岳軍，崔劉濤，張沖鋒，牛瑞玲，徐林飛

1.駐馬店市中醫(yī)院心胸大血管外科，河南 駐馬店 463000；2.河南省胸科醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000

食管癌是發(fā)病率、死亡率較高的消化道惡性腫瘤之一，以中下段食管癌最為常見，約占食管癌患者的95%[1-2]。手術(shù)是食管癌目前最常用的治療手段，主要涉及腫瘤根治性切除、清掃淋巴結(jié)和重建消化道[3-4]。

傳統(tǒng)開放手術(shù)對胸腹腔結(jié)構(gòu)破壞較大，術(shù)后疼痛劇烈及并發(fā)癥風(fēng)險高，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，且以創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)迅速等在食管癌外科治療方面展現(xiàn)顯著優(yōu)勢[5]。全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)和McKeown 術(shù)是食管癌目前應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)手術(shù)，由于兩者吻合部位不同，患者預(yù)后也存在差異[6]。因此何種手術(shù)為食管癌最佳術(shù)式，臨床意見尚未統(tǒng)一。鑒于此，本研究選取我院中下段食管癌患者進(jìn)行分組對照研究，旨在進(jìn)一步分析該兩種手術(shù)在全腔鏡食管癌根治術(shù)中應(yīng)用效果及對患者氧化應(yīng)激指標(biāo)、胃腸功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年1 月在駐馬店市中醫(yī)院行手術(shù)治療的150 例中下段食管癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《食管癌規(guī)范化診治指南》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像、學(xué)檢查確診；符合TNM分期[8]：Ⅰ～Ⅲ期；年齡48～74歲；術(shù)前淋巴結(jié)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；無手術(shù)禁忌證；所有患者及家屬詳知研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腔嚴(yán)重黏連者；有腹部手術(shù)史者；有重要臟器嚴(yán)重障礙者。根據(jù)手術(shù)方式不同分組，其中76 例實施全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)者納入研究組，74 例實施全腔鏡McKeown 術(shù)者納入對照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組 該組患者實施全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)。腹部操作：以劍突為中心，分別于鎖骨中線與左右臍上2 cm水平線交點偏外、右側(cè)鎖骨中線肋緣下、劍突下建立主副操作孔。清掃周圍淋巴結(jié)及結(jié)締組織，切斷部分膈肌腳，擴(kuò)大食管裂孔，清掃賁門旁淋巴結(jié)，游離胃體，于賁門處離斷食管，將胃體經(jīng)劍突下切口牽出，以直線切割縫合器制作管狀胃，切緣以縫合線間斷縫合包埋，置入空腸營養(yǎng)管一端固定于管胃頭端。管狀胃回納腹腔，確認(rèn)無出血，關(guān)閉腹部切口。胸部操作：調(diào)整體位至左側(cè)臥位，于右側(cè)腋中線第7肋間行切口置入胸腔鏡探查胸腔情況，分別于右側(cè)腋前線第4 肋間、腋中線第5 肋間、腋中線與腋后線7 肋間分別作主副操作孔。解剖并離斷奇靜脈弓，游離食管至食管裂孔，清掃全胸段淋巴結(jié)。腫瘤上緣5 cm以上采用荷包鉗行荷包縫合，將食管抵釘座置入，收緊并打結(jié)縫合線，離斷并取出腫瘤；管狀胃頂部切開，吻合食管-胃端側(cè)，經(jīng)鼻腔置入胃管并與空腸管頂端固定，牽出空腸管，重新置入胃管；切割縫合器閉合管狀胃切口，加固吻合管狀胃殘端，留置引流管、食管床，縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗感染、補(bǔ)液等對癥干預(yù)。

