謝勇，高亞飛

1.榆林市星元醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 榆林 719000；2.西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710018

重型創(chuàng)傷性腦損傷(severe traumatic brain injury，sTBI)屬于外科常見的一種危重癥，發(fā)病主要由于外力間接、直接作用于顱腦而引發(fā)的顱骨、顱腦組織及軟組織損傷，其死亡率、致殘率極高[1]，且該病存活患者也易發(fā)生認知、心理及肢體活動等方面不同程度的障礙，日常需要長期的康復訓練和護理，生活質(zhì)量嚴重下降，預后不良[2]。目前臨床治療該病多采用去骨瓣減壓術，但常規(guī)去骨瓣減壓術術后存在感染、并發(fā)癥多、恢復較慢等缺點，影響患者術后恢復。在此基礎上進行改良的去骨瓣減壓術不僅能有效彌補上述缺點，且術中緩慢釋放血性腦脊液、硬膜下血腫及控制理想顱內(nèi)壓后縫合的操作進一步避免患者顱內(nèi)壓力急劇變化，為后續(xù)康復提供了有力保障[3-4]。本研究將進一步探究該方法治療sTBI 的臨床療效及對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2022 年6 月榆林市星元醫(yī)院收治的80例sTBI患者進行研究。納入標準：(1)經(jīng)MRI、CT 確診為sTBI，并伴有不同程度的顱內(nèi)高壓者；(2)年齡18歲以上者；(3)格拉斯哥昏迷評分(GCS)在8 分及以下者；(4)符合去骨瓣減壓術適應證者：①嚴重顱腦損傷且切除腦組織、血腫后出現(xiàn)腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)壓居高不下，②切除腦組織、顱內(nèi)血腫前雙側瞳孔散大而先切除腦腔；(5)對本研究知情并簽署同意書者。排除標準：(1)既往有高血壓、腦腫瘤史者；(2)合并凝血、血液、神經(jīng)功能障礙者；(3)合并其他嚴重器官功能衰竭者；(4)合并心、腎、肝等重要臟器嚴重功能障礙者。所有患者按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男性28例，女性12例；年齡20～70歲，平均(43.58±3.16)歲；墜落傷19例，撞擊傷15例，打擊傷6例；蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，急性硬膜下血腫5 例，廣泛性腦挫裂傷9 例，急性硬膜外血腫23 例。對照組中男性23 例，女性17 例；年齡19～66 歲，平均(42.11±2.02)歲；墜落傷18例，撞擊傷14例，打擊傷8例；蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，急性硬膜下血腫6 例，廣泛性腦挫裂傷11 例，急性硬膜外血腫18 例。兩組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者均給予靜脈通道建立、降低顱內(nèi)壓、控制脫水等治療，并嚴密監(jiān)測生命體征。

1.2.1 對照組 該組患者行常規(guī)去骨瓣減壓術治療?；颊咝腥砺樽砗笕⊙雠P位，使用枕頭墊高患者頭部并固定，實施骨窗范圍為6 cm×8 cm。去除骨瓣后，應用咬骨鉗將蝶骨嵴除去，“T”形或放射狀一次性剪開硬腦膜。清除顱內(nèi)血腫及腦部挫傷組織，清除完成并止血充分后，使用人工硬腦膜縫合。

