鄭志境

肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一,特別是在我國某些地區(qū)占惡性腫瘤的第一位。已經(jīng)有大量的研究表明,肝癌的發(fā)生與HBV 感染有著密切的聯(lián)系,HBsAg 是由 S 基因編碼產(chǎn)生的外殼部分［1］,是診斷HBV 感染的重要標(biāo)志。抗-HBs 是其特異的中和抗體,一般情況下抗-HBs 陽性意味著HBV 可能已被清除,對(duì)人體已產(chǎn)生了保護(hù)作用。因此從理論上講,抗-HBs于HBsAg 消失后開始在血液中出現(xiàn),血清中HBsAg和抗-HBs 一般不會(huì)同時(shí)存在,但是隨著檢測(cè)乙肝血清標(biāo)志物的方法和試劑質(zhì)量的提高,常出現(xiàn)兩者同時(shí)存在的組合模式。有研究者進(jìn)行了一項(xiàng)長期回顧性研究,發(fā)現(xiàn)HBsAg 和抗-HBs 抗體同時(shí)陽性乙肝患者肝癌的發(fā)生率大于僅HBsAg 陽性的乙肝患者,HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性會(huì)增加慢性HBV 感染肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因此本研究做一回顧性研究,統(tǒng)計(jì)分析HBsAg和抗-HBs 抗體同時(shí)陽性患者肝癌的發(fā)生率與僅僅HBsAg 陽性患者的肝癌發(fā)生率有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以及其是否是乙肝性肝癌發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年12 月永泰縣醫(yī)院檢測(cè)乙肝兩對(duì)半的門診、住院患者血清標(biāo)本,采用 ECLIA 檢測(cè)患者的HBV 血清標(biāo)志物,共發(fā)現(xiàn)HBsAg 陽性樣本3569 份,其中 HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性的患者 261 例(7.31%),僅HBsAg 陽性患者3308 例(92.69%)。經(jīng)過4～5 年病情演變,HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性患者中有25 例(9.58%)發(fā)展為肝癌(病例組),其中男23 例,女2 例；年齡41～81 歲,平均年齡(60.50±6.84)歲。僅HBsAg 陽性患者有165 例(4.99%)發(fā)展為肝癌(對(duì)照組),其中男 141 例,女24 例；年齡34～83 歲,平均年齡(50.50±10.84)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本次研究對(duì)象均排除感染其他肝炎病毒［丙型病毒性肝炎(HCV)、甲型病毒性肝炎(HAV)等］,嚴(yán)重酗酒、吸毒、患有除肝癌以外的癌癥患者。

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 ADVIA Centaur XP 全自動(dòng) ECLIA分析儀及配套試劑、熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)試劑盒、ALT 及TBIL 檢測(cè)試劑盒。其使用試劑均在有效期內(nèi)使用。

1.2.2 血清HBV 標(biāo)志物檢測(cè) ADVIA Centaur XP 全自動(dòng) ECLIA 分析及其配套試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說明書進(jìn)行操作,依據(jù)試劑盒說明書設(shè)定正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：HBsAg＜1.0 Index,抗-HBs＜10 IU/L,HBeAg＜1.0 Index,抗-HBe＜0.8 Index,抗-HBc＜0.5 Index。

1.2.3 血清 HBV-DNA 定量檢測(cè) 采用熒光定量PCR試劑盒檢測(cè) HBV-DNA 載量。檢測(cè)結(jié)果 ＞100 IU/ml時(shí),按實(shí)際檢測(cè)結(jié)果報(bào)告,＜100 IU/ml 時(shí)均報(bào)告“＜100 IU/ml”,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí),對(duì)＜100 IU/ml 數(shù)據(jù)均用 100 IU/ml表示。

1.2.4 肝功能指標(biāo)檢測(cè) 采用貝殼曼AU680 全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測(cè)血清 ALT,操作嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說明書進(jìn)行。TBIL 參考范圍為4.0～23.9 μmol/L。

