鄧曉園 王國(guó)蓉 張?zhí)?廖佳倩

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis, AR) 是特應(yīng)性個(gè)體接觸致敏原后由IgE 介導(dǎo)，多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，表現(xiàn)為鼻癢、鼻塞、噴嚏和大量清水樣鼻涕[1]。研究顯示，AR 發(fā)病的高峰年齡為5～20 歲，易感人群主要集中在兒童和青少年，即18 歲以下人群[2]，受工業(yè)發(fā)展和環(huán)境污染加劇，全球患病率呈逐年上升趨勢(shì)，成為21 世紀(jì)全球主要三大疾病之一。其中發(fā)達(dá)國(guó)家18 歲以下人群AR 患病率高達(dá)40%，而國(guó)內(nèi)調(diào)查結(jié)果波動(dòng)在3.3%～49.68%[2-5]，差異較大。AR 患兒常出現(xiàn)打鼾、夜間張口呼吸及類似腺樣體面容的特殊面容，并伴發(fā)哮喘、分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎甚至睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等其他呼吸道疾病[6]，因其易復(fù)發(fā)、久治難愈的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)和生活，容易導(dǎo)致抑郁甚至是自殺傾向等心理的發(fā)生。同時(shí)因患兒年齡小或者家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知度低等原因而忽略上述癥狀，因此了解18 歲以下人群AR 的流行病學(xué)特征，提高國(guó)民的重視程度，是未來(lái)疾病防治和干預(yù)工作的關(guān)鍵。我國(guó)關(guān)于18 歲以下人群變應(yīng)性鼻炎的相關(guān)研究較多，但由于研究時(shí)間、地區(qū)、診斷標(biāo)準(zhǔn)等因素導(dǎo)致結(jié)果存在較大差異，尚不能反映我國(guó)18 歲以下人群AR的整體情況和流行特征。本研究采用Meta 分析方法，系統(tǒng)全面地掌握我國(guó)18 歲以下人群AR 的患病情況和變化趨勢(shì)，以期為AR 早期防治及兒童保健政策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普 數(shù) 據(jù) 庫(kù)、CBM、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase 數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2022 年5 月31 日，獲取有關(guān)中國(guó)18 歲以下人群變應(yīng)性鼻炎患病率的研究。中文檢索詞包括變應(yīng)性鼻炎、流行病學(xué)、患病率；英文檢索詞包括allergic rhinitis、prevalence、epidemiology、China。檢索采用Mesh 主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并使用布爾邏輯運(yùn)算符及截字符等進(jìn)行搭配。同時(shí)檢索納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)，以進(jìn)一步補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

納入條件：①研究類型為橫斷面研究；②研究對(duì)象為我國(guó)18 歲以下人群；③結(jié)局指標(biāo)為變應(yīng)性鼻炎患病率；④明確報(bào)告AR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤質(zhì)量評(píng)分≥7 分。排除條件：①非中英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③研究對(duì)象為住院或門診患者；④研究數(shù)據(jù)有誤或無(wú)法完整提??；⑤綜述、會(huì)議或碩士論文。使用Note express 軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)，由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)。在閱讀文獻(xiàn)的文題和摘要剔除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文以確定是否納入。若遇分歧，則通過(guò)討論或與第3 名研究者協(xié)商解決。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、調(diào)查地區(qū)、調(diào)查時(shí)間、年齡、性別、樣本量、病例數(shù)、AR 診斷標(biāo)準(zhǔn)等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究者應(yīng)用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī) 構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[7]分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共計(jì)11 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用“是”“否”“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)為“是”計(jì)1 分、“否”或“不清楚”計(jì)0 分，評(píng)分范圍為0～11 分，0～3 分為低質(zhì)量，4～7 分為中等質(zhì)量，8～11 分為高質(zhì)量。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用Stata15.0 軟件進(jìn)行Meta 分析，計(jì)算中國(guó)18 歲以下人群變應(yīng)性鼻炎患病率及其95%置信區(qū)間（CI）。若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2＜50%且P＞0.1，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。通過(guò)亞組分析，盡量找出異質(zhì)性來(lái)源，亞組分析分組因素包括性別、年齡、發(fā)表年份、地區(qū)和城鄉(xiāng)區(qū)域。此外，通過(guò)敏感性分析評(píng)價(jià)Meta 分析結(jié)果的穩(wěn)定性，采用Begg’s 檢驗(yàn)和Egger’s 檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)概況