1.2.2 觀察組 該組患者給予改良去骨瓣減壓術治療。患者行全身麻醉后取仰臥位，于顴弓上耳屏前切口，長度約為1 cm。以問號形式自耳廓后方至同一側頂結前，之后轉向顳部，于前額發(fā)際中線旁約3 cm處至頂部骨瓣旁正中矢狀線4～5 cm處，前后骨窗分別至乳突、顳窩前或額骨隆突后方部分，咬骨鉗將顴突后方部分額骨、蝶骨咬除，暴露前顱凹底，將蝶骨嵴咬平后咬除其后方顳，到達平顴弓水平使中顱凹底暴露。骨窗范圍為10 cm×12 cm，骨窗擴大后，前后分別至乳突、額骨顴突前，下沿顴弓至蝶骨平臺。觀察是否有硬膜外血腫，若存在應先將其清除，清除后于顱底血腫處、最厚處作硬膜切口，長度為1 cm，將內(nèi)部血腫清除。硬膜弧形切開后翻至顱底，以放射狀將四周硬膜剪開，清除腦內(nèi)血腫、失活腦組織，待停止出血后留置引流管。顳肌縫合但其筋膜除外，減張縫合硬膜，關閉切口。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)顱內(nèi)壓：于術前及術后1 d、3 d、5 d 采用側臥位腰椎穿刺法測定兩組患者的顱內(nèi)壓。(2)細胞因子水平：分別于術前及術后7 d 清晨空腹采集兩組患者的外周靜脈血3 mL，離心(轉速：3 500 r/min，時間15 min)分離血清后應用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-18 (IL-18)、高敏C 反應蛋白(hs-CRP)水平。(3)認知功能：分別于術前及術后7 d 應用簡易精神狀態(tài)評定量表(MMSE)[5]評估兩組患者的認知功能，該量表包含瞬時記憶、短時記憶、語言能力、定向力、視覺空間、注意力計算力6項，滿分30 分，認知功能與分數(shù)呈正相關。(4)日常生活能力：分別于術前及術后7 d應用日常生活功能評定量表(BI)[6]評估兩組患者的日常生活能力，該量表包含進食、洗澡、穿衣、修飾、小便控制、大便控制、如廁、平地行走、床椅轉移、上下樓梯10 項，滿分100 分，極重度功能障礙：0～20 分；重度功能障礙：21～45 分；中度功能障礙：46～70 分；輕度功能障礙：71～95 分；能夠自理：95 分以上。(5)預后：于術后1 個月，應用格拉斯哥預后量表(GOS)[7]評估預后。死亡：Ⅰ級；植物生存：Ⅱ級；重度殘疾(需24 h 護理，伴隨嚴重軀體、行為、認知殘疾)：Ⅲ級；中度殘疾：Ⅳ級；恢復良好：Ⅴ級。預后良好率=中度殘疾率＋恢復良好率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后的顱內(nèi)壓比較 術前，兩組患者顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；與術前比較，術后1 d、3 d、5 d，兩組患者的顱內(nèi)壓均顯著下降，且與對照組患者比較，觀察組患者的顱內(nèi)壓明顯更低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術前后的顱內(nèi)壓比較(±s，mmHg)Table 1 Comparison of intracranial pressure between the two groups(±s,mmHg)

表1 兩組患者手術前后的顱內(nèi)壓比較(±s，mmHg)Table 1 Comparison of intracranial pressure between the two groups(±s,mmHg)

注：與本組術前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。Note: Compared with that in the same group before operation,aP＜0.05;1 mmHg=0.133 kPa.

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40術前25.12±2.03 25.02±2.14 0.214 0.831術后1 d 20.23±0.96a 23.06±1.86a 8.551 0.001術后3 d 17.52±1.53a 21.19±1.35a 11.376 0.001術后5 d 13.44±1.19a 17.16±1.41a 12.752 0.001

2.2 兩組患者手術前后的細胞因子水平比較 術前，兩組患者IL-6、IL-18 及hs-CRP 水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；與術前比較，術后兩組患者IL-6、IL-18及hs-CRP水平均明顯下降，且與對照組患者比較，觀察組患者各細胞因子水平均明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后的細胞因子水平比較(±s，mg/L)Table 2 Comparison of cytokine levels between the two groups(±s,mg/L)

表2 兩組患者手術前后的細胞因子水平比較(±s，mg/L)Table 2 Comparison of cytokine levels between the two groups(±s,mg/L)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before operation,aP＜0.05.

