郭永強(qiáng)，粟付民，韓靈龍，王洋洋

1.許昌市中心醫(yī)院麻醉科，河南 許昌 461000；

2.河南省人民醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)是肺癌主要類型，其發(fā)病率呈上升趨勢，手術(shù)是主要的治療手段[1]。胸腔鏡技術(shù)是目前治療NSCLC 的常用微創(chuàng)術(shù)式，尤其是單孔胸腔鏡手術(shù)，相較于多孔胸腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷更輕、術(shù)后恢復(fù)更快的優(yōu)點[2]。全身麻醉是術(shù)中常用的麻醉方式，可使患者處于睡眠狀態(tài)，確保手術(shù)順利實施，但不良反應(yīng)風(fēng)險較高[3]。而前鋸肌深平面阻滯在獲得良好鎮(zhèn)痛效果的同時，還能減少藥物劑量，提高手術(shù)安全性[4]。相關(guān)研究表明，胸部手術(shù)操作組織再灌注產(chǎn)生的自由基會損傷心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心肌酶譜發(fā)生主要變化[5]。麻醉實施是減少心肌細(xì)胞損傷重要途徑，但關(guān)于心肌酶譜在前鋸肌深面阻滯胸腔鏡手術(shù)中的變化情況的報道較少?；诖?，本研究將分析超聲可視下前鋸肌深面阻滯用于單孔胸腔鏡手術(shù)對老年NSCLC 患者術(shù)后疼痛和心肌酶譜的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年11 月至2022 年3 月許昌市中心醫(yī)院擬行單孔胸腔鏡手術(shù)的734例NSCLC患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《NCCN臨床實踐指南：非小細(xì)胞肺癌》[6]中NSCLC的相關(guān)診斷，且經(jīng)影像檢查、穿刺活檢確診；符合單孔胸腔鏡手術(shù)指征且無手術(shù)禁忌證；淋巴細(xì)胞未出現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；無胸部手術(shù)史；符合ASA分級：Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：對麻醉藥物及阿片類藥物過敏者；術(shù)前接受放化療者；神經(jīng)系統(tǒng)疾病或前鋸肌區(qū)域神經(jīng)損傷者；既往慢性疼痛史；凝血功能障礙者；心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重障礙者；合并其他惡性腫瘤。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組367例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)指數(shù)、TNM分期、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級及基礎(chǔ)疾病比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)TNM分期 ASA分級 基礎(chǔ)疾病對照組觀察組χ2/t值P值367 367男性216(58.86)224(61.04)女性151(41.14)143(38.96)0.363 0.547 67.82±2.39 68.02±3.15 0.970 0.333體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)22.69±1.52 22.87±1.53 1.599 0.110Ⅰ期187(50.95)172(46.87)Ⅰ級142(38.69)153(41.69)1.227 0.268Ⅱ期180(49.05)195(53.13)Ⅱ級164(44.69)168(45.78)Ⅲ級61(16.62)46(12.53)1.174 0.240高血壓62(16.89)58(15.80)0.159 0.690糖尿病43(11.72)37(10.08)0.505 0.477冠心病21(5.72)25(6.81)0.371 0.542

1.2 麻醉方法

1.2.1 對照組 該組患者采用靜吸復(fù)合全身麻醉?；颊呷胧液蟊O(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、動脈壓等；開放靜脈通道，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+舒芬太尼0.6 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈滴注；于纖維支氣管鏡下插入雙腔支氣管導(dǎo)管，確定位置正確，連接麻醉機(jī)給予雙肺通氣，參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率：12 次/min，氧濃度：100%，流量：2 L/min。麻醉維持：泵注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)+丙泊酚4～8 mg/(kg·min)，腦電頻指數(shù)(BIS)維持：40～60，間斷給予阿曲庫銨維持肌松。