初檢共獲得5649 篇文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選，最終納入47 篇[3,8-53]研究，見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)總樣本量為243 774 例，年齡范圍在0～18 歲，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 中國(guó)18 歲以下人群AR 總患病率 異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示納入研究間存在顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示中國(guó)18 歲以下人群AR 總患病率為17.0%（95%CI:15.0%～20.0%），見(jiàn)圖2。

圖2 中國(guó)18 歲以下人群變應(yīng)性鼻炎患病率的森林圖

2.2.2 亞組分析 各亞組均存在較高異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。亞組分析結(jié)果顯示，男、女性患病率分別為18.0%、14.0%；0～6 歲、7～12 歲、13～18 歲患病率分別為18.0%、16.0%、23.0%；城市和農(nóng)村18 歲以下人群患病率分別為16.0%、9.0%；華北、華東、華南、華中、西北、西南地區(qū)患病率分別為19.0%、17.0%、16.0%、21.0%、22.0%、25.0%；發(fā)表年份為2003—2007 年、2008—2012 年、2013—2017 年、2018—2022 年 的 患病率分別為9.0%、18.0%、14.0%、22.0%，見(jiàn)表2。

表2 中國(guó)18 歲以下人群變應(yīng)性鼻炎患病率的亞組分析結(jié)果

2.2.3 敏感性分析 采用Leave one out 法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示中國(guó)18 歲以下人群AR 患病率與剔除前的總合并值無(wú)明顯差異，提示結(jié)果較穩(wěn)定。

2.2.4 發(fā)表偏倚分析 對(duì)納入的47 篇研究進(jìn)行Begg’s 檢驗(yàn)和Egger’s 檢驗(yàn)，其結(jié)果顯示，Begg’s檢驗(yàn)（Z=0.75，P=0.452），存在發(fā)表偏移的可能性小，但Egger’s 檢驗(yàn)（t=4.61，P＜0.05），提示存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖3。

圖3 中國(guó)18 歲以下人群變應(yīng)性鼻炎患病率漏斗圖

3 討論

近年來(lái)，AR 患病率呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，全球18歲以下人群AR 患病率為20.0%[54-55]，成為危害18歲以下人群首要公共健康問(wèn)題的變應(yīng)性疾病之一，極大增加了居民的疾病防治費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，由于變應(yīng)性鼻炎的過(guò)敏原在一年四季都可能存在，比如戶外的楊樹(shù)、橡樹(shù)以及汽車尾氣，甚至是家中的寵物、塵螨和霉菌等，都可能刺激鼻炎的發(fā)作，再加上疾病的不可治愈性，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)和生活。因此本研究通過(guò)Meta 整合文獻(xiàn)中所報(bào)道的國(guó)內(nèi)18 歲以下人群AR 發(fā)生情況，其數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)18 歲以下人群AR 的總患病率為17.0%，高于胡思潔等[56]2017 年報(bào)道的Meta 分析結(jié)果（15.79%），但國(guó)內(nèi)研究結(jié)果差異較大（5.0%～55.0%），可能與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)及醫(yī)療水平等差異有關(guān)，一定程度上會(huì)影響結(jié)果的可靠性。因此，本研究按性別、年齡、地區(qū)、城鄉(xiāng)區(qū)域及發(fā)表時(shí)間進(jìn)行亞組分析，旨在從多個(gè)角度揭示我國(guó)18 歲以下人群AR的流行病學(xué)現(xiàn)況。