組別例數(shù)IL-6 IL-18 hs-CRP觀察組對照組t值P值40 40術前30.23±3.24 30.26±3.29 0.041 0.967術后14.68±2.22a 18.85±3.61a 6.223 0.001術前68.16±5.68 68.19±5.79 0.023 0.981術后35.62±6.10a 42.34±4.55a 5.585 0.001術前15.37±2.97 15.36±3.11 0.015 0.988術后6.64±1.25a 10.09±2.05a 9.088 0.001

2.3 兩組患者手術前后的認知功能比較 術前，兩組患者瞬時記憶、短時記憶、語言能力等認知功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；與術前比較，術后兩組患者認知功能各項評分均明顯上升，且與對照組比較，觀察組患者的認知功能各項評分均明顯更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的認知功能比較(±s，分)Table 3 Comparison of cognitive function between the two groups(±s,points)

表3 兩組患者手術前后的認知功能比較(±s，分)Table 3 Comparison of cognitive function between the two groups(±s,points)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with the same group before operation,aP＜0.05.

指標瞬時記憶短時記憶語言能力定向力視覺空間注意力計算力時間術前術后術前術后術前術后術前術后術前術后術前術后觀察組2.16±0.95 4.99±1.06a 0.77±0.07 1.98±0.15a 3.86±1.21 5.69±1.37a 3.56±0.97 5.07±1.24a 2.54±0.17 4.93±1.26a 1.66±0.51 4.91±1.25a對照組2.14±0.98 3.28±1.02a 0.76±0.09 1.37±0.12a 3.89±1.06 4.46±1.44a 3.57±1.02 4.49±1.12a 2.56±0.14 3.53±1.12a 1.68±0.39 3.46±1.09a t值0.093 7.352 0.555 20.084 0.118 3.914 0.045 2.195 0.574 5.252 0.197 5.580 P值0.926 0.001 0.581 0.001 0.906 0.001 0.964 0.031 0.567 0.001 0.844 0.001

2.4 兩組患者手術前后的日常生活能力比較 術前，兩組患者進食、洗澡、穿衣、裝飾等日常生活功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；與術前比較，術后兩組患者的日常生活功能各項評分均明顯上升，且與對照組患者比較，觀察組患者日常生活功能各項評分均明顯更高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的日常生活能力比較(±s，分)Table 4 Comparison of daily living ability between the two groups(±s,points)

表4 兩組患者手術前后的日常生活能力比較(±s，分)Table 4 Comparison of daily living ability between the two groups(±s,points)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with the same group before operation,aP＜0.05.

指標進食洗澡穿衣修飾小便控制大便控制如廁平地行走床椅轉移上下樓梯時間術前術后術前術后術前術后術前術后術前術后術前術后術前術后術前術后術前術后術前術后觀察組6.93±1.25 9.86±1.34a 1.13±0.28 3.97±1.01a 6.39±2.05 9.04±1.30a 2.09±0.71 4.19±1.15a 6.34±1.21 11.34±2.16a 7.33±1.00 11.87±2.14a 6.42±2.06 10.03±2.44a 6.80±1.24 10.99±2.54a 8.19±1.42 12.19±2.25a 0.39±0.04 4.86±1.31a對照組6.96±1.17 8.04±1.40a 1.16±0.11 2.91±0.82a 6.41±2.00 7.76±1.04a 2.11±0.62 3.06±1.00a 6.35±1.27 9.46±2.05a 7.36±1.24 9.69±2.02a 6.44±1.28 8.29±1.46a 6.81±1.32 8.65±1.20a 8.21±1.23 9.98±2.03a 0.41±0.05 2.49±0.08a t值0.111 5.940 0.631 5.153 0.044 4.863 0.134 4.690 0.036 3.993 0.119 4.685 0.052 3.870 0.035 5.268 0.067 4.612 1.976 11.421 P值0.912 0.001 0.530 0.001 0.965 0.001 0.894 0.001 0.971 0.001 0.906 0.001 0.959 0.001 0.972 0.001 0.947 0.001 0.052 0.001

2.5 兩組患者的預后比較 術后1 個月，觀察組患者的預后良好率為67.50%，明顯高于對照組的17.50%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.460，P=0.001＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的預后比較(例)Table 5 Comparison of the prognosis between the two groups(n)