1.2.2 觀察組 該組患者給予超聲可視下前鋸肌深面阻滯復(fù)合全身麻醉?；颊哐雠P，肘部屈曲，上臂外展，手放置于肩上，常規(guī)消毒鋪巾；采用高頻超聲探頭垂直于腋中線第5肋間，移動探頭辨別淺表背闊肌肌深部前鋸肌；采用18 G 神經(jīng)阻滯針(64 mm)由上至下采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)肋骨表面、前鋸肌深面，回抽無氣、無血，注入30 mL 0.3%鹽酸羅哌卡因，觀察藥物擴(kuò)散情況，確定滿意后同對照組進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持?；颊哐雠P，麻醉起效后，于第5肋間行約4 cm切口，于胸腔鏡下進(jìn)行肺葉、肺段切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)結(jié)束，采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼2 μg/kg＋托烷司瓊10 mg＋生理鹽水配至100 mL，單次劑量：2 mL，背景輸注速率2 mL/h，鎖定時間15 min。待患者呼吸恢復(fù)，潮氣量滿意，拔出雙腔支氣管導(dǎo)管后送至恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、丙泊酚用量、舒芬太尼用量、術(shù)中補(bǔ)液量。(2)蘇醒質(zhì)量：睜眼時間、自主呼吸時間、拔管時間、蘇醒期躁動評分。蘇醒期躁動評分標(biāo)準(zhǔn)：0 分：可安靜配合；1 分：刺激可產(chǎn)生肢體動作，經(jīng)語言安慰后改善；2分：無刺激肢體掙扎，但無需按壓；3分：劇烈掙扎，需他人輔助按壓。(3)心肌酶譜：采集麻醉誘導(dǎo)前(T0)、術(shù)后即刻(T1)、術(shù)后6 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)患者靜脈血5 mL，置于抗凝試管，均勻混合后離心去取上層血清-20℃保存。以電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血清心肌酶譜肌鈣蛋白T(cTnT)、磷酸肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)水平。(4)疼痛程度：采用視覺模擬量表(VAS)評估T1、T2、T3時疼痛程度，評分范圍：0～10分，得分越高表示患者疼痛程度越劇烈。(5)不良反應(yīng)：惡心嘔吐、心動過緩、嗜睡、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Ridit檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但觀察組患者的丙泊酚用量、舒芬太尼用量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

表2 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)Table 2 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)367 367手術(shù)時間(min)129.86±22.86 132.58±21.49 1.661 0.097術(shù)中出血量(mL)76.85±9.32 77.69±8.53 1.274 0.203丙泊酚用量(mg)573.93±28.64 618.76±30.15 20.652 0.001舒芬太尼用量(μg)76.52±6.42 68.97±5.87 16.627 0.001術(shù)中補(bǔ)液量(mL)922.64±208.38 897.66±214.42 1.601 0.110

2.2 兩組患者的蘇醒質(zhì)量比較 觀察組患者的睜眼時間、自主呼吸時間、拔管時間明顯短于對照組，蘇醒期躁動評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的蘇醒質(zhì)量比較(±s)Table 3 Comparison of awakening quality between the two groups(±s)

表3 兩組患者的蘇醒質(zhì)量比較(±s)Table 3 Comparison of awakening quality between the two groups(±s)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)367 367睜眼時間(min)18.75±4.31 16.45±4.28 7.254 0.001自主呼吸時間(min)12.76±2.89 11.35±2.94 6.552 0.001拔管時間(min)23.15±5.39 20.87±4.98 5.952 0.001蘇醒期躁動評分(分)1.73±0.35 0.95±0.26 34.272 0.001

2.3 兩組患者的心肌酶譜比較 兩組患者T1、T2、T3 時CK、LDH 和T2、T3 時cTnT、CK-MB較T0 時明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；T2、T3時，觀察組患者的cTnT明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的心肌酶譜比較(±s)Table 4 Comparison of myocardial zymogram between two groups(±s)

表4 兩組患者的心肌酶譜比較(±s)Table 4 Comparison of myocardial zymogram between two groups(±s)

注：與本組T0時比較，aP＜0.05；與對照組同時間段比較，bP＜0.05。Note: Compared with that in the same group at T0,aP＜0.05; Compared with that in the control group at the same time,bP＜0.05.

指標(biāo)cTnT(pg/mL)CK(U/L)CK-MB(IU/L)LDH(IU/L)時間T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組(n=367)7.08±1.59 6.98±1.35 9.48±1.46a 9.22±1.28a 73.86±12.37 141.84±19.85 175.79±32.86a 158.32±28.47a 13.15±3.39 13.38±3.51 21.05±1.85a 20.49±1.73a 162.74±30.46 215.72±32.74a 229.74±35.37a 181.29±32.64a觀察組(n=367)7.22±1.74 7.04±1.62 7.52±1.39ab 8.31±1.32ab 74.15±12.49 139.62±20.44 174.53±31.54a 157.69±29.31a 12.87±3.22 13.17±3.44 20.84±1.78a 20.31±1.86a 159.63±29.55 212.35±31.58a 225.58±31.62a 178.56±30.57a t值1.138 0.545 18.626 9.482 0.316 1.493 0.530 0.295 1.147 0.819 1.567 1.358 1.404 1.419 1.680 1.170 P值0.256 0.586 0.001 0.001 0.752 0.136 0.596 0.768 0.252 0.413 0.118 0.175 0.161 0.156 0.093 0.242

