詹淼淋 林淑萍 陳玲玲

我國注冊護士數(shù)量快速增長，新到崗護士數(shù)量的增加為護士培訓(xùn)教學(xué)工作帶來一系列考驗，教學(xué)工作中存在的問題也日益凸顯[1-2]。護士走出校門前只經(jīng)過基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，到崗后需對其進行規(guī)范化培訓(xùn)，以滿足臨床護理需要[3]。國家衛(wèi)健委明確要求，護士培訓(xùn)制度必須將崗位需求作為方向，以提升護士專業(yè)能力、實踐能力、人文素養(yǎng)并將其作為核心，以滿足臨床護理需要[4-6]。而重癥專科涉及領(lǐng)域日益擴展、技術(shù)知識不斷迭代，全面提升重癥?？谱o士各項素質(zhì)也逐漸成為其教學(xué)重點[7]。相關(guān)研究[8-10]表明，傳統(tǒng)的規(guī)培教學(xué)不能快速有效地培養(yǎng)臨床能力較強、團隊協(xié)作意識優(yōu)良、能夠快速適應(yīng)并且勝任臨床工作的護士。所以如何在現(xiàn)有的教育體制中找到適合客觀、現(xiàn)實且高效的教學(xué)方法，以幫助重癥專科新入職護士更快提高臨床實踐等綜合能力，已經(jīng)成為當(dāng)前教學(xué)工作的重點內(nèi)容。ADDIE 模型最早于20 世紀70 年代開發(fā)，初期主要應(yīng)用于軍隊系統(tǒng)教學(xué)中。ADDIE 模型包括分析、設(shè)計、開發(fā)、實施和評價（analysis、design、development、implementation and evaluation）5 個步驟[11]。在高校課堂中已經(jīng)開始應(yīng)用基于ADDIE 模型的教學(xué)課程，具有較好的實用性、可靠性和整體性[12]。團隊學(xué)習(xí)教學(xué)方法通過把成員分組，在教育者的管理與要求下分工協(xié)作、自主學(xué)習(xí)、查閱討論，共同完成學(xué)習(xí)目標。因此，為了快速有效地提升重癥?？菩氯肼氉o士查房培訓(xùn)效果，提升護士的臨床勝任力以及綜合護理能力，我科將基于ADDIE 模型的團隊學(xué)習(xí)教學(xué)方法應(yīng)用在ICU 新入職護士教學(xué)中，效果較好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年6 月—2021 年6 月我院重癥?？埔?guī)范化培訓(xùn)期新入職護士作為研究對象，共計52 名。按照組間基線資料均衡可比的原則分為觀察組與對照組，每組26 名，兩組基本資料對比見表1。研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

表1 兩組研究對象一般資料對比

表2 基于ADDIE 模型的團隊學(xué)習(xí)教學(xué)中的護士分工情況

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組 采用標準教學(xué)方法，教學(xué)大綱采用傳統(tǒng)教學(xué)中大綱內(nèi)容，并結(jié)合文獻采用PPT 進行理論知識講解。實習(xí)過程中帶教老師結(jié)合臨床現(xiàn)場和大綱內(nèi)容進行病例信息收集，教學(xué)課程內(nèi)容結(jié)合已收集病例信息進行教學(xué)。針對具體病例進行實際操作示范，隨后指導(dǎo)護士完成，并予以監(jiān)督糾正和評價，培訓(xùn)周期6 個月。結(jié)束后參加理論考試和實際操作考試，需單獨完成1 次查房。

1.2.2 觀察組 采用基于ADDIE 模型的團隊學(xué)習(xí)教學(xué)方法，培訓(xùn)周期6 個月。

1.2.2.1 分析（analysis，A） 通過問卷調(diào)查與往年教學(xué)案例分析現(xiàn)有查房培訓(xùn)教學(xué)的薄弱點與現(xiàn)實需求，以便后續(xù)重點教學(xué)。帶教老師選取示范病例要求護士自行熟悉病例，并做好總結(jié)進行病例匯報。

1.2.2.2 設(shè)計（design，D） 根據(jù)護士培訓(xùn)教學(xué)大綱設(shè)計教學(xué)案例與授課內(nèi)容。平行案例設(shè)計3 個，每個分3 節(jié)課教學(xué)。結(jié)束后根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，選取適宜病例作為查房目標進行針對性PPT 交流學(xué)習(xí)、查房練習(xí)、床旁護理查體和小組討論。