3 討論

sTBI具有起病急、進展快、病情復雜多變等特點，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、偏盲、失語、惡心嘔吐、意識障礙、肢體障礙、認知障礙等，其中認知障礙是最嚴重的功能障礙，主要表現(xiàn)為計算能力、記憶能力、語言能力、邏輯思維能力部分或全部喪失，其可進一步影響意識障礙、肢體障礙，各障礙相互作用導致患者生活質(zhì)量嚴重下降。相關研究結果顯示，sTBI患者由于腦組織損傷、顱內(nèi)出血等原因多存在腦血腫、顱內(nèi)壓升高的情形，因而腦血流量、灌注壓下降，腦部氧代謝率因此下降，發(fā)生繼發(fā)性腦損傷、炎癥反應[8-9]。因此，臨床治療sTBI的重點在于及時有效降低患者顱內(nèi)壓。

常規(guī)去骨瓣減壓術因其視野暴露有限無法徹底清除顳葉前部病灶致使降壓效果不甚理想，患者術后切口極易感染，并發(fā)外傷性癲癇、腦積水等，嚴重影響預后[10]。本研究中，應用改良去骨瓣減壓術對sTBI患者進行治療，結果顯示術后1 d、3 d、5 d顱內(nèi)壓均顯著低于應用常規(guī)去骨瓣減壓術治療的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這可能是因為改良術式骨窗下界較低，能將平蝶骨嵴完全咬平，對前顱窩底、中顱凹底等充分暴露，利于腦干周圍池開放，利于手術實施，減少腦組織外疝而引發(fā)的嵌頓，促進腦脊液的循環(huán)，避免腦組織繼發(fā)性損害，從而快速減壓，有效緩解顱內(nèi)壓[11-12]。

IL-6、IL-18、hs-CRP 是機體炎性反應的主要指標，也是顱腦損傷的敏感性指標，其水平變化與腦損傷關系密切，水平升高越明顯，患者病情越重，持續(xù)時間越長。相關研究結果顯示，腦膠質(zhì)細胞分泌的IL-6等細胞因子在顱腦損傷后能轉移至外周血中引發(fā)水平異常升高，且會介導肝臟分泌hs-CRP[13]。本研究結果顯示，患者術后IL-6、IL-18 及hs-CRP 等細胞因子水平明顯低于應用常規(guī)去骨瓣減壓術治療的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示改良術式能明顯改善機體炎癥反應，這可能是因為改良術式野范圍較常規(guī)去骨瓣減壓術更大，讓腦組織有一個更大的緩沖空間，因此有效避免了側裂靜脈回流所致的顱內(nèi)低灌注、腦組織缺氧，其降壓效果更高，因而具有更高的降低顱內(nèi)炎癥細胞因子水平的作用[14]。

同時，本研究結果表明，應用改良去骨瓣減壓術治療的患者術后瞬時記憶、短時記憶、語言能力等認知功能評分以及進食、洗澡、穿衣、裝飾等日常生活功能評分均明顯高于應用常規(guī)去骨瓣減壓術治療的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示改良去骨瓣減壓術能更好的改善患者的日常生活能力和認知功能，分析原因可能是因為改良去骨瓣減壓術能夠徹底清除血腫和腦組織損傷，術后顱內(nèi)壓得到有效緩解，患者機體炎性狀態(tài)也明顯改善，利于改善神經(jīng)細胞缺氧，促進神經(jīng)功能恢復，從而有效降低患者腦死亡風險[15]，術后患者恢復更好，因而日常生活能力和認知功能改善更明顯。此外，本研究結果還顯示，應用改良去骨瓣減壓術治療的患者術后預后良好率顯著高于應用常規(guī)去骨瓣減壓術治療的患者，進一步證實改良去骨瓣減壓術在降低患者顱內(nèi)壓、炎癥細胞因子水平、改善日常生活能力和認知功能方面效果更佳。

綜上所述，改良去骨瓣減壓術治療sTBI的療效顯著，其不僅能有效控制炎性細胞因子水平，降低患者顱內(nèi)壓，還能有效改善患者認知功能、日常生活能力及預后。