王坤，李從進(jìn)，王亞萍，錢章林，楊濤

安康市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 安康 725000

學(xué)齡前兒童因年齡較小，其神經(jīng)系統(tǒng)及身體機(jī)能發(fā)育尚不完善，缺乏危險(xiǎn)預(yù)警意識(shí)且面對(duì)危險(xiǎn)時(shí)規(guī)避能力較低，自我保護(hù)能力差，由此導(dǎo)致學(xué)齡前兒童遭遇意外傷害易病發(fā)創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)[1]。兒童意外病發(fā)TBI極易導(dǎo)致致殘、致死，近些年我國(guó)臨床治療兒童TBI 醫(yī)療手段取得不斷提升，但該病癥仍存在較高致殘率且預(yù)后效果較差，對(duì)患兒正常社會(huì)生活造成嚴(yán)重影響。不同年齡段兒童所受TBI的發(fā)生原因及嚴(yán)重程度存在一定差異，新生兒期病發(fā)TBI可能是因產(chǎn)科器械經(jīng)陰道分娩所造成的頭部擠壓引起頭部受傷，進(jìn)而出現(xiàn)顱內(nèi)出血、頭顱血腫、眼瞼下血腫等癥狀；嬰幼兒期則多是因?yàn)橛齼毫?xí)慣不當(dāng)導(dǎo)致意外頭部受傷；隨著近學(xué)齡前兒童年齡增加更加活潑，其戶外活動(dòng)顯著增加，導(dǎo)致在玩耍當(dāng)中頭部受傷風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加[2-3]。學(xué)齡前兒童TBI有獨(dú)特特征并與成人有著明顯區(qū)別，原因在于其網(wǎng)狀上行系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、病理生理等均與成人存在差異[4]。針對(duì)學(xué)齡前兒童TBI 治療問題，需在臨床治療過程中充分評(píng)估其預(yù)后狀況，通過科學(xué)高效的針對(duì)性干預(yù)措施將致殘致死率降低?；诖?，本研究通過探討學(xué)齡前輕中度TBI 患兒的預(yù)后狀況及其影響因素，旨在為臨床采取相應(yīng)措施改善患兒預(yù)后提供相關(guān)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2022年1月安康市中心醫(yī)院神經(jīng)外科診治的106 例學(xué)齡前輕中度TBI 患兒的臨床資料，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)估其預(yù)后狀況，將其分為預(yù)后不良組23 例(GOS 評(píng)分為1～3 分)和預(yù)后良好組83 例(GOS 評(píng)分為4～5分)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢查診斷為輕中度TBI，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為8～15 分；(2)均為學(xué)齡前患兒，年齡不超過6 歲；(3)完全配合隨訪調(diào)查，臨床、隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天顱腦發(fā)育不全；(2)具有遺傳代謝性疾?。?3)臨床、隨訪資料不完整；(4)出院后不配合隨訪調(diào)查。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 依據(jù)患兒的實(shí)際病情給予有針對(duì)性的治療，包括采取高張鹽水等措施脫水以降低顱內(nèi)壓，使用恒溫毯控制中心體溫，出血量大的患兒予以輸血、血漿及凝血因子，鎮(zhèn)靜止驚，鈣離子拮抗劑，予以機(jī)體營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)給予吸氧監(jiān)護(hù)、氣管切開、吸痰等措施；對(duì)符合手術(shù)指征的患兒進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患兒的年齡、性別、GCS評(píng)分、血鉀、血鈉、血糖(Glu)、有創(chuàng)血壓(BP)、血氧飽和度(SaO2)、乳酸、白蛋白(ALB)、血清總鈣、顱內(nèi)血腫、顱骨骨折、腦干損傷、腦疝、合并并發(fā)癥及合并感染等臨床資料。(2)分析影響學(xué)齡前輕中度TBI 患兒預(yù)后的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析影響學(xué)齡前輕中度TBI患兒預(yù)后狀況的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床資料比較 兩組患兒的年齡、性別、血鉀、血鈉、顱內(nèi)血腫、顱骨骨折比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而兩組患兒的GCS評(píng)分、Glu、BP、SaO2、乳酸、ALB、血清總鈣、腦干損傷、腦疝、合并并發(fā)癥及合并感染比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的臨床資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[±s，n(%)]

表1 兩組患兒的臨床資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[±s，n(%)]

