申捷，申文玲，于小免

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院血液凈化室，河南 新鄉(xiāng) 453009

尿毒癥是慢性腎病的最后一個階段，也被稱為終末期腎病，國內(nèi)研究指出中青年尿毒癥患者5 年生存率為68.3%，隨著年齡增加，生存率呈顯著降低趨勢[1]。國外相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2014 年全球范圍內(nèi)終末期腎病患病人數(shù)約達334.6 萬人[2]，可見尿毒癥已成為威脅人類生命安全的嚴重疾病。由于腎源缺乏，目前血液透析治療是尿毒癥最常見的腎臟替代療法，也是多數(shù)患者首選治療方法，其中高通量血液透析較常規(guī)血液透析治療效果更優(yōu)，可全面清除小分子、大分子毒性物質(zhì)，且對患者心血管等組織功能影響較小，透析效果更好[3]，但仍不能根治疾病，患者需長期接受透析治療，心理壓力、經(jīng)濟壓力增加，導(dǎo)致治療信心降低，不利于對疾病的正確認知，進而增加疾病不確定感，影響治療與護理的依從性。基于此，本研究旨在分析接受高通量血液透析治療的尿毒癥患者疾病不確定感的影響因素，以期為臨床護理提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，選取2020年8月至2022年8月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的126例尿毒癥高通量血液透析患者為研究對象。納入標準：臨床診斷為終末期腎臟病，符合《腎臟病學(xué)》[4]中關(guān)于尿毒癥的診斷標準；年齡≥18歲；均接受血液透析治療；血液透析時間≥3個月；病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)急性感染；患者及家屬對研究方案知情，已簽署同意書。排除標準：伴有惡性腫瘤；其他組織出現(xiàn)器質(zhì)性病變者；存在認知障礙等精神類疾病者；合并自身免疫性疾病者；合并凝血功能障礙者；依從性較差者。

1.2 調(diào)查工具與方法 以本院自制基礎(chǔ)資料問卷收集患者年齡、性別、家庭居住地、婚姻狀況、家庭人均月收入、文化程度、主要陪護者、心理狀態(tài)、并發(fā)癥種類數(shù)、血液透析病程、每周透析時間、透析方式、社會支持水平、疾病不確定感、針對性心理干預(yù)等資料。(1)心理狀態(tài)：心理狀態(tài)以抑郁自評量表(SDS)評估，量表總分100 分，≥53 分表示存在抑郁癥狀，其中53～62 分為輕度，63～72 分為中度，73 分及以上為重度，評分越高心理狀態(tài)越差。(2)并發(fā)癥：包括血液系統(tǒng)疾病(腎性貧血、凝血障礙等)、心血管類疾病(心血管鈣化、心律失常等)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(不安腿綜合征、尿毒癥腦病等)、代謝類疾病(鈣磷代謝紊亂等)。(3)社會支持水平：以社會支持評定量表(SSRS)評估，量表涉及客觀支持、對社會支持的利用度、主觀支持3個方面，共10 個條目，滿分66 分，分為低水平(22 分及以下)、中等水平(23～44 分)、高水平(45～66 分)，評分與患者獲得的社會支持水平呈正相關(guān)。(4)疾病不確定感：以疾病不確定感量表(MUIS)評估，量表涉及不明確性(13個條目)、信息缺乏(7個條目)、復(fù)雜性(7個條目)、不可預(yù)測性(5 個條目)4 個方面，共33 個條目，第15 個條目單獨計分后納入總評分，總評分范圍32～160 分，分為低水平(32～74.7 分)、中水平(74.8～117.4 分)、高水平(117.5～160 分)，評分越高，提示患者疾病不確定感越高。(5)針對性心理干預(yù)：由專業(yè)心理治療師指導(dǎo)進行，每周不少于3次，每次30～60 min，一對一指導(dǎo)患者進行正念思考、情緒宣泄、減壓訓(xùn)練、全身放松等練習(xí)。本研究由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)調(diào)查人員開展臨床資料收集工作，指導(dǎo)患者獨立完成基礎(chǔ)資料問卷及以上量表，對于無法獨立完成的患者，采用訪談的方式完成量表。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，以多元線性回歸進行多因素分析，兩者相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿毒癥高通量血液透析患者SSRS評分和疾病不確定感評分 126例尿毒癥高通量血液透析患者的SSRS 平均評分為(29.83±4.16)分；疾病不確定感平均評分為(89.45±6.81)分。

2.2 尿毒癥高通量血液透析患者疾病不確定感評分的單因素分析 經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，SDS 評分、家庭人均月收入、并發(fā)癥種類數(shù)、文化程度、針對性心理干預(yù)、SSRS評分、透析方式不同的毒癥高通量血液透析患者疾病不確定感評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 126例尿毒癥高通量血液透析患者疾病不確定感評分的單因素分析(±s)Table 1 Univariate analysis of disease uncertainty scores in 126 uremic patients undergoing high-flux haemodialysis(±s)