1.3 觀察指標(biāo) 比較HBsAg 陽性與 HBsAg 和抗-HBs同時(shí)陽性患者的相關(guān)指標(biāo)(ALT、TBIL、HBsAg、HBV-DNA、肝癌發(fā)生率)及肝癌與非肝癌患者的臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以［M(P25,P75)］表示,采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HBsAg 陽性與HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性患者的相關(guān)指標(biāo)比較 HBsAg 陽性與HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性患者TBIL、ALT 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性患者HBsAg、HBV-DNA低于HBsAg 陽性患者,肝癌發(fā)生率9.57%高于HBsAg陽性患者的4.98%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 HBsAg 陽性與HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性患者的相關(guān)指標(biāo)比較［ ±s,M(P25,P75),n(%)］

表2 HBsAg 陽性與HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性患者的相關(guān)指標(biāo)比較［ ±s,M(P25,P75),n(%)］

注：與HBsAg 陽性患者比較,aP＜0.05

2.2 肝癌和非肝癌患者的臨床資料比較 肝癌患者男性、年齡＞40 歲、HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性占比分別為86%、96%、13%,高于非肝癌患者的63%、68%、5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。肝癌與非肝癌患者的HBV-DNA 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＞0.05)。見表3。

表3 肝癌和非肝癌患者的臨床資料比較［n(%),±s］

表3 肝癌和非肝癌患者的臨床資料比較［n(%),±s］

注：與非肝癌患者比較,aP＜0.05

3 討論

肝癌是全球第五大惡性腫瘤,是全球惡性腫瘤死亡的第三大原因。中國是世界上第一肝病大國、肝癌的高發(fā)地區(qū),而HBV 感染是肝癌發(fā)生的首位原因。越來越多的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),慢性HBV 感染后有部分患者血清中出現(xiàn)HBsAg和抗-HBs同時(shí)存在的現(xiàn)像?？?HBs作為HBV 的保護(hù)抗體有防止HBV 感染的作用,其在患者血清中出現(xiàn)表示HBV 的清除,通常情況下是不會(huì)出現(xiàn)HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性的情況,然而隨著乙肝兩對(duì)半檢查技術(shù)的發(fā)展及其靈敏度的提高,HBsAg和抗-HBs 同時(shí)陽性的情況越發(fā)多見,有國外學(xué)者研究表明,HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性是乙肝性肝癌發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子［2］,其同時(shí)陽性與肝癌的發(fā)生存在一定的聯(lián)系。乙肝患者中出現(xiàn)HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性這一血清學(xué)模式標(biāo)志著肝癌發(fā)生的可能,但是在國內(nèi)這方面的研究相對(duì)較少,本文就HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性的肝癌發(fā)生率與僅HBsAg 陽性與肝癌的發(fā)生率進(jìn)行研究。

尹華發(fā)等［3］研究發(fā)現(xiàn),我國HBV 感染者中HBsAg 與抗-HBs 同時(shí)陽性的檢出率達(dá)到9.15%,國外的學(xué)者研究的檢出率為5%～30%［2］。本調(diào)查表明,HBV 感染者中HBsAg 與抗-HBs 同時(shí)陽性的檢出率為7.31%,比國內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道的要少,這其中的原因可能因?yàn)閷?shí)驗(yàn)方法不同所導(dǎo)致的結(jié)果差異,在過去則使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)較為多見。徐俊等［4］研究發(fā)現(xiàn)ECLIA 比ELISA 法能夠更靈敏的檢測(cè)出乙肝兩對(duì)半,特別是在HBsAg 或抗-HBs 濃度含量較低的時(shí)候。在ELISA 法檢測(cè)時(shí)如果微孔中掉入異物、交叉污染、試劑及板條質(zhì)量不合格或是人工加樣的錯(cuò)誤容易照成假陽性的結(jié)果,從而導(dǎo)致HBsAg 與抗-HBs 同時(shí)陽性的檢出率偏高。而本研究采用 ECLIA 檢測(cè)患者的HBV 血清標(biāo)志物,其自動(dòng)、快速、靈敏度好、特異性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)使得本研究結(jié)果的數(shù)據(jù)更為精確,避免不必要的誤差。比較僅HBsAg 陽性和HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性患者的各指標(biāo)差異,發(fā)現(xiàn)兩者ALT、TBIL 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),而HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性患者HBsAg、HBV-DNA 低于HBsAg 陽性患者,肝癌發(fā)生率高于HBsAg 陽性患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。國外學(xué)者研究報(bào)道的情況為性別、年齡、ALT、TBIL、HBV-DNA、HBsAg 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)［2］。這可能是由于樣本數(shù)量過少、或是地域及人種的不同 造成的差異。而國內(nèi)的學(xué)者如劉勇等［5］的研究表明,抗-HBs 未能有效清除HBV,導(dǎo)致 HBsAg 持續(xù)存在,HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性患者HBsAg 的含量低于普通的HBV 患者,表明患者體內(nèi)的抗-HBs 能中和部分表面抗原。而HBsAg 和抗-HBs同時(shí)陽性患者HBsAg 不能完全被中和可能是因?yàn)镠BV的 S 基因突變有關(guān),其結(jié)果與本研究相一致。