1.2.2 對照組 該組患者實施全腔鏡McKeown術(shù)。胸部操作：患者取左側(cè)臥位，予以全身麻醉后，分別于右側(cè)腋中線第7肋間、右側(cè)腋前線第4 肋間、右側(cè)肩胛下角線第8 肋間行切口，胸腔鏡探查病灶及周圍組織黏連情況；切開縱隔胸膜，由食管腫瘤下方游離食管，夾閉并離斷游離的奇靜脈弓，沿外科平面游離胸段食管，清掃淋巴結(jié)；止血常規(guī)置入胸管引流管，縫合切口。腹部操作：患者改為平臥，腹腔鏡探查腹腔黏連及有無轉(zhuǎn)移情況。其余操作均參照研究組。頸部操作：于左頸胸鎖乳突肌前緣切口，逐層分離皮膚、頸闊肌，經(jīng)頸動脈內(nèi)側(cè)解剖至深筋膜；切開深筋膜，向左上方牽拉胸段食管，并以細(xì)帶牽拉食管，置入荷包線，放入抵釘座，牽引線將管胃提拉至頸部，確認(rèn)無畸形，以圓形吻合器于食管-管胃吻合，并對吻合口加固；同研究組放置好空腸營養(yǎng)管和胃管，直線切割閉合器處理管胃殘端并進(jìn)行包埋縫合；置入引流管，確定無活動出血，清理術(shù)區(qū)，逐層關(guān)腹、縫合頸部切口。術(shù)后常規(guī)抗感染、補(bǔ)液等對癥干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)基線資料：比較兩組患者的性別、年齡、病灶最長徑、病灶位置、體質(zhì)量指數(shù)、TNM分期、合并癥。(2)手術(shù)一般情況：比較兩組患者的手術(shù)時間、胸管留置時間、術(shù)中出血量、住院時間、治療費用。(3)氧化應(yīng)激指標(biāo)：采集術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d兩組患者的外周血靜脈血5 mL，分離血清置于低溫冰箱保存。以黃嘌呤氧化酶法測定丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平，采用比色檢測谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平。(4)胃腸功能指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫法測定術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d 兩組患者的血清胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)水平，試劑盒購自北京貝爾生物工程股份有限公司。(5)并發(fā)癥：比較兩組患者的肺部感染、吻合口狹窄、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況。(6)預(yù)后：術(shù)后隨訪6個月，比較兩組患者的食管癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，2個格子理論數(shù)T≤1時，采用Fisher精確概率法檢驗，等級資料比較采用Ridit檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組患者的年齡、性別、病灶最長徑、病灶位置、體質(zhì)量指數(shù)、臨床分期、合并癥等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups [±s,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups [±s,n(%)]

基線資料年齡(歲)性別男性女性病灶最長徑(cm)病灶位置中段下段體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)TNM分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期合并癥心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)糖尿病研究組(n=76)65.17±6.22對照組(n=74)63.72±5.73 χ2/t/u值1.484 0.640 P值0.140 0.424 48(63.16)28(36.84)4.69±1.07 42(56.76)32(43.24)4.82±1.12 0.727 0.231 0.468 0.631 42(55.26)34(44.74)23.28±1.52 38(51.35)36(48.65)23.41±1.45 0.536 0.115 0.593 0.908 17(22.37)44(57.89)15(19.74)16(21.62)45(60.81)13(17.57)13(17.11)8(10.53)7(9.21)11(14.86)9(12.16)6(8.11)0.140 0.100 0.058 0.708 0.752 0.810

2.2 兩組患者的手術(shù)一般情況比較 兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中出血量、胸管留置時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者的手術(shù)時間明顯短于對照組，治療費用明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)一般情況比較(±s)Table 2 Comparison of general surgical conditions between the two groups(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)一般情況比較(±s)Table 2 Comparison of general surgical conditions between the two groups(±s)

組別研究組對照組t值P值例數(shù)76 74手術(shù)時間(min)206.53±33.54 254.39±36.87 8.310 0.001術(shù)中出血量(mL)170.29±30.48 168.47±29.54 0.371 0.711胸管留置時間(d)5.78±1.53 6.14±1.77 1.334 0.184留院時間(d)11.48±2.51 10.83±2.37 1.630 0.105治療費用(萬元)8.83±0.66 9.07±0.73 2.113 0.036

2.3 兩組患者手術(shù)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后1 d、3 d，兩組患者的GSH-Px、SOD 水平較術(shù)前降低，MDA 水平較術(shù)前升高，且研究組患者的GSH-Px、SOD 水平明顯高于對照組，MDA 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of oxidative stress indexes before and after operation between the two groups(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of oxidative stress indexes before and after operation between the two groups(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before operation,aP＜0.05.

組別例數(shù)GSH-Px(U/mL) SOD(U/mL) MDA(nmol/mL)研究組對照組t值P值76 74術(shù)前140.29±27.33 139.58±25.74 0.164 0.870術(shù)后1 d 104.69±17.24a 92.88±15.37a 4.424 0.001術(shù)后3 d 124.69±19.32a 110.73±18.31a 4.540 0.001術(shù)前117.69±176.2 115.44±18.31 0.109 0.913術(shù)后1 d 92.27±10.328a 83.51±9.36a 5.439 0.001術(shù)后3 d 106.73±12.64a 95.77±11.58a 5.533 0.001術(shù)前5.29±1.34 5.31±1.27 0.094 0.925術(shù)后1 d 8.39±1.47a 10.74±1.58a 9.434 0.001術(shù)后3 d 6.54±1.22a 7.28±1.35a 3.524 0.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后的胃腸功能指標(biāo)比較 術(shù)后1 d、3 d，兩組患者的GAS、MTL水平較術(shù)前降低，且研究組患者的GAS、MTL 水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的胃腸功能指標(biāo)比較(±s，ng/L)Table 4 Comparison of gastrointestinal function indexes before and after operation between the two groups ±s，ng/L)

表4 兩組患者手術(shù)前后的胃腸功能指標(biāo)比較(±s，ng/L)Table 4 Comparison of gastrointestinal function indexes before and after operation between the two groups ±s，ng/L)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before operation,aP＜0.05.

