劉峰利，湯書脘，汪丹，陳蕓，石建寧，倪偉

西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院眼科，陜西 西安 710100

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一種以多飲、多食、多尿、消瘦為主要臨床表現(xiàn)的常見代謝性疾病[1]，且當患者血糖控制不佳時易引起視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等嚴重的并發(fā)癥。其中糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic Retinopathy，DR)是由于血糖濃度過高，血液流經(jīng)眼底視網(wǎng)膜時，血液中的糖分易阻塞眼底的毛細血管，引起眼部血液循環(huán)障礙，最終導致患者失明[2]，對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的負面影響。由此可見，防治DR的關(guān)鍵是有效控制患者的血糖水平。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)DR 患者由于對疾病認知的缺乏，出院后未能遵醫(yī)囑按時服藥，定時監(jiān)測血糖水平，故血糖控制情況不佳[3]，導致DR的病情持續(xù)性發(fā)展?；ヂ?lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式是通過線上平臺的方式加強DR患者對疾病的認知，讓其明確自我管理的重要性，調(diào)動患者對其自我管理的積極性，使患者在出院后仍能嚴格按照醫(yī)囑按時服藥，密切監(jiān)測血糖水平[4]，且當DR患者病情發(fā)生變化時，能通過線上平臺與醫(yī)護人員溝通，并在醫(yī)護人員的專業(yè)指導下進行用藥調(diào)整[5]，從而有效控制血糖水平，防止DR的病情繼續(xù)發(fā)展。目前，賦權(quán)增能健康教育模式在DR患者延伸護理中應用的文獻并不少見，但互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式應用于DR 患者延伸護理的臨床報道相對少見。鑒于此，本文將研究互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式在DR患者延伸護理中的應用效果，以期為DR患者在院外的健康管理提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2022 年1 月于西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院就診的80例DR患者為研究對象。納入標準：(1)符合DR 診斷標準；(2)無認知障礙及精神障礙；(3)無合并有其他黃斑病變；(4)無高度近視、遠視及散光；(5)無青光眼、白內(nèi)障等眼部疾?。?6)自愿參加本研究并簽署研究知情同意書。排除標準：(1)依從性差，無法配合醫(yī)護人員完成研究者；(2)無智能手機，或無法掌握手機APP 使用方法者；(3)有嚴重全身性系統(tǒng)疾病者；(4)年齡＜18歲者。按隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組40例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用傳統(tǒng)的健康教育方式。具體方法：在患者住院期間，對其進行疾病相關(guān)的健康知識宣教，并給予患者正確的飲食指導和用藥指導。在患者出院時，對其進行相應的出院宣教，告知患者用藥的相關(guān)注意事項及定時監(jiān)測血糖的重要性，并定時進行電話隨訪。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能的健康教育方式。具體方法：在患者住院期間行常規(guī)健康教育，具體措施與對照組一致；在患者出院后，由責任護士、臨床醫(yī)生及護士長組成一個賦權(quán)增能健康教育小組，通過微信平臺實施賦權(quán)增能健康教育。(1)確定問題：通過微信交流群了解患者的需求，患者對疾病的認知，以及在控制血糖的過程中曾經(jīng)遇到的問題等情況，并結(jié)合與患者的溝通對患者的自我管理能力進行評估，從而明確患者存在的問題。(2)情感表達：通過微信交流的方式認真傾聽患者的訴求，了解患者內(nèi)心的真實想法，給予相應的情感支持，并協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)解決問題的方法，使患者了解自我管理在治療過程中的重要性，從而激發(fā)患者的主觀能動性。(3)目標設(shè)定：協(xié)助患者根據(jù)自身血糖情況及存在的問題設(shè)定目標，如降血糖維持在范圍內(nèi)正常波動，改善不合理的飲食習慣等，并通過微信交流群給予專業(yè)的健康指導，進而形成患者的自我管理意識。(4)確定計劃：根據(jù)設(shè)定的目標幫助患者制定實施計劃，并通過微信交流群為患者提供相應的信息及指導，如定時在微信交流群推送DR 相關(guān)健康小知識，幫助患者加強對疾病的認知，了解有效控制血糖的方法。且督促患者每日在微信交流群報備血糖檢測情況及飲食情況，加強患者的自我管理能力。(5)效果評估：通過微信交流群動態(tài)了解患者血糖的控制情況，并讓患者進行階段性的經(jīng)驗總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)血糖控制過程中出現(xiàn)的問題，并協(xié)助患者制定新的目標計劃，使患者達到最終期望的目標。

