秦宇珊 潘琪 鄭偉

【摘要】浙江省“三醫(yī)聯(lián)動”的發(fā)展，存在著公立醫(yī)院改革推行障礙多、醫(yī)保支付制度改革不全面、“醫(yī)藥分家”實際操作有困難等問題。文章就此進行了研究，并提出了相應(yīng)的解決建議。

【關(guān)鍵詞】三醫(yī)聯(lián)動 公立醫(yī)院 醫(yī)保支付

“三醫(yī)聯(lián)動”，即實現(xiàn)醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革與藥品流通體制改革聯(lián)動[1]，讓“三醫(yī)”領(lǐng)域的運行機制和參與主體的行動策略協(xié)調(diào)統(tǒng)一、相互支持，共同促進改革目標(biāo)達成，從而打造中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系?！叭t(yī)聯(lián)動”是基于醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三個部門在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中各自獨立推進、分散改革的狀況，建立統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、整體推進的管理機構(gòu)，有效整合三醫(yī)領(lǐng)域資源，激發(fā)內(nèi)生動力和作用，聯(lián)動開展一系列政策措施，是一種綜合性、全局性非常強的改革形式。

一、浙江省“三醫(yī)聯(lián)動”發(fā)展現(xiàn)狀及問題分析

（一）醫(yī)療體制改革：公立醫(yī)院改革推行問題多

1.取消藥品加成后，醫(yī)療機構(gòu)配套補償機制尚未到位

國家醫(yī)療服務(wù)價格改革工作座談會提出，各級公立醫(yī)院于2017年9月底前全部取消藥品加成，除中藥飲片外的藥品實行“零差率”銷售。通過調(diào)整診療服務(wù)價格進行補償，破除“以藥補醫(yī)”架構(gòu)，創(chuàng)設(shè)符合臨床特點的新型補償機制，改善醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。然而，經(jīng)過踐行后，仍存在一些問題：部分醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格補償?shù)尼t(yī)療收入，很難填充因藥品“零差率”減少的收入，公立醫(yī)院正常運營將受到較大影響。因補償機制不到位，醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員的薪資待遇無法保障，導(dǎo)致其積極性也很難被調(diào)動，同時通過該政策也無法更好地遏制“過度診斷”和“過度治療”現(xiàn)象。

2.實施藥品集中采購后，醫(yī)療供應(yīng)保障機制有待完善

自實施藥品集中分類采購政策和“二次議價”以來，使藥品價格大幅度下降，極大減輕了患者負(fù)擔(dān)，改善了民生。但對企業(yè)來講，尤其是在面臨疫情和集采雙重壓力時，在投標(biāo)過程中面臨兩種情況：一是藥品不中標(biāo)，企業(yè)的生存將是一個問題；二是藥品中標(biāo)，企業(yè)將面臨成本優(yōu)化的巨大壓力，這也導(dǎo)致許多藥企“踩著”標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)藥品。一些壟斷藥、進口藥由于藥品價格保障機制不到位，導(dǎo)致藥價虛高。低價藥“中標(biāo)即死”，以至于價格較低特效藥頻頻出現(xiàn)斷供等情況仍舊存在。

（二）醫(yī)保體制改革：醫(yī)保支付制度改革不全面

隨著人口老齡化速度加快，國民看病就醫(yī)的剛性需求逐漸增長，醫(yī)?；痣y以滿足醫(yī)療需求。醫(yī)?；鹬С鲋鹉甏蠓仍黾?，導(dǎo)致其過度承受壓力。全國所有統(tǒng)籌地區(qū)將于2024年底全面展開按照疾病診斷相關(guān)分組和病種分值付費方式改革。改革后的公立醫(yī)院控費和績效需進一步完善，醫(yī)療機構(gòu)政策上嚴(yán)格控制檢查與藥品比例要求，造成醫(yī)生在政策壓力下少配藥，患者從有資質(zhì)的藥店購買價格較高的藥品及自費藥品，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲈黾拥耐瑫r，患者減負(fù)效果不佳。