組別例數(shù)GAS MTL研究組對照組t值P值76 74術(shù)前76.33±8.14 75.83±6.87 0.406 0.685術(shù)后1 d 57.39±7.21a 51.53±6.45a 5.241 0.001術(shù)后3 d 62.59±6.33a 55.28±7.14a 6.639 0.001術(shù)前149.95±16.31 153.82±15.73 1.479 0.141術(shù)后1 d 110.28±10.79 96.55±11.86a 7.420 0.001術(shù)后3 d 132.51±14.77a 112.49±15.11a 8.206 0.001

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者的肺部感染、吻合口狹窄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而研究組患者的吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]Table 5 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

2.6 兩組患者術(shù)后6個月的預(yù)后比較 術(shù)后6個月，兩組患者的癌癥轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和病死發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后6個月的預(yù)后比較[例(%)]Table 6 Comparison of prognosis between the two groups at 6 months after operation[n(%)]

3 討論

近年我國食管癌發(fā)病率及病死率呈增長趨勢，威脅居民生命安全[9]。手術(shù)是食管癌主要治療手段，微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，全腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)迅速，已取代開放手術(shù)，成為食管癌主流治療方案。全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)、McKeown 術(shù)是目前常用的微創(chuàng)手術(shù)，其中McKeown 術(shù)于直視下實施，操作相對簡單，我國多數(shù)基層醫(yī)療單位已常規(guī)開展[10]。而全腔鏡Ivor-Lewis 能減輕組織損傷，更利于患者術(shù)后病情恢復(fù)。但對于何種方案對患者病情更加有利臨床仍存在爭議。鑒于上述因素，本研究對照分析兩種術(shù)式的臨床優(yōu)勢。

凌發(fā)昱等[11]研究顯示，理論上Ivor-Lewis 術(shù)會縮短手術(shù)時間，但其經(jīng)肋間操作空間較小，吻合難度較大，加之抵釘座與管胃制作需分步實施，因此不會對圍術(shù)期情況造成明顯影響。應(yīng)開軍等[12]研究顯示，全腔鏡下Ivor-Lewis 術(shù)與McKeown 術(shù)手術(shù)時間無顯著差異，這與本研究的研究組手術(shù)時間短于對照組存在差異，分析原因可能與醫(yī)生操作經(jīng)驗及研究樣本量有關(guān)。肺部感染、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、吻合口狹窄是食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥，一定程度會影響患者恢復(fù)，重者可危及生命。本研究中，研究組喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺發(fā)生率低于對照組，與范珍珍等[13]研究一致，同時治療費用高于對照組，說明Ivor-Lewis術(shù)能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。分析認(rèn)為：McKeown術(shù)頸部吻合管胃提拉路徑更長，吻合張力增大，降低吻合口血供，同時頸部操作在淋巴結(jié)清掃中會牽拉、裸化喉返神經(jīng)，熱損傷會破壞營養(yǎng)供給；同時先置放引流管位置發(fā)生變化，從而引起胸腔積液增加肺部并發(fā)癥風(fēng)險，這也是導(dǎo)致對照組患者治療費用較高的原因之一。

MTL 和GAS 為重要的胃腸激素，其濃度與機(jī)體胃腸功能密切相關(guān)。MTL 能促進(jìn)小腸運(yùn)動和增強(qiáng)胃收縮，而GAS 可促進(jìn)胃腸道分泌功能，增強(qiáng)胃腸道動力[14-15]。同時術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)與機(jī)體氧化應(yīng)激程度相關(guān)。研究表明，GSH-Px、SOD、MDA 是參與氧化應(yīng)激發(fā)生及加劇的應(yīng)激因子，其濃度與機(jī)體氧化應(yīng)激程度呈相關(guān)性[16]。其中GSH-Px 能分解有害過氧化物，SOD 能清除機(jī)體氧自由基，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力。食管癌手術(shù)操作過程的傷害性刺激，如出血、組織損傷、牽拉等均會大量消耗GSH-Px、SOD等抗氧化介質(zhì)，促使MDA 等含氧化物合成，加劇組織氧化損傷，延遲術(shù)后恢復(fù)[17-18]。本研究經(jīng)動態(tài)監(jiān)測得知，術(shù)后1 d、3 d 研究組GSH-Px、SOD、MTL、GAS 水平高于對照組，MDA 水平低于對照組，表明相比McKeown 術(shù)，全腔鏡Ivor-Lewis 術(shù)的氧化應(yīng)激反應(yīng)較輕，更有助于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，分析認(rèn)為Ivor-Lewis 能減少頸部操作，減輕頸部組織損傷；同時術(shù)中吻合對食管與胃體無需過度牽拉，能避免牽拉過程的胃腸刺激；此外，Ivor-Lewis在最大限度切除病灶的同時對腹腔組織影響較小，術(shù)后恢復(fù)迅速。

綜上所述，相較于全腔鏡McKeown 術(shù)治療中下段食管癌，全腔鏡Ivor-Lewis術(shù)治療費用高，但能減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，有助于恢復(fù)胃腸功能，縮短住院時間，且能提高手術(shù)安全性，具有臨床應(yīng)用價值。