趙天宇

中國創(chuàng)新藥的發(fā)展，特別是原創(chuàng)的發(fā)展，擁有巨大的潛力。圖/IC

中國的創(chuàng)新藥，一直以來有許多悖論。

研發(fā)投入以億計(jì)，產(chǎn)品賣了個(gè)“白菜價(jià)”；藥品為了進(jìn)醫(yī)保目錄，一分一厘的談價(jià)，令藥企叫苦不迭，但回過神來，誰也沒有真的退出市場不干了；即便大砍價(jià)進(jìn)了醫(yī)保，可是醫(yī)院和病人還是抱怨貴；新藥企業(yè)嘴上說著搞研發(fā)、追求創(chuàng)新，幾年后市場上me-too藥一大堆，“紅?！崩飺屖吵?。

那些從早期研發(fā)開始下功夫，從疾病和靶點(diǎn)研究做起的新藥，在整個(gè)醫(yī)藥版圖上扮演什么角色，等待它們的是什么？2023年2月21日，關(guān)于新藥的激勵(lì)、支付體系話題，我們與中國醫(yī)院協(xié)會副會長方來英展開了一場對話。

方來英曾任原北京市衛(wèi)生計(jì)生委黨委書記、主任，兼市醫(yī)院管理局黨委書記、局長，第十二屆、十三屆全國政協(xié)委員，他對新藥當(dāng)下的處境提出了自己的觀察。

新藥不能只盯價(jià)格

問：新藥的價(jià)格很受關(guān)注，你認(rèn)為創(chuàng)新藥貴嗎？

方來英：大家都說創(chuàng)新藥貴。真的都貴嗎？如果創(chuàng)新藥真的貴，那這個(gè)行業(yè)別干了，還做創(chuàng)新藥干什么？它不是貴。

所謂的“貴”，看到的是價(jià)格，但實(shí)際上，貴不貴不僅僅是價(jià)格問題，更多的是價(jià)值創(chuàng)造，是成本與效益的問題。

比如，有一款新藥的支出是100元，老藥支出是50元，老藥看似便宜，但新藥可以壓縮住院日：老藥要住七天院，使用了新的治療技術(shù)或者是新藥，住三天就能出院了，實(shí)際上給社會節(jié)約了四天的勞動時(shí)長，這四天給社會創(chuàng)造了多大財(cái)富？這么去看的話，100元比50元貴嗎？

所以，大家不要僅從價(jià)格體系去評價(jià)新藥是否貴。

我的建議是，要系統(tǒng)建立新藥的評價(jià)指標(biāo)，更多地關(guān)注藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價(jià)，衡量這些新技術(shù)和新藥對健康和社會的貢獻(xiàn)，而不能單純從價(jià)格一個(gè)維度去看問題。

問：現(xiàn)在還是會從價(jià)格上去考量新藥，你的觀點(diǎn)是什么？

方來英：比如大家常說的“靈魂砍價(jià)”（集采價(jià)格談判），我經(jīng)常問制藥業(yè)的朋友，你的藥品怎么降價(jià)了？降價(jià)了你說自己賠了，那為什么還在做？絕大部分的品種，降價(jià)之后還在生產(chǎn)。

有的時(shí)候，賠了也繼續(xù)干，企業(yè)不是只看這一個(gè)品種或者某一個(gè)規(guī)格，而是有總平衡，那就涉及企業(yè)如何評價(jià)中國未來市場，如何看待它的戰(zhàn)略預(yù)期，這是企業(yè)的戰(zhàn)略決策問題。這是個(gè)很復(fù)雜的事情。賠太多、背不動的時(shí)候，它就不干了。有些品種也許最后大家都不干了。利潤預(yù)期低了，科技研發(fā)的投入，也會沒有了?？傊袌鲇兴约旱囊?guī)律。

反過來說，醫(yī)療產(chǎn)品不是都在降價(jià)的，有些產(chǎn)品是漲價(jià)的，比如血液制品，市場不能缺。

企業(yè)在市場選擇上是有敏感度的，企業(yè)會去研究市場。甘蔗不是兩頭甜。

問：對于中國創(chuàng)新藥的發(fā)展，怎樣通過目前的社會醫(yī)療保障體系去支持？

方來英：其實(shí)一個(gè)成熟的社會醫(yī)療保障體系，應(yīng)該是多方位、多層次的，有政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)，有商業(yè)保險(xiǎn)，還有慈善救助、福利等，才能實(shí)現(xiàn)對不同人群、不同情況的全覆蓋。

新藥進(jìn)院，評價(jià)體系正在磨合

問：有個(gè)現(xiàn)象是，有的藥物沒進(jìn)醫(yī)保之前，還在醫(yī)院里用，但進(jìn)了醫(yī)保之后反而被踢出來了，醫(yī)院有各方面的考量，這里面核心的癥結(jié)是什么？

方來英：最核心的問題，無論是醫(yī)保還是醫(yī)院，都是如何建立一套能夠支持中國創(chuàng)新藥發(fā)展的指標(biāo)體系，對醫(yī)院也一樣，醫(yī)院也是要算賬的。

醫(yī)院算賬也很簡單，比如以平均住院日為指標(biāo)，你考核它，看到平均住院日的數(shù)字很高，這時(shí)如果發(fā)現(xiàn)一個(gè)新技術(shù)、新藥，在降低平均住院日上的作用很大，醫(yī)院愿意很積極地引進(jìn)。