（三）醫(yī)藥體制改革：“醫(yī)藥分家”實際操作有困難

由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，落實“醫(yī)藥分家”有一定難度。在醫(yī)療改革中，“藥品托管”是委托醫(yī)藥公司經(jīng)營的形式，將臨床用藥需求放在首位，將用藥價格置于基礎(chǔ)，是“醫(yī)藥分家”過程中的探索性嘗試。但在具體實施后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院、托管企業(yè)與患者三方利益關(guān)系難以平衡，存在著諸多問題。因此，實現(xiàn)“醫(yī)藥分家”需要從完善藥品生產(chǎn)、流通和價格管理、加強政府監(jiān)管、減少流通環(huán)節(jié)等方面入手?！搬t(yī)藥分家”政策落實后，患者醫(yī)療費用能否得到有效降低、群眾用藥能否得到基本保障等問題，還有待進一步探索。

二、浙江省“三醫(yī)聯(lián)動”發(fā)展路徑探究

在醫(yī)療體制改革進程中，醫(yī)療機構(gòu)提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，達到公眾滿意的醫(yī)療目的，增加了公眾參加醫(yī)保的現(xiàn)狀，這就使得醫(yī)療改革與醫(yī)保改革密不可分。在醫(yī)保體制改革進程中，深化醫(yī)保支付方式改革，擴大基本醫(yī)保藥品目錄，強化公眾基本用藥保障，使醫(yī)保改革與醫(yī)藥改革息息相關(guān)。另外，在醫(yī)藥體制改革進程中，醫(yī)療機構(gòu)從根本上控制醫(yī)療服務(wù)價格，完善藥品價格保障機制，保障公眾基本用藥，從而使醫(yī)藥改革與醫(yī)療改革一脈相通。

（一）醫(yī)療體制發(fā)展路徑探究

1.充實基層能力，推進公立醫(yī)院改革

繼續(xù)深化“雙下沉、雙提升”，三級醫(yī)院與基層醫(yī)院建立醫(yī)共體，為充實基層醫(yī)療服務(wù)能力和水平，上級醫(yī)院專家定期到基層醫(yī)院出診。持續(xù)加強基層醫(yī)院人、機、料、法、環(huán)、測等環(huán)節(jié)配置，確?；鶎俞t(yī)院實際診療能力。

繼續(xù)推進基層醫(yī)院“家庭醫(yī)生”簽約服務(wù)模式，尤其是針對老、弱、病、殘、孕相關(guān)特殊人群的簽約服務(wù)，并合理考核相關(guān)工作績效，使其對患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)并能合理增加績效部分收入，更多地關(guān)注服務(wù)質(zhì)量，而不是簽約數(shù)量。

繼續(xù)開展互聯(lián)網(wǎng)問診、金融支付及基本藥物的第三方物流配送等政策，使既往患者無需就醫(yī)的患者可以通過互聯(lián)網(wǎng)問診模式，與醫(yī)生交流病情，合理開具藥品，患者通過線上操作支付，通過第三方物流進行配送，使既往患者足不出戶便可線上就醫(yī)。

2.增加財政投入，實現(xiàn)醫(yī)療收費降低

實施醫(yī)療服務(wù)價格改革，并對其進行動態(tài)調(diào)整。科學(xué)合理設(shè)置藥占比，醫(yī)務(wù)人員能夠合理檢查、合理治療、精準(zhǔn)用藥，在很大程度上降低了公眾的醫(yī)療費用。因此，要從提升醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平、發(fā)揮臨床藥師專業(yè)職能、嚴(yán)格控制特殊藥品用藥權(quán)限等方面來控制藥占比。醫(yī)療機構(gòu)進一步建立合理績效考核分配制度，完善績效考核指標(biāo)體系，合理分配不同職稱等級醫(yī)務(wù)人員收入差距，促進同工同酬的績效分配機制。

