其病”的學(xué)術(shù)觀點,在《針灸甲乙經(jīng)》《脈經(jīng)》等早期醫(yī)書,對“聞聲診病”理論的記載則較為零散。

        《五臟論》以陰陽二分法為指導(dǎo),從“聲細(xì)、聲沉、聲輕、聲粗、聲嘶、聲赤”六方面進(jìn)行論述,涵蓋了語聲異常的常見類型,全面歸納總結(jié)了“聞聲診病”理論,豐富了“四診”體系的內(nèi)容,具有重要的學(xué)術(shù)價值。聲細(xì)者患冷,聲沉者患風(fēng),聲輕者患虛,聲粗者患熱。在后世文獻(xiàn)中,可見類似總結(jié),如南宋施發(fā)《察病指南》載:“聲細(xì)長是實,聲輕是虛,聲沉粗是風(fēng),聲短細(xì)是氣,聲粗是熱?!保?3]施氏所述,與《五臟論》理論基本一致。聲嘶則氣少。肺主氣司呼吸,肺氣不足,津液不能正常敷布,咽喉失卻濡養(yǎng),最終導(dǎo)致聲音嘶啞。正如《諸病源候論·虛勞候》載:“肺勞者,呼吸少氣,咳嗽喘急,嗌干氣極,則皮毛焦干,津枯力乏,腹脹喘鳴。”[10]17

        “聲赤能發(fā)血”此說甚為特殊,故單獨討論。聲赤能發(fā)血,甲本作“聲赤能發(fā)血”,乙本作“□血”,丙本、丁本均未見。歷代文獻(xiàn)中均未見類似記載,乙本此處又恰好殘損,因而無法得知其確切含義?!段迮K論》甲本此處原文為:“骨傷則齒黑,血傷則皮焦,筋絕則爪干,聲嘶則氣少,聲赤能發(fā)血。”若據(jù)文例,此處“能”字當(dāng)為“則”字?!奥暢唷币辉~,其它文獻(xiàn)未見,但可根據(jù)早期醫(yī)籍中常見的“目赤”“面赤”“頰赤”等名例推斷。聲為語聲,赤為赤色,聲赤當(dāng)為語聲見赤色之意,即就是類似于“咯血”的癥狀。此處“發(fā)血”一詞,或為“乏血”之假借。其原因有二:其一,此段原文前后多處通假,如“喜則心病”,“喜”原假作“戲”,“聲輕者患虛”,“患”原假作“還”,因此“發(fā)”或為“乏”的假借字;其二,前文中言“齒黑”“皮焦”“爪干”“氣少”,均為氣血津液枯竭之象,若此處理解為“乏血”,則與前文邏輯一致。因此,此處“聲赤能發(fā)血”當(dāng)作“聲赤則乏血”,文意為:傷于咳血之人則血脈衰少。

        根據(jù)“肺主聲”原理,通過“聞聲”可診斷肺臟所患之疾。肺受寒則咳聲細(xì),肺受風(fēng)則咳聲沉,肺氣不足則咳聲輕,肺受熱則咳聲粗,肺氣衰少則咳聲嘶啞,咳而帶血則肺之血脈受損。臨證“辨聞咳聲”,可知肺臟之寒熱虛實,并可依此探求病源。

        3 《耆婆五臟論》中有關(guān)肺臟理論的研究

        《耆婆五臟論》(TⅡY49)原系新疆吐魯番出土。該卷子最早由日本學(xué)者黑田源次影本臨寫并進(jìn)行初步研究,其在《普魯西學(xué)士院所藏中央亞細(xì)亞出土文書目錄》中記作:“《焉婆五臟論》。殘缺?!蓖瑫r黑田氏考證“焉婆”當(dāng)為“耆婆”。隨后國內(nèi)學(xué)者羅福頤據(jù)黑田氏影印本臨寫收入《西陲古方技書殘卷匯編》一書,而馬繼興先生又根據(jù)羅氏資料開展進(jìn)一步研究。耆婆,又名耆域,原為印度佛陀時代名醫(yī),后成為佛教“持大醫(yī)尊者”,其醫(yī)術(shù)可媲美戰(zhàn)國時期名醫(yī)扁鵲。關(guān)于該卷子的成書年代,日本學(xué)者丹波元胤在《醫(yī)籍考》中推測其成書“似非唐以后之書也”[14],國內(nèi)學(xué)者馬繼興亦支持此觀點。

