王為華

大隱靜脈曲張是臨床常見下肢靜脈曲張類型,以長期站立、重體力勞動(dòng)所致大隱靜脈瓣膜功能障礙后血液倒流至遠(yuǎn)端靜脈瘀滯為主要病因［1］,可見患肢淺表靜脈擴(kuò)張、疼痛、水腫等癥狀表現(xiàn),生活質(zhì)量、下肢功能負(fù)面影響顯著［2］,臨床建議如出現(xiàn)踝周水腫或(和)下肢皮膚改變等癥狀需行外科治療［3］。血管外科治療技術(shù)的應(yīng)用,以高位結(jié)扎術(shù)為主要術(shù)式類型,通過對(duì)曲張大隱靜脈的結(jié)扎及局部剝脫治療實(shí)現(xiàn)對(duì)病癥的治療緩解［4］,但此類手術(shù)全身麻醉要求及術(shù)后疼痛明顯對(duì)患者治療耐受要求較高,且存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),臨床應(yīng)用局限較多,故靜脈腔內(nèi)閉合治療技術(shù)的應(yīng)用或可成為疾病患者未來治療新選擇［5］。因此,為分析原發(fā)性大隱靜脈曲張行腔內(nèi)激光消融術(shù)治療的手術(shù)效果、手術(shù)安全性及術(shù)后康復(fù)質(zhì)量,特行臨床研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年9 月～2021 年8 月血管外科接診行手術(shù)治療的73 例原發(fā)性大隱靜脈曲張患者作為研究對(duì)象,術(shù)前采用中心隨機(jī)系統(tǒng)分組法分為對(duì)照組(37 例)和研究組(36 例)。對(duì)照組中男18 例(48.65%),女19 例(51.35%)；平均年齡(55.68±5.37)歲；CEAP分級(jí)中C3 級(jí) 12 例、C4 級(jí) 16 例、C5 級(jí) 9 例；單左下肢發(fā)病20 例、單右下肢發(fā)病17 例；大隱靜脈內(nèi)徑：隱股靜脈交接(SFJ)處(7.38±1.72)mm、膝關(guān)節(jié)處(5.81±0.65)mm。研究組中男17 例(47.22%),女19 例(52.78%)；平均年齡(55.74±5.45)歲；CEAP 分級(jí)中C3 級(jí)11 例、C4 級(jí)15 例、C5 級(jí)10 例；單左下肢發(fā)病21 例、單右下肢發(fā)病15 例；大隱靜脈內(nèi)徑：SFJ 處(7.35±1.78)mm、膝關(guān)節(jié)處(5.84±0.62)mm。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)下肢原發(fā)性大隱靜脈曲張確診患者［6］,年齡≥18 歲；②臨床慢性靜脈疾病CEAP 分級(jí)均為C3～C5 級(jí)；③思維健全,治療配合度良好,確認(rèn)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞80 歲；②CEAP分級(jí)＜C3級(jí)或＞C5級(jí)；③合并患肢深靜脈血栓；④確診繼發(fā)性大隱靜脈曲張；⑤血壓、血糖控制效果不佳。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前均行下肢大隱靜脈超聲檢查或CT 造影,確認(rèn)靜脈曲張范圍涉及靜脈主干類型,于站立位下標(biāo)記大隱靜脈曲張范圍。

1.3.1 對(duì)照組 患者行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療。全身麻醉后,選擇患側(cè)腹股溝沿皮紋走行做橫切口,經(jīng)切口分離皮下組織至暴露大隱靜脈及分支,選擇大隱靜脈主干近心端、分支結(jié)扎處理,將遠(yuǎn)心端送入剝脫器內(nèi)至膝下,做切口引出,完成大隱靜脈剝離處理后,對(duì)小腿靜脈曲張血管行點(diǎn)狀剝脫治療,血管治療后注射泡沫硬化劑,閉合靜脈,對(duì)手術(shù)切口行加壓包扎處理,術(shù)后住院治療至康復(fù)后出院。