3.優(yōu)化資源配置，健全醫(yī)療分級診療體系

建立社區(qū)醫(yī)院首診，超出其診療能力的疾病再轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，常見疾病、慢性疾病及恢復(fù)期的患者由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)醫(yī)院。患者轉(zhuǎn)診需要根據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)的實際情況、疾病診療的難易程度，明確各級醫(yī)療機構(gòu)的診療范圍、不同病種的就診流程、逐級申請，切實增加基層醫(yī)院病人數(shù)量，分流上級醫(yī)院就診壓力。

政府應(yīng)加大對基層社區(qū)醫(yī)院的投入，如新型醫(yī)療設(shè)備的更新、高水平醫(yī)療人員的引進和加大醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度等。推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉、推動城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，從根本上解決群眾看病難、看病貴問題[2]。

4.推廣新型診療，改善醫(yī)療服務(wù)模式

（1）積極推進以治療向健康保健轉(zhuǎn)型模式

通過建立“疾病預(yù)防、醫(yī)療救治、健康管理”三位一體的服務(wù)模式，從“以治病為中心”到“以健康為中心”，逐步實現(xiàn)為人民群眾提供全周期健康服務(wù)的目標(biāo)[3]，有效促進了醫(yī)療、預(yù)防、保健、慢性病防治的銜接，并且促進了衛(wèi)生與健康事業(yè)的發(fā)展。

（2）積極推進醫(yī)養(yǎng)融合模式

老齡化問題已成為整個社會共同面臨的問題與挑戰(zhàn)，在這種情況下，對社會服務(wù)及醫(yī)療服務(wù)模式提出新的要求。積極推進醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)模式，整合有效的醫(yī)療與養(yǎng)老資源，融合老年人的康復(fù)保健和生活料理。通過醫(yī)療與養(yǎng)老機構(gòu)多途徑合作，實現(xiàn)共享資源，打造以醫(yī)院為依托、以養(yǎng)老機構(gòu)為中心、以健康管理為手段的大型醫(yī)養(yǎng)融合綜合體系。

（3）探索開展連續(xù)性診療服務(wù)模式

連續(xù)性診療服務(wù)，是指對患者從起初的門診就診、收治入院、疾病醫(yī)治、康復(fù)出院、后期隨訪等一系列過程，能真正享受全程連續(xù)性診療服務(wù)。連續(xù)性診療服務(wù)關(guān)注點在于，患者的就診記錄會隨著患者的身體健康及疾病進程情況而不斷更新，以其為重要依據(jù)，使醫(yī)療信息具有可追溯性，促進分級診療就醫(yī)格局的形成。

（二）醫(yī)保體制發(fā)展路徑探究

1.健全醫(yī)保制度，構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)保體系

2020年《關(guān)于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》提出，全國參保信息互聯(lián)互通、動態(tài)更新、實時查詢，至此，我國基本醫(yī)保體系的構(gòu)建不僅覆蓋了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，而且還實現(xiàn)了對生育保險等其他基本險種的融合，同時由于實行網(wǎng)絡(luò)信息的互聯(lián)互通，使得參保信息質(zhì)量得到了明顯提升[1]。

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的多層次醫(yī)療保障制度體系，以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展[4]。近年來，各省市都在重點推廣入門級的商業(yè)健康保險，如寧波地區(qū)推行的“甬寧保”為新型健康保險模式。

2.豐富藥品種類，合理擴大醫(yī)保覆蓋范圍

2022年1月，新版國家醫(yī)保藥品目錄落地實施，藥品的使用缺口不斷被填補，其中藥品已涵蓋腫瘤、慢性病、罕見病、兒童用藥等領(lǐng)域用藥需求，極大程度地減輕了群眾的用藥負(fù)擔(dān)。