        該卷子由于傳抄不善,脫訛之處甚多,現(xiàn)對《耆婆五臟論》有關(guān)肺臟理論內(nèi)容整理如下。

        “肺勞,則語聲□澀。”五勞的概念有三。其一為五種行為之勞;其二為五臟之勞;其三為五種過勞的致病因素[15]。關(guān)于“五勞”的文獻(xiàn)記載,如《素問·宣明五氣論》曰:“久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋,是謂五勞所傷?!保?]39《難經(jīng)》創(chuàng)立“五臟虛損”學(xué)說,但未提出“五勞”的概念。《金匱要略》中提及“五勞”一詞,但未言明具體所指[16]?!睹}經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》等書均未提及“五勞”?!吨胁亟?jīng)》提及“勞傷”,《中藏經(jīng)·勞傷論》曰:“勞者,勞于神氣也,傷者,傷于形容也?!保?7]

        可見,早期經(jīng)典文獻(xiàn)并未對“五(臟)勞”進(jìn)行明確論述,而在《諸病源候論》中,出現(xiàn)關(guān)于“五(臟)勞”的論述?!吨T病源候論·虛勞候》載:“五勞者:一曰志勞,二曰思勞,三曰心勞,四曰憂勞,五曰瘦勞。又,肺勞者,短氣而面腫,鼻不聞香臭。肝勞者……。”《諸病源候論》對于“五勞”的兩種說法,第一種為早期文獻(xiàn)未見,但可見于后世文獻(xiàn),如《備急千金要方》《外臺秘要》等[18-19];第二種即為“五(臟)勞”理論。由此可見,《諸病源候論》中關(guān)于“五臟勞”理論與《耆婆五臟論》等“五臟論類”早期文獻(xiàn)或許存在一定的學(xué)術(shù)聯(lián)系。

        “肺勞,則語聲□澀?!薄夺t(yī)方類聚》卷四引《五臟論》載:“氣短面腫,鼻不聞香,咳嗽余痰,兩脅脹痛,喘息不定,此為肺勞”[20]?!夺t(yī)方類聚》為明代朝鮮醫(yī)書,匯輯了大量明初及以前中國醫(yī)書,包括大量古代佚書,輯入內(nèi)容皆據(jù)原文未加改動,具有重要的文獻(xiàn)價值。關(guān)于《醫(yī)方類聚》所引《五臟論》的來源,學(xué)界看法不一。如丹波元胤在《醫(yī)籍考》中認(rèn)為《醫(yī)方類聚》所引即為《耆婆五臟論》,其弟丹波茞庭又從《醫(yī)方類聚》將此書輯出成卷。國內(nèi)學(xué)者陳明則認(rèn)為《醫(yī)方類聚》卷四“五臟門”可能是匯集前代多種《五臟論》而成,其中《耆婆五臟論》所述應(yīng)是“五勞”與“七傷”部分[21]。上述兩種觀點雖有不同,但都肯定了《醫(yī)方類聚》與《耆婆五臟論》兩書間的學(xué)術(shù)聯(lián)系,故可作為文獻(xiàn)資料相互參證。

        “語聲”意為言語聲音,“□澀”一詞存在闕文,無法得知其確切含義?,F(xiàn)暫且理解“澀”字之意。澀,《說文》:“濇,不滑也。”《一切經(jīng)音義》:“濇,文歰,今作澀,不滑也。”因而此處“語聲□澀”所表述的意思或為語聲艱澀而不流暢,即聲音嘶啞之意。

        《醫(yī)方類聚》卷四所引《五臟論》關(guān)于“肺勞”的第一個癥狀即為“氣短”,氣短即少氣之意。此前已對《五臟論》中“聲嘶則氣少”進(jìn)行細(xì)致分析,上述兩書論述基本一致。由此可見,《耆婆五臟論》與《五臟論》兩書對因肺氣不足引起聲音嘶啞的學(xué)術(shù)觀點基本一致。