1.3.2 研究組 患者行腔內(nèi)激光消融術(shù)治療。行超聲檢查于膝關(guān)節(jié)大隱靜脈處選擇穿刺點(diǎn),經(jīng)利多卡因局部麻醉后,行超聲引導(dǎo)賽丁格爾技術(shù)穿刺,穿刺后置入5F 血管鞘,送入安全導(dǎo)絲后,沿導(dǎo)絲將激光光纖置入隱股連接處遠(yuǎn)心端2 cm 位置,其后取腫脹液(2%利多卡因25 ml+腎上腺素0.5 ml+碳酸氫鈉475 ml+氯化鈉注射液500 ml)自大隱靜脈遠(yuǎn)端至近端足量注射后,行局部腫脹麻醉。麻醉后抬高患側(cè)下肢與床面呈30°夾角,開啟激光光纖連續(xù)模式后(10 W),以1 cm/s 速度勻速退出光纖,同期配合沿大隱靜脈走行壓迫患肢。激光光纖完全退出后,行超聲引導(dǎo)下膝關(guān)節(jié)大隱靜脈、交通靜脈穿刺后,于靜脈內(nèi)注射泡沫硬化劑0.5～3.0 ml,充分閉塞殘余靜脈曲張血管；如治療中發(fā)現(xiàn)團(tuán)狀靜脈曲張組織,需行點(diǎn)狀剝脫治療。治療完畢后復(fù)查超聲檢查,確認(rèn)曲張靜脈閉塞效果,行穿刺點(diǎn)偏心性加壓包扎處理,留觀2 h,無異常后于手術(shù)當(dāng)日指導(dǎo)出院。

兩組患者術(shù)后均接受抗凝、促微循環(huán)藥物治療,配合彈力襪穿戴及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療有效率、大隱靜脈閉合率、靜脈曲張復(fù)發(fā)率,靜脈曲張殘留指標(biāo),術(shù)后疼痛評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,手術(shù)前后患肢血流速度、VCSS 評(píng)分。

1.4.1 治療有效率、大隱靜脈閉合率、靜脈曲張復(fù)發(fā)率 術(shù)后12 個(gè)月時(shí)超聲檢查患者無靜脈曲張,下肢疼痛癥狀改善明顯或消失,閉合大隱靜脈內(nèi)無血流,為有效［7］。靜脈曲張復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)情況。

1.4.2 靜脈曲張殘留指標(biāo) 于術(shù)后6 個(gè)月,超聲檢查患肢有無殘留靜脈曲張,統(tǒng)計(jì)殘留靜脈曲張血管數(shù)量、殘留靜脈曲張血管長度及直徑［8］。

1.4.3 疼痛評(píng)分 于術(shù)后次日采用VAS 評(píng)估患肢的疼痛程度,評(píng)分越高則疼痛越嚴(yán)重。

1.4.4 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)皮下血腫、感染、神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成(DVT)、局部硬結(jié)等發(fā)生情況。

1.4.5 血流速度 于患者術(shù)前1 d 及術(shù)后第7 天行超聲檢查,確認(rèn)患肢髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈血流速度。

1.4.6 VCSS 評(píng)分 采用VCSS 評(píng)分評(píng)估靜脈臨床嚴(yán)重程度,對(duì)患者術(shù)前1 d 及術(shù)后1 個(gè)月時(shí)患肢疼痛、靜脈曲張、水腫等癥狀評(píng)分,各項(xiàng)評(píng)分為0～3 分,評(píng)分越高則癥狀越嚴(yán)重［9］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,N＜40,行Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率、大隱靜脈閉合率、靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較 兩組患者治療有效率、大隱靜脈閉合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)靜脈曲張復(fù)發(fā)率為2.78%,低于對(duì)照組的21.62%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療有效率、大隱靜脈閉合率、靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較［n(%)］

2.2 兩組患者靜脈曲張殘留指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后殘留靜脈曲張血管數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組術(shù)后殘留靜脈曲張血管共106 條,對(duì)照組共115 條。研究組患者殘留靜脈曲張血管直徑(1.55±0.21)mm、殘留靜脈曲張血管長度(3.64±1.24)cm均短于對(duì)照組的(2.34±0.32)mm、(4.75±2.45)cm,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者靜脈曲張殘留指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者靜脈曲張殘留指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間比較 研究組患者術(shù)后VAS 評(píng)分(2.16±0.94)分低于對(duì)照組的(3.65±1.34)分,術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間(1.05±0.34)d、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(3.02±1.41)d 短于對(duì)照組的(3.75±1.48)、(7.21±2.37)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

表4 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%),%］

2.5 兩組患者手術(shù)前后患肢血流速度、VCSS 評(píng)分比較 術(shù)前1 d,兩組患者患肢髂外靜脈、股靜脈、腘靜脈血流速度及VSCC 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后第7 d,研究組患者患肢髂外靜脈血流速度(25.14±1.86)cm/s、股靜脈血流速度(26.87±1.57)cm/s、腘靜脈血流速度(18.25±1.22)cm/s 高于對(duì)照組的(24.25±1.73)、(25.11±1.08)、(15.92±0.93)cm/s,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1 個(gè)月,研究組患者VSCC 評(píng)分(3.17±0.87)分低于對(duì)照組的(4.45±1.56)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組患者手術(shù)前后患肢血流速度、VCSS 評(píng)分比較(±s)

