谷軍峰 蘇婷婷 向芳 剡曉川

患兒女性,12歲。因7歲時(shí)家長發(fā)現(xiàn)雙眼視力差、畏光伴眼球震顫、習(xí)慣性揉眼,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為:雙眼弱視。給予散瞳驗(yàn)光、配鏡后進(jìn)行弱視訓(xùn)練,每半年進(jìn)行復(fù)診,發(fā)現(xiàn)視力仍呈下降趨勢,畏光癥狀加重,2022年8月轉(zhuǎn)診于我院?；純杭韧w健,足月順產(chǎn),生長發(fā)育無異常,無外傷、手術(shù)史,智力正常。家族內(nèi)無遺傳疾病或相同病史。查體:視力:右眼+3.5 DS/+3.25 DC×135°→0.1,左眼+3.75 DS/+2.25 DC×115°→0.2,雙眼眼壓正常,角膜及前房檢查正常,房閃-),瞳孔圓、居中,直徑約5 mm,光反射遲,晶狀體無異常,玻璃體無混濁,視盤界清,視網(wǎng)膜平,視網(wǎng)膜可見骨細(xì)胞樣色素沉著,動(dòng)靜脈稍細(xì),未見出血及滲出灶,右眼黃斑部見增生膜形成(見圖1)。全身系統(tǒng)未見異常。視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram,ERG)提示明視和暗室ERG反應(yīng)熄滅,視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential,VEP)提示P波振幅明顯下降。臨床診斷:Leber先天性黑矇(Leber congenital amaurosis, LCA)。建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行基因檢測,遂轉(zhuǎn)入上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院行基因檢測發(fā)現(xiàn)SPATA7 純合突變。

討論LCA是一組常染色體隱性遺傳的視網(wǎng)膜營養(yǎng)障礙性疾病,患者在較小年齡即可致盲,占先天性盲的10%～ 18%,具有廣泛的眼底特征及全身表現(xiàn)[1,2]。臨床上,在1歲以內(nèi)即可發(fā)生雙眼視力嚴(yán)重下降,眼底表現(xiàn)較為多樣化,從正常到視網(wǎng)膜色素樣改變均可見到。典型的眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜椒鹽樣改變、硬幣和大理石樣圖案、黃斑缺損。其他眼部體征可見眼-指征、擺動(dòng)性眼球震顫、高度遠(yuǎn)視、畏光、圓錐角膜和瞳孔光反射障礙[3]。

LCA多為常染色體隱性遺傳,是由多種基因所致的共同表現(xiàn),其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。目前醫(yī)學(xué)上共確定了該病有關(guān)的突變基因有19個(gè)[2,4],仍未確定致病基因的LCA 約占30%,尚無有效的特異性藥物加以治療,致病基因與相應(yīng)的臨床特征的確定,將為從基因?qū)用鎸?duì)LCA進(jìn)行診斷、治療奠定基礎(chǔ)。目前以基因治療、干細(xì)胞移植為主要治療手段。LCA 是第 1 個(gè)應(yīng)用于基因治療的人類疾病,Luxturna 已用于RPE65 基因突變所致的視網(wǎng)膜變性疾病的治療,針對(duì)于其他致病基因的治療已處于臨床實(shí)驗(yàn)階段[5,6]。

本例患兒在7歲時(shí)發(fā)病,具有雙眼指壓征(+)、畏光、眼球震顫、視力嚴(yán)重下降、瞳孔光反射障礙、視網(wǎng)膜血管和色素改變等典型LCA眼部特征表現(xiàn),且視網(wǎng)膜電圖提示明視和暗室ERG反應(yīng)熄滅,全身系統(tǒng)未見異常,是1例典型的LCA。但在發(fā)病初期,未能及時(shí)準(zhǔn)確診斷出LCA,而以屈光不正、弱視進(jìn)行開具處方,追其可能的原因:(1)發(fā)病初期眼底未見明顯異常改變;(2)接診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)欠缺,未詳細(xì)詢問病史、全面眼部檢查以及眼底檢查;(3)對(duì)LCA 的認(rèn)知不足。LCA 眼底改變差異較大,早期可無異常,對(duì)于基層醫(yī)院的眼科醫(yī)師做出及時(shí)、正確的診斷仍有一定難度。童繹等[7]通過相關(guān)病例資料總結(jié)得出:嬰幼兒視力嚴(yán)重障礙者,若伴隨有眼球凹陷、眼球震顫及指眼征者,可考慮診斷 LCA。同時(shí),仍需與以下疾病相鑒別:

⑴原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性[8]:是以進(jìn)行性感光細(xì)胞及色素上皮功能損害為共同特征的遺傳性視網(wǎng)膜病變。以夜盲、視野損害、眼底骨細(xì)胞樣色素沉著為主要臨床特征。通常發(fā)病較晚,家族中多有夜盲史者。本例患兒幼時(shí)發(fā)病,無夜盲史,且有典型 LCA 眼部相關(guān)表現(xiàn),可排除本病。

⑵結(jié)晶樣視網(wǎng)膜變性[8,9]:又稱Biett 結(jié)晶樣視網(wǎng)膜病變,以常染色體隱性遺傳,常發(fā)病于二三十歲的成年人。眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜后極部黃白色反光的結(jié)晶樣斑點(diǎn)沉積,且多呈雙側(cè)對(duì)稱性,伴有色素斑或骨細(xì)胞樣黑色素斑,晚期出現(xiàn)色素上皮層萎縮,脈絡(luò)膜硬變。本例患兒眼底未見結(jié)晶樣病變,可排除本病。

⑶視錐-視桿細(xì)胞營養(yǎng)不良[10]:是以視錐細(xì)胞損害為主的視網(wǎng)膜退行性變的遺傳性疾病,以畏光、晝盲以及中心視力和色覺的持續(xù)下降為主要表現(xiàn),多在10～20歲之間發(fā)病。在發(fā)病早期視網(wǎng)膜電圖即可表現(xiàn)為視錐細(xì)胞反應(yīng)異常。本例患兒無夜盲,結(jié)合視網(wǎng)膜電圖檢查結(jié)果可予排除。