        新型冠狀病毒肺炎肺部后遺癥以呼吸困難,肺部異常磨玻璃影、纖維化等,以及持續(xù)性缺氧癥狀為主要臨床表現(xiàn)[22]。新冠肺炎患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后處于康復(fù)期,其肺部表現(xiàn)可與肺勞相似,出現(xiàn)氣短、聲低等癥狀。疫邪侵襲肺臟,正邪交爭劇烈,經(jīng)治后雖正勝邪退,但由于正氣大傷,導(dǎo)致機(jī)體處于元氣不足、氣血虧虛狀態(tài)。治療期間抗病毒藥物和激素類藥物的大量使用,在發(fā)揮抗邪作用的同時,也在一定程度上損傷了肺氣,從而導(dǎo)致了類似肺勞的癥狀。

        肺主氣司呼吸,調(diào)節(jié)氣機(jī)升降,在宗氣生成過程中發(fā)揮了重要的作用,宗氣又關(guān)乎語聲發(fā)音。因此,宗氣虛則少氣息微、聲低氣怯,語聲艱澀,怠倦乏力。對于新冠肺炎康復(fù)期肺勞見癥者,以保肺益氣、清金補虛為基本治則。肺喜潤惡燥,用藥須忌燥烈、耗氣及苦寒之品,同時注意不能滋膩生濕。臨證可選用浙貝母、桑白皮、桔梗、知母等清金肅肺之藥,選用甘潤之品如天冬、北沙參、玉竹、麥冬等藥以滋陰養(yǎng)肺。還需注重補土生金、金水相生,選用白術(shù)、茯苓、黃芪、黨參等藥以化運中土,生肺氣;選用枸杞、黃精、熟地等滋腎類藥金水同治??傊瑧?yīng)補而不滯,清肺不可傷中,潤肺不可生痰,以平調(diào)平補肺氣為原則。

        4 小結(jié)

        通過對歷代文獻(xiàn)的梳理,可形成對臟腑辨證體系早期發(fā)展的基本認(rèn)識。即在《內(nèi)經(jīng)》成書之后,關(guān)于五臟生理的認(rèn)識已基本定型,而關(guān)于五臟病理的認(rèn)識,此后開始不斷發(fā)展,形成以《五臟論》為代表的系列臟腑學(xué)說專書。但由于當(dāng)時印刷技術(shù)尚未成熟,此類專書多以抄本形式存在,部分學(xué)術(shù)思想被《諸病源候論》《外臺秘要》等醫(yī)書所吸納,自宋以后,這部分內(nèi)容多并入其它醫(yī)書,此類專書逐漸失傳。敦煌出土的“五臟論類”文獻(xiàn)在肺臟病理方面,提出許多《內(nèi)經(jīng)》等早期傳世醫(yī)籍之外的學(xué)術(shù)觀點,如《明堂五臟論》中關(guān)于“肺風(fēng)”“肺熱”的論述,《五臟論》中關(guān)于“聞聲診病”理論的總結(jié),《耆婆五臟論》中關(guān)于“五臟勞”理論以及“肺勞”癥狀的認(rèn)識。探討此類肺臟理論,為臨證加深對肺系病證的認(rèn)識及拓寬診療斷思路提供了理論依據(jù)和方法啟示,體現(xiàn)了中醫(yī)出土古籍文獻(xiàn)研究重要的現(xiàn)實意義與實用價值。

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        (收稿日期:2022-08-24 編輯:劉 斌)

        基金項目:四川省社會科學(xué)重點研究基地(拓展)項目(No.2020C17);國家自然科學(xué)基金(No.82105054);四川省中醫(yī)藥管理局項目(No.2021MS559);成都中醫(yī)藥大學(xué)杏林學(xué)者人才科研項目(No.CCZD2021002)。

        作者簡介:張浩(1993—),男,漢族,碩士,研究方向為中醫(yī)古籍文獻(xiàn)整理。E-mail: 1013341320@qq.com

        通信作者:葉樺(1982—),女,漢族,博士,副教授,研究方向為中醫(yī)基礎(chǔ)理論及名中醫(yī)肺系病證辨治。E-mail: 47380036@qq.com

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