1.3 觀察指標與檢測(評價)方法 (1)生化指標：分別于健康教育前和健康教育后(健康教育4個月后，下同)患者空腹時采取靜脈血5 mL，采用日立7080 生化全自動分析儀檢測患者的空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)及糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)的水平。記錄兩組健康教育前后FPG 及HbA1c的數(shù)值。(2)黃斑厚度：分別于健康教育前和健康教育4 個月通過光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)對患者的黃斑中心小凹厚度(foveal thickness，F(xiàn)T)、分區(qū)中內(nèi)環(huán)上方厚度(thicknesses of inner superior subfield，ISM)、內(nèi)環(huán)鼻側(cè)厚度(inner nasal subfield，INM)、內(nèi)環(huán)顳側(cè)厚度(inner temporal subfield，ITM)、內(nèi)環(huán)下方厚度(inner inferior subfield，IIM)進行記錄。(3)自我管理行為：參照中文版糖尿病患者自我管理行為量表[6](summary of diabetes self care activities，SDSCA)分別于健康教育前和健康教后對患者的自我管理行為進行評價，量表包括血糖監(jiān)測、運動、藥物、特殊飲食、普通飲食及足部護理等6個維度，共有11 個條目，其中正向題有10 個條目，反向題有1 個條目，每個條目對應分值為0～7 分，總分為0～77 分，分數(shù)低于40 分提示患者自我管理行為較差，分數(shù)為41～65 分提示患者自我管理行為一般，分數(shù)高于66分提示患者自我管理行為較好，分值越低提示患者自我管理行為越差。Chronbach's α系數(shù)=0.853。(4)自我護理能力：參照自我護理能力量表[7](the exercise of self-care agency scale，ESCA)分別于健康教育前和健康教育后進行評價，量表共有健康知識水平、責任感、護理技能及自我概念等4 個維度，共有43 個條目，每個條目對應分值為0～4 分，總分為0～172 分，分數(shù)低于90 分提示患者的自我護理能力較差，分數(shù)為91～129分提示患者的自我護理能力一般，分數(shù)高于129 分提示患者的自我護理能力較好。分數(shù)越低提示患者的自我護理能力越差。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗，其中等級資料采用Mann-Whitney U 檢驗；計量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、DM病程、DR病程、文化程度及DR診斷類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組患者干預前后的生化指標比較 兩組患者健康教育后的FPG 及HbA1c 水平較健康教育前顯著下降，且觀察組患者的FPG及HbA1c水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后的生化指標比較(±s)Table 2 Comparison of biochemical indicators between the two groups ±s)

表2 兩組患者干預前后的生化指標比較(±s)Table 2 Comparison of biochemical indicators between the two groups ±s)

注：與同組健康教育前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before health education,aP＜0.05.

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)40 40健康教育前7.35±1.15 7.38±1.22 0.113 0.910健康教育后6.81±0.98a 6.15±0.74a 3.399 0.001健康教育前9.42±1.53 9.48±1.49 0.177 0.859健康教育后8.72±1.01a 7.74±0.92a 4.536 0.001 FPG(mmol/L) HbA1c(%)

2.3 兩組患者干預前后的黃斑厚度比較 對照組患者健康教育后的FT、ISM、INM、ITM、IIM 較健康教育前顯著上升，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但觀察組患者健康教育后的FT、ISM、INM、ITM、IIM 與健康教育前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者健康教育后的FT、ISM、INM、ITM、IIM 明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后的黃斑厚度比較(±s，mm)Table 3 Comparison of macular thickness between the two groups(±s,mm)

表3 兩組患者干預前后的黃斑厚度比較(±s，mm)Table 3 Comparison of macular thickness between the two groups(±s,mm)

注：與對照組健康教育后比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the control group after health education,aP＜0.05.

組別對照組IIM 318.75±37.36 336.72±32.15 2.305 0.023 319.62±36.16 321.17±35.84a 0.192 0.847例數(shù)40觀察組40時間健康教育前健康教育后t值P值健康教育前健康教育后t值P值FT 272.48±24.61 284.51±22.30 2.290 0.024 271.61±25.11 272.51±24.80a 0.161 0.872 ISM 348.23±48.51 372.84±45.28 2.345 0.021 348.87±49.23 349.21±48.55a 0.031 0.975 INM 344.22±59.38 372.82±47.51 2.378 0.019 345.18±58.79 345.82±58.42a 0.048 0.961 ITM 335.61±30.53 351.23±27.48 2.405 0.018 334.92±31.27 335.16±30.51a 0.034 0.972

2.4 兩組患者干預前后的自我管理行為比較 兩組患者健康教育后的SDSCA評分較健康教育前顯著提高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后的自我管理行為比較(±s，分)Table 4 Comparison of self-management behavior between the two groups(±s,points)