因素年齡(歲)≤3＞3性別預(yù)后不良組(n=23)預(yù)后良好組(n=83)t/χ2值0.003 P值0.957 14(60.87)9(39.13)50(60.24)33(39.76)0.000 0.989男女15(65.22)8(34.78)54(65.06)29(34.93)GCS評(píng)分13～15分8～12分血鉀(mmol/L)血鈉(mmol/L)Glu[(mmol/L)BP正常低SaO2(%)乳酸(mmol/L)ALB(g/L)≥30＜30 28.864 0.001 3(13.04)20(86.96)3.88±0.81 134.74±36.26 9.03±2.35 62(74.70)21(25.30)3.92±0.84 136.01±37.23 4.15±0.82 0.208 0.148 9.795 38.120 0.837 0.883 0.001 0.001 8(34.78)15(65.22)90.71±2.53 5.89±1.24 77(92.77)6(7.23)98.45±2.78 2.32±0.39 12.700 13.622 15.001 0.001 0.001 0.001 19(82.61)4(17.39)83(100.00)0

續(xù)表1

表1 兩組患兒的臨床資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[±s，n(%)]

因素血清總鈣(mmol/L)≥2.2＜2.0顱內(nèi)血腫預(yù)后不良組(n=23)預(yù)后良好組(n=83)t/χ2值18.369 P值0.001 8(34.78)15(65.22)67(80.72)16(19.28)0.832 0.362是否13(56.52)10(43.48)38(45.78)45(54.22)顱骨骨折0.056 0.814是否18(78.26)5(21.74)63(75.90)20(24.10)腦干損傷29.744 0.001是否腦疝是否13(56.52)10(43.48)7(30.43)16(69.57)6(7.23)77(92.77)6(7.23)77(92.77)9.013 0.003合并并發(fā)癥9.557 0.002是否11(47.83)12(52.17)14(16.87)69(83.13)合并感染6.031 0.014是否9(39.13)14(60.87)13(15.66)70(84.34)

2.2 影響學(xué)齡前輕中度TBI患兒預(yù)后的因素 以單因素分析中差異有意義的因素為自變量，以患兒預(yù)后不良為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，GCS 評(píng)分、BP、乳酸、腦干損傷及合并并發(fā)癥是影響學(xué)齡前輕中度TBI患兒預(yù)后狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

表2 影響學(xué)齡前輕中度TBI患兒預(yù)后狀況的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors affecting the prognostic status of preschool children with mild to moderate TBI