我國(guó)變應(yīng)性鼻炎患病率男性稍高于女性，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[57-58]，這可能與雌激素水平及男性遺傳易感性較強(qiáng)等因素有關(guān)。13～18 歲組患病率最高，與錢迪等[59]研究結(jié)果一致，可能與青春期激素分泌導(dǎo)致軀體特應(yīng)性增強(qiáng)有關(guān)，但納入研究較少，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響；其次是0～6歲組，與熊妮娜等[46]結(jié)果一致，可能與學(xué)齡前兒童離開(kāi)家庭進(jìn)入幼兒園開(kāi)始集體生活，接觸的環(huán)境過(guò)敏原突然增多有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)西部地區(qū)患病率稍高于東部和南部地區(qū)，與趙京等[60]結(jié)果一致。由于地理環(huán)境和氣候不同，我國(guó)南北方和東西部的兒童AR 流行特征均具有較大差異，可能與西南地區(qū)終年空氣濕度大、濕度高，適宜螨蟲(chóng)生長(zhǎng)，西北地區(qū)氣候干燥多塵，春夏季節(jié)柳絮、花粉產(chǎn)量增多有關(guān)。此外，城市的工業(yè)化發(fā)展也是導(dǎo)致18 歲以下人群AR 患病率上升的原因之一，但不同過(guò)敏原的AR 致敏率還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。農(nóng)村地區(qū)AR 患病率明顯低于城市。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，農(nóng)村與城市在經(jīng)濟(jì)水平、文化知識(shí)以及喂養(yǎng)方式上存在很大差別，農(nóng)村地區(qū)感染細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等微生物的機(jī)會(huì)較多，反復(fù)感染使Th1 型免疫反應(yīng)占據(jù)優(yōu)勢(shì)，致使患病率降低[61]；而城市衛(wèi)生條件相對(duì)較好，主要接觸工業(yè)和交通污染產(chǎn)生的致敏原，保健和醫(yī)療獲得途徑更加便捷，因此確診率高于農(nóng)村地區(qū)。

從時(shí)間分布來(lái)看，總體上AR 患病率隨著時(shí)間的推移而上升，2018—2022 年患病率增長(zhǎng)至22.0%。2020 年，我國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)工業(yè)化，但隨之導(dǎo)致的氣候氣象改變、大氣污染等通過(guò)影響呼吸道屏障、機(jī)體微環(huán)境和免疫系統(tǒng)造成AR 的發(fā)生。大氣環(huán)境氣象公報(bào)（2021 年）顯示全國(guó)平均霾日數(shù)較往年稍減少，但仍為21.3 d，此外沙塵天氣及部分地區(qū)臭氧和二氧化氮對(duì)流層總量較往年有所增加，因此18 歲以下人群變應(yīng)性鼻炎發(fā)病情況形勢(shì)依舊嚴(yán)峻，不容小覷。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)18 歲以下人群AR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有ISAAC 和ARIA。本研究顯示不同診斷下AR的粗患病率分別為14.30%、20.94%、11.71%、4.77%、16.10%、20.38%、18.32%，敏感度最高的為ARIA標(biāo)準(zhǔn)，而2004 年蘭州提出的診治原則最為保守。所有國(guó)內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)較國(guó)外相對(duì)保守，但目前我國(guó)關(guān)于18 歲以下人群AR 患病率調(diào)查大多還是使用國(guó)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)錯(cuò)估其流行現(xiàn)狀，造成社會(huì)及家庭對(duì)于疾病的忽視，所以應(yīng)盡快開(kāi)展應(yīng)用國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)的多中心調(diào)查研究，以驗(yàn)證相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性和敏感性。

本研究顯示我國(guó)18 歲以下人群AR 的患病率為17.0%，涵蓋了我國(guó)6 大地理區(qū)域的流行病學(xué)調(diào)查，具有綜合性和代表性。此外，除本研究自身缺點(diǎn)之外，還存在一些局限：①由于變應(yīng)性鼻炎的相關(guān)研究特點(diǎn)不同，通過(guò)亞組分析仍存在異質(zhì)性，在一定程度上可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。②納入研究均為橫斷面研究，不能控制研究設(shè)計(jì)等偏倚的影響。③部分亞組分析時(shí)納入文獻(xiàn)較少，缺乏有效的代表性。因此，未來(lái)仍需開(kāi)展更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的流行病學(xué)調(diào)查，以對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。