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        外傷性頸動脈海綿竇瘺致眼外肌麻痹1例

        2023-06-01 11:21:02陳紅明呂孝平沈志新朱平杜誠
        關(guān)鍵詞:右眼外傷性眼球

        陳紅明 呂孝平 沈志新 朱平 杜誠

        患者,女,40歲,因“雙眼復(fù)視2周”于2020年12月21 日至嘉興市中醫(yī)醫(yī)院眼科就診?;颊? 個月前騎電瓶車摔傷,左肩部著地受傷,未傷及頭面部,就診于外院,診斷為:左側(cè)鎖骨斷裂,予以左側(cè)鎖骨整復(fù)手術(shù)。查體:一般情況可。眼科檢查:裸眼視力(UCVA)右眼0.6,左眼0.4,雙眼矯正視力均為1.0。眼壓右眼28.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼18.4 mmHg。眼球突出度:右眼19 mm,左眼12 mm,眶距104 mm。右眶部可聞及吹風(fēng)樣雜音,壓迫頸動脈雜音消失。右眼上瞼下垂,球結(jié)膜充血水腫+++,血管擴張迂曲。根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn)[1]:以角膜映光點為參照,對眼球運動障礙采用五級分度法:0代表運動不受限,-1為輕度受限(眼球運動度30°~35°),-2為中度受限(20°~25°),-3為重度受限(10°~15°),-4為完全受限(小于5°)。本例患者眼球運動為外轉(zhuǎn),內(nèi)轉(zhuǎn)完全受限(-4),上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)中度受限(見圖1A),瞳孔散大5.0 mm,直接、間接對光反射遲鈍,眼底見視乳頭邊界清,色淡紅,C/D≈0.4,未見靜脈搏動,黃斑部中心凹反光可見,視網(wǎng)膜動靜脈比1:2。眼眶CT檢查示右側(cè)眼上靜脈增粗(見圖2A)。診斷:右側(cè)頸動脈海綿竇瘺,右眼繼發(fā)性青光眼。轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科后行數(shù)字減影血管造影術(shù)(Digital subtraction angiography,DSA)(見圖3A)和頸內(nèi)動脈3D重建檢查(見圖3B),明確診斷為外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺。遂行介入手術(shù)治療,術(shù)后1 d患者訴雙眼復(fù)視現(xiàn)象消失。眼科檢查:UCVA右眼0.6,左眼0.4,雙眼矯正視力均為1.0。眼壓右眼19 mmHg,左眼18 mmHg。眼球突出度:右眼13 mm,左眼12 mm,眶距105 mm。右眼眼球轉(zhuǎn)動好轉(zhuǎn),其中上轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)無明顯受限,內(nèi)轉(zhuǎn)輕度受限,上瞼下垂好轉(zhuǎn),球結(jié)膜充血消失,瞳孔圓約4 mm,直接、間接對光反射可,眼底視盤界清、色淡紅,黃斑中心凹反光可見。眼眶CT示眼上靜脈直徑較術(shù)前明顯減?。ㄒ妶D2B)。術(shù)后3、6個月復(fù)查,患者無復(fù)視癥狀,眼球轉(zhuǎn)動稍好轉(zhuǎn),但未完全恢復(fù)。術(shù)后1年復(fù)查,眼科檢查示眼球各方向運動無受限(見圖1B)。

        圖1.外傷性頸動脈海綿竇瘺患者手術(shù)前后九方位眼位圖A:術(shù)前九方位眼位圖示右眼眼球外轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)完全受限,上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)中度受限;B:術(shù)后1年示右眼球各方向轉(zhuǎn)動無受限Figure 1.Ocular movements in nine cardinal positions of the patient with traumatic internal carotid cavernous sinus fistulA: The picture before operation showing the outward and inward turning of the right eye were completely limited,and the upward and downward turning were moderately limited.B: The picture after operation 1 year showing the movement of right eye in all directions were not limited.

        圖2.外傷性頸動脈海綿竇瘺患者眼眶CT圖A:術(shù)前眼眶CT示眼上靜脈增粗(箭頭所示);B:術(shù)后眼眶CT示眼上靜脈增粗明顯好轉(zhuǎn)(箭頭所示)Figure 2.Orbital CT of the patient with traumatic internal carotid cavernous sinus fistulA: The picture before operation showing the superior ophthalmic vein is thickened (shown by the arrow).B: The picture after operation showing the thickening of superior ophthalmic vein was significantly improved (shown by the arrow).

        圖3.外傷性頸動脈海綿竇瘺患者血管造影及頸內(nèi)動脈3D重建A:血管造影側(cè)位圖;B:頸內(nèi)動脈3D重建圖。箭頭所示為頸內(nèi)動脈海綿竇瘺Figure 3.Lateral angiography and 3D reconstruction of internal carotid artery in patient with traumatic internal carotid cavernous sinus fistulA: Lateral angiography photograph.B: 3D reconstruction photograph.The arrow showed the internal carotid cavernous fistula.