2.4 兩組患者術(shù)后各時間的VAS評分比較 T1、T2、T3 時，觀察組患者的VAS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后各時間的VAS評分比較(分±s)Table 5 Comparison of VAS scores between the two groups at various times after surgery(points,±s)

表5 兩組患者術(shù)后各時間的VAS評分比較(分±s)Table 5 Comparison of VAS scores between the two groups at various times after surgery(points,±s)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)367 367 T1 0.52±0.13 0.19±0.05 45.389 0.001 T2 3.25±0.84 1.19±0.37 42.995 0.001 T3 2.11±0.41 1.89±0.39 7.488 0.001

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為17.71%，明顯低于對照組的28.61%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.249，P=0.001＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)Table 6 Comparison of adverse reactions between two groups of patients(n)

3 討論

胸腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)快等特點，備受醫(yī)患青睞。胸部手術(shù)后多伴隨劇烈疼痛，且有極少數(shù)患者可出現(xiàn)慢性疼痛。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不佳會抑制呼吸，降低患者通氣功能，尤其是老年患者[7]。全身麻醉是常用方法，老年患者對麻醉藥物代謝及清除能力降低，特別是麻醉鎮(zhèn)痛藥，會增加手術(shù)風(fēng)險[8]。

前鋸肌深面阻滯是由新型胸壁阻滯技術(shù)，能阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支感覺平面，在前外側(cè)胸壁具有較好的鎮(zhèn)痛效果，且在超聲引導(dǎo)下阻滯成功可達(dá)100%[9]。本研究顯示，觀察組丙泊酚用量、舒芬太尼用量少于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，與劉洋等[10]研究相近，而睜眼時間、自主呼吸時間、拔管時間短于對照組，蘇醒期躁動評分及VAS 評分低于對照組，說明超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，提高患者蘇醒質(zhì)量，有助于認(rèn)知功能恢復(fù)。分析認(rèn)為：前鋸肌深面注射鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)時間長，能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛時間及正統(tǒng)補(bǔ)救次數(shù)，減少鎮(zhèn)痛藥物劑量能降低對神經(jīng)刺激，加之神經(jīng)阻滯注射羅哌卡因代謝速度快，從而提高蘇醒質(zhì)量，減輕認(rèn)知功能損傷，這與王昕等[11]、王志剛等[12]研究基本一致。

手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致血流灌注異常，引起心肌細(xì)缺血缺氧，導(dǎo)致心肌酶LDH、CK、CK-MB、cTnT大量釋放，從而導(dǎo)致心肌損傷，而麻醉是確保手術(shù)順利的關(guān)鍵，也是減輕心肌損傷的重要途徑，因此檢測血清心肌酶譜水平不僅能反映心肌損傷程度，且能為麻醉效果的評估提供客觀依據(jù)[13-14]。LDH 主要分布在骨骼肌、肝臟、紅細(xì)胞等組織細(xì)胞中，其水平升高往往伴隨著炎癥、組織壞死等；CK-MB分子量較小，主要分布于心肌細(xì)胞，心肌損傷后可快速出現(xiàn)在血液中，是心肌損傷早期診斷指標(biāo)；CK 是心肌組織能量調(diào)節(jié)酶。cTnT 分子量小，與細(xì)肌絲結(jié)合，具有較高靈敏度，是對心肌損傷程度分層的主要依據(jù)之一。本研究顯示，T1、T2、T3時CK、LDH 和T2、T3 時cTnT、CK-MB 較T0 時升高，說明圍術(shù)期麻醉藥物使用可引起心肌功能損傷，而T2、T3時觀察組cTnT低于對照組，提示超聲可視下前鋸肌深面阻滯能減輕心肌損傷，分析認(rèn)為：神經(jīng)阻滯為局部麻醉，超聲可視下實施提高麻醉精確性，減輕手術(shù)損傷介導(dǎo)的生物級聯(lián)反應(yīng)引起，降低全身能量消耗，改善心肌微循環(huán)。

綜上所述，前鋸肌深面阻滯麻醉用于老年NSCLC患者單孔胸腔鏡手術(shù)中，能降低麻醉藥物劑量，減輕心肌損傷，有助于提高蘇醒質(zhì)量，緩解術(shù)后疼痛，提高安全性。