表4 兩組患者干預前后的自我管理行為比較(±s，分)Table 4 Comparison of self-management behavior between the two groups(±s,points)

組別例數(shù)SDSCA評分t值P值對照組觀察組t值P值40 40健康教育前37.26±8.74 36.59±8.61 0.345 0.730健康教育后53.82±5.32 63.36±5.62 7.796 0.001 10.236 16.466 0.001 0.001

2.5 兩組患者干預前后的自我護理能力比較 兩組患者健康教育后的ESCA評分較健康教育前顯著提高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預前后的自我護理能力比較(±s，分)Table 5 Comparison of self-care ability between the two groups(±s,points)

表5 兩組患者干預前后的自我護理能力比較(±s，分)Table 5 Comparison of self-care ability between the two groups(±s,points)

組別例數(shù)ESCA評分t值P值對照組觀察組t值P值40 40健康教育前90.26±12.74 91.59±12.61 0.469 0.640健康教育后112.82±7.32 126.36±10.62 6.639 0.001 9.710 13.338 0.001 0.001

3 討論

DR是DM患者血糖控制不佳，病情持續(xù)性發(fā)展而導致的一種嚴重并發(fā)癥，早期無明顯臨床表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展會引起患者眼底視網(wǎng)膜增厚，引發(fā)視網(wǎng)膜黃斑水腫，導致患者視力嚴重下降，如未及時進行有效干預，最終會導致患者失明[8-10]。研究發(fā)現(xiàn)，DM 患者出院后血糖控制不佳多是由于缺乏對疾病的認知，且自我管理能力較差所致[11]。而互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式不僅可通過線上平臺推送疾病相關(guān)健康知識，從而有效幫助患者提高對疾病的認知能力[12]，還能通過線上平臺督促患者進行血糖監(jiān)測，并給予相應的專業(yè)指導，增強患者的自我管理能力，從而有效控制血糖水平，防止DR的病情繼續(xù)發(fā)展[12-13]。

本研究采用傳統(tǒng)健康教育、互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育兩種健康教育方式對DR 患者進行干預，結(jié)果顯示觀察組健康教育后FPG及HbA1c水平顯著低于對照組，說明互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式相較傳統(tǒng)健康教育模式控制DR患者血糖水平的效果更佳。分析其中原因，傳統(tǒng)健康教育模式通過護士進行疾病相關(guān)知識健康宣教，雖能改善患者對疾病的認知，但大多數(shù)患者仍未形成自我管理意識，故較多DR患者在出院后由于缺乏專業(yè)人員的督促和指導，進而DR患者未能按照醫(yī)囑按時服用藥物，定時監(jiān)測血糖，導致DR 患者血糖控制不佳[14-15]?；ヂ?lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式使患者在出院后仍能通過線上平臺的方式與專業(yè)的醫(yī)護人員進行實時溝通，醫(yī)護人員通過交流能幫助患者發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳的問題根源，并協(xié)助患者設(shè)定目標，制定相關(guān)計劃，使患者了解自我管理的重要性，從而激發(fā)患者自我管理的意識[16]。且醫(yī)護人員通過微信交流群不僅能定時推送疾病相關(guān)健康知識，還能督促患者按時完成血糖監(jiān)測，在提高患者對疾病的認知的同時，還能提高患者的自我管理能力，最終達到有效控制血糖的目標[17]。這與黃云鏡[18]報道結(jié)論相似，均提示互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式能有效提高患者的自我管理能力，進而有效控制患者的血糖水平。本研究結(jié)果還顯示，對照組健康教育后FT、ISM、INM、ITM、IIM 較健康教育前顯著上升，觀察組健康教育后FT、ISM、INM、ITM、IIM 與健康教育前比較差異無統(tǒng)計學意義，且觀察組健康教育后的FT、ISM、INM、ITM、IIM顯著低于對照組。兩組進行健康教育后SDSCA評分較健康教育前顯著提高，且觀察組進行健康教育后SDSCA 評分顯著高于對照組。兩組進行健康教育后ESCA 評分較健康教育前顯著提高，其中觀察組進行健康教育后ESCA 評分顯著高于對照組。由此可見，互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式相較傳統(tǒng)健康教育模式在DR患者延伸護理中控制血糖糖水平的效果更佳。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)+背景下賦權(quán)增能健康教育模式在DR 患者延伸護理中可有效提高DR 患者自我管理能力，提高DR 對疾病的認知，從而有效控制DR 患者的血糖水平，改善患者的生活質(zhì)量。