        討論

        頸動脈海綿竇瘺(Carotid cavernous fistula,CCF)是由于外傷或海綿竇的血管病變,使頸動脈及其分支與海綿竇形成動靜脈的異常交通[2],導(dǎo)致海綿竇內(nèi)壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。其中因眼部癥狀和體征而首先就診于眼科的患者高達80%以上,如眼球突出、結(jié)膜充血水腫、復(fù)視等[3]。按病因分為外傷性與自發(fā)性,以外傷性最常見。本例患者外傷史明確且眼部癥狀和體征典型,結(jié)合影像學(xué)檢查,不難診斷。但一些癥狀和體征不典型的患者,尤其是自發(fā)性的CCF患者,由于部分眼科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗欠缺,對該類疾病的認識不足,容易誤診為結(jié)膜炎、眼肌麻痹、甲狀腺相關(guān)性眼等疾病。

        Preechawat等[4]曾對CCF患者分析發(fā)現(xiàn),幾乎所有患者都同時存在多個體征,其中球結(jié)膜充血水腫者占比高達93%,突眼約占84%,52%的患者伴隨上瞼下垂、眼球運動障礙,51%的患者眼內(nèi)壓升高,43%的患者出現(xiàn)視力損害,其中極少數(shù)患者還伴發(fā)脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜血管阻塞等癥狀。本病例主要以復(fù)視、上瞼下垂、眼球運動障礙為主要癥狀,主要是由于頸動脈海綿竇瘺導(dǎo)致海綿竇壓力增高,壓迫第三、四及第六顱神經(jīng),致眼肌麻痹而引起眼球運動障礙及復(fù)視等癥狀。伴球結(jié)膜充血水腫,其特點為血管迂曲擴張,呈螺旋狀,色鮮紅或紫紅;擴張的血管以角膜緣為中心,呈放射狀。同時本例患者出現(xiàn)眼內(nèi)壓增高,因CCF導(dǎo)致房水靜脈內(nèi)的血液逆流,房水流出受阻,導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高。結(jié)合臨床癥狀不難與其他類型青光眼相鑒別。另外部分CCF患者由于眼眶及視網(wǎng)膜中央靜脈壓力增高,導(dǎo)致靜脈擴張迂曲、視網(wǎng)膜出血,甚至可見視網(wǎng)膜中央動、靜脈同時搏動,因睫狀后靜脈及視網(wǎng)膜靜脈壓明顯增高,影響視乳頭血液回流,液體滲出而出現(xiàn)視神經(jīng)水腫[5]。本例患者眼底靜脈無明顯擴張迂曲,考慮因患者繼發(fā)青光眼,高眼壓可抵抗較高的視網(wǎng)膜血管內(nèi)壓,遂不易擴張。當(dāng)然CCF的特征性表現(xiàn)為搏動性突眼和顱內(nèi)血管雜音:搏動性突眼與脈搏搏動同步,是由眶內(nèi)血管搏動傳至眼球所致;顱內(nèi)血管雜音可在眶前區(qū)聞及。壓迫同側(cè)頸動脈,搏動及血管雜音均可消失。但不是所有的患者都出現(xiàn)上述體征,尤其是自發(fā)性CCF患者,臨床體征非常不典型,臨床醫(yī)師需認真查體,結(jié)合輔助檢查,合理分析鑒別。

        影像學(xué)檢查對診斷CCF具有重要價值,眼部彩色多普勒超聲、CT和MRI分別能顯示增粗的眼上靜脈、水腫的眼外肌等特征性表現(xiàn),還可見反向動脈化血流。但它們不能精確看到動脈的來源及海綿竇瘺口位置,所以只能作為輔助檢查之一。DSA由于去除了骨骼重疊,使眼動脈和腦血管供血的情況顯示得更清楚,不僅能顯示擴張的眼上靜脈,還能顯示各級血管及海綿竇的情況,是確診頸動脈海綿竇瘺的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。

        CCF治療的主要目的是消除顱內(nèi)血管雜音,使突出的眼球回縮,防止視力下降,理想可靠的治療方法是封閉瘺口。目前介入手術(shù)經(jīng)動脈或靜脈血管內(nèi)栓塞已成為治療CCF的首選方法[7],其創(chuàng)傷小、安全及術(shù)后療效可靠。本例患者術(shù)后1 d球結(jié)膜充血、上瞼下垂、眼內(nèi)壓增高均消失,但眼球內(nèi)轉(zhuǎn)仍有受限,直到術(shù)后1年患者眼球運動才恢復(fù)正常,無受限。其術(shù)后眼肌麻痹恢復(fù)時間較長,考慮為外傷后出現(xiàn)眼肌麻痹到接受治療時間過長所致。遂及早發(fā)現(xiàn)、診斷及治療對患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義。

        綜上,CCF是一種較為少見的神經(jīng)眼科綜合征,不仔細問診及檢查易造成漏診或誤診而延誤治療,導(dǎo)致預(yù)后不佳,需引起眼科醫(yī)師的警惕。對于高度懷疑CCF患者,需完善神經(jīng)影像學(xué)檢查如CT、MRI及DSA等,確診后在積極處理眼科并發(fā)癥的同時及早轉(zhuǎn)入介入科手術(shù)治療。

        利益沖突申明本研究無任何利益沖突

        作者貢獻聲明陳紅明:收集數(shù)據(jù);參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋;撰寫論文;根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。呂孝平:幫助根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。沈志新:參與資料的整理與收集。朱平:參與資料的分析與解釋、選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。杜誠:修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論;根據(jù)編輯部的修改意見進行核修

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