表6 兩組患者手術(shù)前后患肢血流速度、VCSS 評(píng)分比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

大隱靜脈瓣膜功能的病理性變化為大隱靜脈曲張的主要誘因,可由靜脈內(nèi)血管反流至下端靜脈后血管瘀滯,誘發(fā)淺表靜脈團(tuán)狀曲張、色素沉積、水腫及疼痛癥狀,影響患者生活質(zhì)量［10］,部分患者可由靜脈內(nèi)栓塞進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)后誘發(fā)肺栓塞,威脅生命安全,故及時(shí)對(duì)有癥狀大隱靜脈曲張患者開展治療對(duì)癥狀緩解、預(yù)后改善具有積極意義［11］。

大隱靜脈曲張傳統(tǒng)治療中高位結(jié)扎術(shù)的實(shí)施,可經(jīng)手術(shù)剝離大隱靜脈及分支后,有效切除曲張部分靜脈阻斷血液回流路徑,減少下肢靜脈內(nèi)淤血,改善水腫、疼痛癥狀［12］。但受手術(shù)方式、治療路徑等因素影響,對(duì)患肢腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)存在損傷風(fēng)險(xiǎn)［13］,且術(shù)后疼痛感明顯,或可由疼痛生理應(yīng)激增加皮下血腫、DVT 風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)效果有限,而全身麻醉治療對(duì)高齡患者手術(shù)耐受要求較高［14］。腔內(nèi)激光消融術(shù)是近年來利用激光光纖所形成的微創(chuàng)治療技術(shù),經(jīng)患肢大隱靜脈穿刺后置入激光光纖,在激光熱能作用下引發(fā)靜脈內(nèi)壁膠原蛋白變性,刺激靜脈壁收縮、纖維化,實(shí)現(xiàn)對(duì)靜脈腔的永久關(guān)閉,以達(dá)到治療效果,靜脈腔關(guān)閉及血液倒流阻塞效果顯著,術(shù)后復(fù)發(fā)率低［15］,且無明顯周邊組織熱損傷風(fēng)險(xiǎn),無需血管剝離,可合理規(guī)避靜脈周邊神經(jīng)組織損傷,術(shù)后不適感較輕,可快速緩解,而局部麻醉即可滿足手術(shù)麻醉需求,可用于多數(shù)全身麻醉不耐受患者的臨床治療中,臨床優(yōu)勢(shì)顯著［16-20］。本研究結(jié)果顯示：兩組患者治療有效率、大隱靜脈閉合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)靜脈曲張復(fù)發(fā)率為2.78%,低于對(duì)照組的21.62%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后殘留靜脈曲張血管數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者殘留靜脈曲張血管直徑(1.55±0.21)mm、殘留靜脈曲張血管長度(3.64±1.24)cm 均短于對(duì)照組的(2.34±0.32)mm、(4.75±2.45)cm,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組患者術(shù)后VAS 評(píng)分(2.16±0.94)分低于對(duì)照組的(3.65±1.34)分,術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間(1.05±0.34)d、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(3.02±1.41)d 短于對(duì)照組的(3.75±1.48)、(7.21±2.37)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后第7 天,研究組患者患肢髂外靜脈血流速度(25.14±1.86)cm/s、股靜脈血流速度(26.87±1.57)cm/s、腘靜脈血流速度(18.25±1.22)cm/s高于對(duì)照組的(24.25±1.73)、(25.11±1.08)、(15.92±0.93)cm/s,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1 個(gè)月,研究組患者VSCC 評(píng)分(3.17±0.87)分低于對(duì)照組的(4.45±1.56)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但在該項(xiàng)臨床研究中,僅對(duì)患者術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)予以評(píng)估,未涉及遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,故需在后續(xù)研究中完善數(shù)據(jù)收集,明確兩類術(shù)式的遠(yuǎn)期安全性。

綜上所述,腔內(nèi)激光消融術(shù)對(duì)原發(fā)性大隱靜脈曲張治療效果與傳統(tǒng)高位結(jié)扎術(shù)相當(dāng),但腔內(nèi)激光消融術(shù)治療中局部麻醉、泡沫硬化劑填充技術(shù)的配合均可有效提升病變靜脈血管閉塞效果,改善患者術(shù)后疼痛程度,在提升臨床康復(fù)速度的同時(shí),降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),使患者病癥得到有效改善,且可減少手術(shù)并發(fā)癥,臨床效果確切。