3 討論

顱腦是人體最為重要的器官之一，能夠發(fā)揮特殊調(diào)控功能，若患者發(fā)生TBI，輕者可能會(huì)引起腦震蕩，嚴(yán)重者則有可能發(fā)生偏癱、失語、譫妄、昏迷等情況，甚至出現(xiàn)死亡，不僅對(duì)患兒健康成長(zhǎng)造成嚴(yán)重影響，同時(shí)會(huì)對(duì)家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[5-6]。TBI預(yù)后恢復(fù)不僅與顱腦原發(fā)創(chuàng)傷程度有關(guān)，同時(shí)也與因創(chuàng)傷引起的病理生理改變所出現(xiàn)的繼發(fā)損傷密切相關(guān)。臨床治療TBI 需充分了解患兒預(yù)后恢復(fù)相關(guān)的高危因素，基于此采取科學(xué)有效的干預(yù)措施以降低繼發(fā)損害對(duì)患兒的危害，從而顯著提升患兒生存率與生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)106例學(xué)齡前輕中度TBI患兒預(yù)后不良的發(fā)生率為21.70%(23/106)，在治療過程中需對(duì)患兒預(yù)后狀況進(jìn)行評(píng)估，并在患兒出院后按時(shí)按點(diǎn)進(jìn)行隨訪，從而及早發(fā)現(xiàn)其預(yù)后不良狀況，以制定針對(duì)性治療方案有效降低預(yù)后不良的發(fā)生率，促進(jìn)患兒預(yù)后恢復(fù)。單因素分析顯示，GCS 評(píng)分、Glu、BP、SaO2、乳酸、ALB、血清總鈣、腦干損傷、腦疝、合并并發(fā)癥及合并感染均在一定程度上影響學(xué)齡前輕中度TBI患兒的預(yù)后狀況；多因素Logistic 回歸分析顯示，GCS 評(píng)分、BP、乳酸、腦干損傷及合并并發(fā)癥是影響學(xué)齡前輕中度TBI 患兒預(yù)后狀況的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床評(píng)估患兒GCS評(píng)分、是否發(fā)生腦干損傷及合并并發(fā)癥，檢測(cè)BP、乳酸水平對(duì)判斷其預(yù)后狀況有重要意義。研究結(jié)果表明GCS 評(píng)分越低，患兒發(fā)生預(yù)后不良的可能性越大。GCS 評(píng)分是臨床醫(yī)學(xué)常用的對(duì)患者意識(shí)障礙程度進(jìn)行評(píng)估的量化指標(biāo)，應(yīng)用于臨床判斷TBI預(yù)后恢復(fù)狀況已取得優(yōu)良效果。隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)TBI研究愈發(fā)深入，對(duì)TBI 患者的健康質(zhì)量和死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)查后，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)應(yīng)用評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于預(yù)測(cè)TBI患者的結(jié)局和死亡率的重要作用[7]。GCS評(píng)分評(píng)估患兒神經(jīng)功能及TBI 嚴(yán)重程度是基于其對(duì)刺激的基礎(chǔ)反應(yīng)，GCS評(píng)分越低預(yù)示著患兒病情程度越重，預(yù)后狀況越差[8]。研究結(jié)果表明BP越低，患兒發(fā)生預(yù)后不良的可能性越大。BP 出現(xiàn)會(huì)直接觸動(dòng)TBI 患兒，若發(fā)生低BP 則會(huì)使患兒腦內(nèi)灌注壓降低，細(xì)胞缺血、缺氧導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡大幅增加，原發(fā)性TBI加重造成二次腦損傷，預(yù)后恢復(fù)效果變差[9]。研究結(jié)果表明乳酸越高，患兒發(fā)生預(yù)后不良的可能性越大。分析其原因在于患兒發(fā)生TBI 后，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)迅速促使細(xì)胞產(chǎn)生大量炎癥因子，機(jī)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)被調(diào)動(dòng)后導(dǎo)致凝血功能紊亂形成微血栓，組織細(xì)胞受組織器官灌注不足的影響易出現(xiàn)缺血缺氧，因葡萄糖的有氧氧化過程被阻斷，導(dǎo)致無氧酵解途徑激活，體內(nèi)乳酸生成顯著增多，乳酸含量超過機(jī)體代謝能力后會(huì)致使血清乳酸升高，造成酸性代謝產(chǎn)物堆積，進(jìn)而引發(fā)繼發(fā)性腦損害，影響到患兒預(yù)后恢復(fù)[10-11]。研究結(jié)果表明腦干損傷會(huì)導(dǎo)致患兒發(fā)生預(yù)后不良的可能性升高。原因可能在于腦干包含腦神經(jīng)核，并負(fù)責(zé)在脊髓和大腦之間傳遞感覺和運(yùn)動(dòng)輸入，其以上升的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮自主神經(jīng)核控制睡眠-覺醒周期和生命功能。患兒出現(xiàn)腦干功能障礙會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)障礙、顱神經(jīng)麻痹、意識(shí)障礙、自主神經(jīng)功能障礙和呼吸衰竭，其遭受到原發(fā)性和繼發(fā)性損傷便會(huì)導(dǎo)致急性或慢性功能障礙，若情況嚴(yán)重則會(huì)導(dǎo)致其生理功能受到影響，最終導(dǎo)致患兒預(yù)后不佳[12-13]。研究結(jié)果表明合并并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致患兒發(fā)生預(yù)后不良的可能性升高。其原因在于患兒病發(fā)TBI后常并發(fā)肺部感染、腎衰竭、嚴(yán)重上消化道出血以及下丘腦功能失調(diào)等，患兒因自身機(jī)體尚未發(fā)育完全，抵抗力較差，若出現(xiàn)其他器官嚴(yán)重?fù)p傷則會(huì)導(dǎo)致發(fā)生休克以及低氧血癥等，情況嚴(yán)重甚至?xí)霈F(xiàn)多器官功能衰竭，嚴(yán)重影響到患兒臨床預(yù)后恢復(fù)[14-15]。

綜上所述，部分學(xué)齡前輕中度TBI 患兒存在預(yù)后不良狀況，主要受GCS 評(píng)分、BP、乳酸、腦干損傷及合并并發(fā)癥等獨(dú)立危險(xiǎn)因素的影響，臨床應(yīng)采取針對(duì)性的治療干預(yù)措施，以降低患兒預(yù)后不良的發(fā)生率。