對患者安全和療效方面，如果一款新藥的作用很大，這時(shí)候醫(yī)院也會很積極地去引入。

但是，如果其他指標(biāo)的影響因子的比重，壓過了上述這些指標(biāo)的話，那醫(yī)院可能就不會考慮這些了。

比如說有一個(gè)指標(biāo)叫藥占比。如果只提藥占比，不考慮其他的指標(biāo)，也不考慮對病人的影響，單純算藥占比，那醫(yī)院可能就會算，不管患者住院七天還是三天，不管新藥、新療法能不能減少病人的痛苦，我就是要控制藥占比。

所以，這是一個(gè)系統(tǒng)性的體系。這種系統(tǒng)性的體系，大家在不斷地磨合和調(diào)整。我經(jīng)常說，道路是曲折的、前途是光明的，需要不斷地繼續(xù)磨合和調(diào)整。

問：醫(yī)院有一個(gè)很大的顧慮是新藥太貴。2022年新進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品中，97%都是五年內(nèi)剛上市的新藥，價(jià)格相比于傳統(tǒng)治療用藥還是高。怎么改變醫(yī)院的這種顧慮？

方來英：新進(jìn)醫(yī)保，也就是說基本上都應(yīng)該是新藥，那些成熟的、安全有效的老藥已經(jīng)在用了。所以，這個(gè)數(shù)字達(dá)到97%，我覺得很正常。

把時(shí)間放長，如果以十年為一個(gè)周期，這里面涉及一個(gè)概念：市場評價(jià)。

業(yè)內(nèi)談到研發(fā)費(fèi)用的時(shí)候，以往，會把研發(fā)僅局限在技術(shù)開發(fā)、研究的階段，我們其實(shí)很少看到后面的市場開發(fā)。市場開發(fā)，不是大家通常認(rèn)為的銷售代表做的事，至少當(dāng)一款新藥在真實(shí)世界大量使用后，需要對它進(jìn)行市場評價(jià)。

這個(gè)市場評價(jià)，其實(shí)也需要周期和時(shí)間。所以企業(yè)的藥品開發(fā)，不能只做到上市就結(jié)束了，實(shí)際上后面要做大量的跟蹤研究，這樣和醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)保在討論問題的時(shí)候，可能會更主動，這也就是為什么我經(jīng)常建議企業(yè)自己要加強(qiáng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究。

新藥上市后，真實(shí)世界研究很有必要

問：上市之后的真實(shí)世界研究，目前企業(yè)做得還不是很多？

方來英：我們做市場推廣的level（水平）太低。

一定要看到，在藥品上市之后，其實(shí)還要有一個(gè)投入的過程，這才能成為一個(gè)真正的成熟的產(chǎn)品。

問：企業(yè)在藥品上市之后，可能有更實(shí)際的考慮，比如營收利潤方面。

方來英：但是如果沒有真實(shí)世界的研究，沒有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價(jià)數(shù)據(jù)，你很難說服別人用你的藥更好，而不是用他的。

問：這是一個(gè)更長期的投入，而不是只看短期的效益？

方來英：上市之后，至少得跟進(jìn)三年到五年，可能有些東西我們才能真的說得清。

問：如何去調(diào)整現(xiàn)有創(chuàng)新藥的評價(jià)體系，可以參考哪些指標(biāo)？

方來英：我們要支持中國創(chuàng)新藥的發(fā)展，特別是原創(chuàng)的發(fā)展，這擁有巨大的潛力。因此，需要更加科學(xué)和精準(zhǔn)地評價(jià)新藥，這個(gè)評價(jià)的維度，我覺得有幾條：

第一條，當(dāng)然要去評價(jià)新藥的安全性、有效性。新藥在臨床研究階段，納入研究的病例是有限的，所以有“四期臨床”一說，也就是新藥上市后的大規(guī)模真實(shí)世界研究，要建立自己的真實(shí)世界研究的評價(jià)體系。評價(jià)一款新藥的維度，可以基于它在真實(shí)世界產(chǎn)品的安全性、有效性，進(jìn)行再評價(jià)，這是其一。

第二條，要建立更加精準(zhǔn)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，不能簡單地只從價(jià)格上思考問題，要把它的產(chǎn)出和投入綜合考慮起來。

任何領(lǐng)域的新技術(shù)、新產(chǎn)品，如果單純從價(jià)格上去看，多數(shù)可能比老產(chǎn)品要貴得多。但接下來我們會發(fā)現(xiàn)，如果這個(gè)新技術(shù)和新產(chǎn)品真正能夠生存下去，它的產(chǎn)出一定比老產(chǎn)品要好，老產(chǎn)品慢慢就不用了，被淘汰掉。

第三條，國家保險(xiǎn)（體系）在評價(jià)部門績效的時(shí)候，應(yīng)該看到對整個(gè)社會健康水平的貢獻(xiàn)，而不僅僅是資金的問題。

問：對整個(gè)社會健康水平的貢獻(xiàn)，如何去量化？

方來英：可以量化。聯(lián)合國有公認(rèn)的指標(biāo)，現(xiàn)在我們通常也在用，比如像人均期望壽命的提高，孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率等指標(biāo)，這些也是我們評價(jià)一個(gè)社會、一個(gè)國家的衛(wèi)生狀態(tài)的核心指標(biāo)。