表1 126例尿毒癥高通量血液透析患者疾病不確定感評分的單因素分析(±s)Table 1 Univariate analysis of disease uncertainty scores in 126 uremic patients undergoing high-flux haemodialysis(±s)

項目年齡(歲)＜45 45～60＞60性別例數(shù)疾病不確定感評分t/F值0.956 P值0.387例數(shù)疾病不確定感評分t/F值29.167 P值0.001 34 63 29 62 64 59 67 60 66 38 47 41 41 36 49 38 72 16 0.135 0.893 0.001男女家庭居住地城市農(nóng)村婚姻狀況已婚、再婚未婚、離異、喪偶家庭人均月收入(元)＜3 000 3 000～5 000＞5 000文化程度小學(xué)、初中高中、中專大學(xué)及以上主要陪護者父母配偶子女88.74±6.35 89.15±6.82 90.93±6.92 89.38±5.96 89.52±5.67 88.79±8.15 90.03±9.36 89.35±5.15 89.54±4.67 93.15±3.69 89.45±4.69 86.02±3.87 95.64±4.68 88.45±5.44 85.01±4.58 88.97±6.49 89.69±7.02 89.51±6.88項目SDS評分(分)＜53 53～72＞73并發(fā)癥種類數(shù)(種)0 1～2≥3血液透析病程(年)＜1 1～5≥6每周透析時間(h)＜12 12～15＞15透析方式日間夜間SSRS評分(分)≤22 23～44 45～66針對性心理干預(yù)41 78 7 31 69 26 46 66 14 32 68 26 61 65 43 49 34 67 59 85.34±7.25 89.91±7.68 108.40±5.02 83.70±6.11 90.15±5.94 94.45±6.34 89.86±6.94 89.42±6.18 88.24±7.16 89.01±6.77 90.15±6.29 88.16±7.13 90.89±6.44 88.10±6.87 92.56±6.94 90.33±7.14 84.25±8.03 83.69±4.71 95.99±5.09 23.228 0.788 0.432 0.327 0.722 0.217 0.828 0.953 0.388 29.157 0.001 2.348 0.021 54.213 0.001 12.800 0.001 0.138 0.871 14.085 0.001有無

2.3 尿毒癥高通量血液透析患者疾病不確定感評分的多元線性回歸分析 將患者家庭人均月收入、SDS 評分、透析方式、文化程度、并發(fā)癥種類數(shù)、針對性心理干預(yù)、SSRS 評分進行賦值，見表2。以尿毒癥高通量血液透析患者疾病不確定感評分為因變量，將患者家庭人均月收入、文化程度、SDS評分、并發(fā)癥種類數(shù)、SSRS 評分、透析方式、針對性心理干預(yù)為自變量，應(yīng)用多元線性分析，結(jié)果顯示，患者家庭人均月收入、并發(fā)癥種類數(shù)、文化程度、針對性心理干預(yù)、SSRS評分、SDS 評分均為尿毒癥高通量血液透析患者疾病不確定感評分的影響因素(P＜0.05)，見表3。

表2 自變量賦值Table 2 Assignment of independent variables

表3 尿毒癥高通量血液透析患者疾病不確定感評分的多元線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of disease uncertainty scores in uremic patients undergoing high-flux hemodialysis

2.4 尿毒癥高通量血液透析患者SSRS評分與其疾病不確定感評分的相關(guān)性 經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，尿毒癥高通量血液透析患者SSRS 評分與其疾病不確定感評分呈負相關(guān)(r=-0.638，P＜0.001)。

3 討論

疾病不確定感是患者對突發(fā)疾病表現(xiàn)出的無力感，即不能對疾病相關(guān)事件進行準確評估和價值判斷，會影響患者面對不良事件的心態(tài)，降低治療信心，尤其在面對尿毒癥等威脅生命安全的重癥疾病時，患者承受的生理和心理雙重打擊會加重疾病不確定感，影響治療依從性[5]。因此，本研究對患者疾病不確定感進行統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，尿毒癥高通量血液透析患者疾病不確定感評分為(89.45±6.81)分，高于許麗等[6]關(guān)于肝硬化住院患者的研究數(shù)據(jù)(84.82±12.92)分，說明尿毒癥高通量血液透析患者疾病不確定感處于中等偏高水平，臨床需及時發(fā)現(xiàn)其影響因素，以通過針對性干預(yù)降低患者疾病不確定感，提高治療信心。