本文研究結(jié)果中,HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性患者HBV-DNA 低于HBsAg 陽性患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明了抗-HBs 的存在會(huì)導(dǎo)致HBV-DNA含量降低,但血清中病毒DNA 含量還處于較高的水平,HBV 仍然可以持續(xù)復(fù)制,所以乙肝抗體的存在不能說明HBV 被完全清除［6］。

至今為止關(guān)于HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性的原因可能有以下幾種：①HBV S 基因的突變；②抗原抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物；③乙肝抗體產(chǎn)生初期,HBV還未清除；④不同亞型間的重疊感染；⑤檢測(cè)靈敏度的提高。在上述幾種因素中S 基因的突變可能是造成HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性最重要的原因［7］。且有報(bào)道說明重癥乙肝患者的記憶突變率很高［8］,更容易造成HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性。

經(jīng)本文研究及相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性的乙肝患者比一般表面抗原患者更容易發(fā)生肝癌,本研究展現(xiàn)了HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性與肝癌之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。盡管HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性的乙肝患者肝癌病例數(shù)較少(25 例),但是其在血清學(xué)診斷中的臨床意義和乙肝患者的預(yù)后都是被視為一個(gè)重要的依據(jù)。雖然有部分研究表示HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性無特異的臨床意義,但其提示HBsAg和抗-HBs 同時(shí)陽性與一些急性肝臟疾病存在重要的關(guān)聯(lián),如肝纖維化、肝硬化甚至可能是肝癌［2］。雷鳴等［1］研究表明,肝癌患者中HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性所占比例高,是由多因素造成的。其研究闡釋了HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性和肝癌之間的部分聯(lián)系,HBV S 基因突變使得HBV 突變株逃避人體的免疫清除,同時(shí)出現(xiàn)抗-HBs 不能清除HBsAg 的現(xiàn)象造成HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性這一血清學(xué)模式,HBV 變異株會(huì)持續(xù)復(fù)制,引起肝細(xì)胞的損傷及肝細(xì)胞的過度更新［9］。同時(shí)病毒基因可整合宿主染色體,使得抑癌基因失活,腫瘤促癌基因活化［10］,最終增加肝癌的發(fā)生率。

有國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),年齡＞40 歲、男性患者、家族遺傳及HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性是肝癌發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子［11］。本文研究表明,肝癌患者年齡＞40 歲、男性患者、HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性的占比均高于非肝癌患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。陳欽艷等［12］研究指出,HBV-DNA 血清中的含量不作為肝癌的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P＞0.05)。很顯然,當(dāng)HBsAg和抗-HBs 同時(shí)陽性的慢性乙肝患者再結(jié)合其他的危險(xiǎn)因素可增加患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性可能是由HBV S 基因的突變引起的,HBsAg 和抗-HBs 同時(shí)陽性的慢性乙肝患者可增加患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究由于數(shù)據(jù)量偏少,研究結(jié)果可能會(huì)存在一定的誤差,在將來希望有更多的HBsAg、抗-HBs 同時(shí)陽性和肝癌之間的相關(guān)研究來證實(shí)或更正本文的研究。