在統(tǒng)籌城鎮(zhèn)居民參保的過程中，將城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民、務(wù)工人員的醫(yī)保問題進一步統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，切實地做到利為民所謀。解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并的支付渠道問題，實現(xiàn)異地實時結(jié)算，提升報銷的便利性。

3.調(diào)節(jié)資源配置，推進多元復(fù)合支付方式改革

通過國家的有效政策調(diào)控，基本醫(yī)療保險從傳統(tǒng)層層收費到單一付費機制的改革，再從單一付費模式的試點推行到地區(qū)復(fù)合式醫(yī)保支付方式，從根本上推動我國醫(yī)保支付方式的變革[1]。

醫(yī)保支付越來越便利，異地報銷越來越便捷，互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診、定點藥店購藥也能進行醫(yī)保結(jié)算，種種因素讓醫(yī)?；鹗褂玫念l次越來越高，額度不斷增加。既要滿足群眾基本需求，又要審核監(jiān)管每一筆支出，做到合理、不浪費。

推進家庭成員共享醫(yī)療保障金，通過授權(quán)賬戶、綁定信息，家庭成員之間可實現(xiàn)共享個人賬戶，可以通過共濟方式支付診療費用，從而有效減輕就醫(yī)診療的負(fù)擔(dān)。

（三）醫(yī)藥體制發(fā)展路徑探究

1.強化政策牽引，推進藥品集中招標(biāo)帶量采購

仿制藥與原研藥在藥品集中招標(biāo)、帶量采購政策下可能出現(xiàn)同品種競爭的現(xiàn)象。在這種情況下，推進相關(guān)政策既可以有效緩解藥品價格較高的問題，又可以將中間產(chǎn)生的差價轉(zhuǎn)入醫(yī)?；?，用于特殊疾病用藥的研發(fā)或者仿制，使更多有療效的藥品能夠更好地為廣大患者服務(wù)。

2.推動資源延伸，合理調(diào)整藥品種類

動態(tài)調(diào)整藥物目錄定期，持續(xù)豐富覆蓋的藥品種類，并充分連接現(xiàn)行醫(yī)療政策。最新2018年版目錄較前一版本增加了藥物品種數(shù)量，優(yōu)化了診療疾病結(jié)構(gòu)，進一步規(guī)范了劑型規(guī)格，覆蓋了更多中醫(yī)臨床癥候，強化了臨床必需藥品。

3.加強風(fēng)險預(yù)警，優(yōu)化藥品流通管理規(guī)程

隨著跨境電子商務(wù)的藥物引進，國家藥監(jiān)局和衛(wèi)健委對境外的特效藥等也積極展開談判，引入醫(yī)保，切實為全國百姓用上放心藥起到保障作用。針對罕見病、臨床急需、抗腫瘤等相關(guān)藥品，將納入優(yōu)先審批通道，加快審批時效性。在保證藥品質(zhì)量前提下，大大縮短了上述藥品進入中國市場的時間，更好地滿足廣大人民群眾的需求。

結(jié)語

本文從醫(yī)療體制改革方面分析了浙江省“三醫(yī)聯(lián)動”發(fā)展的現(xiàn)狀，并在此基礎(chǔ)上探究了相應(yīng)的發(fā)展路徑，聚焦群眾期待，深入推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，保障國民生命安全和身體健康，為建設(shè)健康中國提供有力支撐。

基金項目：2022年浙江藥科職業(yè)大學(xué)校級科研項目“‘三醫(yī)聯(lián)動背景下浙江省醫(yī)保政策發(fā)展路徑研究”（2022023）

參考文獻：

[1]劉曉波.十八大以來我國“三醫(yī)聯(lián)動”改革研究[D].渤海大學(xué)，2021

[2]鄧禪.實施“健康中國”戰(zhàn)略研究[D].湖南師范大學(xué)，2019

[3]俞為銀.淺談如何利用醫(yī)聯(lián)體平臺，方便居民就醫(yī)[J].家庭醫(yī)藥，2018（7）：289-290