本研究結(jié)果顯示，尿毒癥高通量血液透析患者并發(fā)癥種類數(shù)、家庭人均月收入、SSRS 評分、文化程度、是否接受針對性心理干預(yù)及SDS 評分是其疾病不確定感評分的影響因素(P＜0.05)。(1)并發(fā)癥種類數(shù)與患者疾病不確定感相關(guān)。高通量血液透析患者在長期治療過程中會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，不僅會帶來軀體疼痛感，增加病危風(fēng)險，也會對患者疾病認知產(chǎn)生影響，其作為突發(fā)性不良事件會引發(fā)患者內(nèi)心的恐懼及不確定感，從而對病情進程產(chǎn)生負面影響?？梢姴l(fā)癥對軀體及患者疾病認知具有雙重負面影響[7]。(2)文化程度越高的患者在面對疾病時，自主學(xué)習(xí)能力更強，尋求幫助及支持渠道更多，更有可能通過科學(xué)的尿毒癥知識獲得客觀疾病認知，有助于降低疾病不確定感。許麗紅等[8]關(guān)于肝病患者的研究指出，農(nóng)村患者文化認知水平較低，獲取信息渠道有限，疾病不確定感較高，同時經(jīng)濟負擔(dān)過重也會增加疾病不確定感，均與本研究觀點一致。經(jīng)濟支持是患者必要考慮因素，在家庭人均月收入較低的情況下，患者心理壓力更大，會更迫切地想要了解疾病的最終進展，且主觀上更難接受長期治療卻不能根治疾病的事實，影響疾病認知，增加疾病不確定感[9]。(3)胡鑫玲等[10]研究證實，維持性血液透析患者抑郁水平對疾病不確定感有正向預(yù)測作用，本研究分析發(fā)現(xiàn)，SDS 評分是患者疾病不確定感的影響因素，兩者研究觀點相似。原因在于，SDS 評分較高患者心理狀態(tài)較差，其傾向于消極思考，在面對不良刺激事件時，主觀消極觀念會阻礙患者對疾病的正確認知，加重對疾病治療或結(jié)果的不正確預(yù)測，疾病不確定感更低。且相關(guān)研究指出，患者疾病不確定感與心理狀態(tài)存在相互影響，彼此相互作用形成惡性循環(huán)[11]。(4)SSRS 評分越高，患者疾病不確定感越低。社會支持指患者從外界環(huán)境中獲得的幫助，家人、朋友等給予的客觀支持能有效安撫患者焦慮、自責(zé)情緒，給予患者心理支持和家庭溫暖，可促進患者提高治療信心，從而積極面對疾病相關(guān)事件[12]。且Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者SSRS 評分與其疾病不確定感的負相關(guān)，進一步說明獲得較高水平的社會支持對患者疾病不確定感具有積極影響。(5)接受針對性心理干預(yù)的患者疾病不確定感較低。李麗文等[13]也贊成，針對性護理干預(yù)可降低患者的疾病不確定感。給予患者積極、合理的針對性心理干預(yù)可幫助患者及時排解不良情緒，促進其積極心理狀態(tài)的建立，從而樹立正向疾病認知，有助于提高疾病知識的接受度，樹立客觀認知觀念，降低疾病不確定感。

結(jié)合以上因素分析，建議給予臨床指導(dǎo)建議如下：(1)加強基礎(chǔ)護理，建立并發(fā)癥預(yù)案：成立尿毒癥專職護理小組，組內(nèi)護理人員均需接受專業(yè)培訓(xùn)，掌握疾病護理重點，并于日常護理中結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；同時對于年齡較大、基礎(chǔ)病較多或已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者加強關(guān)注，并提醒患者定期檢查、提高癥狀自查技能，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。(2)積極健康宣教：通過增加一對一講解、集體講座、線上微信群知識分享、線下病友交流會、發(fā)放知識手冊等形式對患者進行尿毒癥相關(guān)知識講解，同時對文化程度不同患者進行差異化教學(xué)，采用通俗易懂的語言、適當(dāng)加入專業(yè)性術(shù)語、模擬舉例或類比等方式幫助不同患者掌握疾病治療相關(guān)知識。(3)針對性心理干預(yù)：增加對患者的個體化護理，對患者出現(xiàn)異常情緒狀態(tài)，及時給予心理疏導(dǎo)，還可邀請心理治療師的幫助，對患者進行放松引導(dǎo)、減壓訓(xùn)練等練習(xí)，改善患者不良情緒，幫助其積極看待事物。

綜上所述，尿毒癥高通量血液透析患者的疾病不確定感評分受并發(fā)癥種類數(shù)、文化程度、社會支持等多種因素影響，臨床需采用針對性干預(yù)護理，以降低患者疾病不確定感。