1.2.2.3 開發(fā)（development，D） 針對指定病例為各組護士分配任務(wù)，并明確要求與任務(wù)完成時間。每組3 個角色，帶教老師結(jié)合每個護士的特長與性格進行不同方面的教學(xué)指導(dǎo)，每名護士在各小組中負責(zé)的知識點不同，指導(dǎo)重點也應(yīng)有所側(cè)重。具體職位為組長、知識點主講、知識點成員。除組長外，每名護士擔(dān)任2 個角色，各知識點主講需在其他知識點中擔(dān)任成員，知識點成員也必須在2 個及以上知識點中擔(dān)任成員。這樣就保證護士的學(xué)習(xí)內(nèi)容全面、涉及到多個知識點，并且增強其團隊協(xié)作能力，與全面發(fā)展的要求相輔相成。

1.2.2.4 實施（implementation，I）

（1）知識點PPT 展示：參與培訓(xùn)的護士接受任務(wù)后，根據(jù)指定病例，結(jié)合前期教學(xué)內(nèi)容、文獻查閱結(jié)果和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)視頻制作PPT。制作過程中可與教師、臨床護理人員溝通學(xué)習(xí)。完成后進行展示演講，教師根據(jù)其演講內(nèi)容給出改善建議，對其中錯誤予以糾正。

（2）查房練習(xí)：練習(xí)前首先進行綜合操作方法和重點知識考評，確保護士已經(jīng)掌握相關(guān)技能。查房時組長作為主持人把控進度，知識點主講對所負責(zé)板塊進行詳細講解。教師和其他人提問時，由知識點主講和知識點成員一起回答。

（3）床旁護理查體：護理查體后需根據(jù)病例實際情況提出準確的護理診斷和有效的護理措施，并要求護士對重點措施進行現(xiàn)場演示。其余護士需指出其不規(guī)范或不全面的地方，并進行糾正和補充。本步驟可根據(jù)具體情況在床旁或會議室內(nèi)進行。

（4）小組討論：討論開始前先由教師進行知識點講解。引導(dǎo)護士對實操過程中出現(xiàn)的問題和易發(fā)生的問題進行深入討論，并作出總結(jié)。教師再對討論結(jié)果進行補充，并布置課后作業(yè)，提升護士對教學(xué)內(nèi)容的掌握程度。

1.2.2.5 評 估（evaluation，E） 包 括Mini-CEX 量表成績、臨床勝任綜合能力量表成績、考試成績和滿意度。

1.3 評價方法

（1）Mini-CEX 量表[13]：該量表包括體格檢查能力、醫(yī)療面談水平、溝通技能與技巧、臨床判斷能力、組織效能、人文關(guān)懷水平、整體關(guān)懷水平，共計7 項，每項1～9 分，總分7～63 分，分數(shù)越高成績越好。

（2）自擬臨床勝任綜合能力量表：該量表包括主動性、參與度、知識水平、思維能力、實操水平等12 個方面，采用Likert 5 級評分，分數(shù)越高能力越強。

（3）考試成績：在護士入科前和出科后進行考試，根據(jù)成績判斷教學(xué)成果，考試內(nèi)容為本科室自擬考試試卷，包括專業(yè)實務(wù)和實踐能力2 個項目，總分值0～100 分。

（4）滿意度：自擬滿意度量表，內(nèi)容包括護士滿意度，帶教老師滿意度和醫(yī)生滿意度3 個方面，每個滿意度量表包括20 各項目，采用Likert 5 級評分，分值20～100 分。得分越高滿意度越高。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入科和出科Mini-CEX 成績結(jié)果比較

兩組入科Mini-CEX 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組出科Mini-CEX 評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組入科和出科Mini-CEX 成績結(jié)果比較（分）

2.2 兩組入科和出科臨床勝任綜合能力成績比較

兩組入科臨床勝任綜合能力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組出科臨床勝任綜合能力評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組入科和出科臨床勝任綜合能力成績比較（分）

2.3 兩組入科和出科考試成績比較

兩組入科考試成績評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組出科考試成績評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組入科和出科考試成績比較（分）

2.4 規(guī)范化培訓(xùn)護士、醫(yī)生、臨床帶教老師滿意度比較

觀察組規(guī)范化培訓(xùn)護士、醫(yī)生、臨床帶教老師滿意度評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 規(guī)范化培訓(xùn)護士、醫(yī)生、臨床帶教老師滿意度評分比較（分）

3 討論

醫(yī)療水平進步和病患需求提升要求護士的臨床護理實踐要更加專業(yè)化、精細化。重癥?？谱o士教學(xué)相較于其他科室的教學(xué)工作涉及知識面更廣、專業(yè)程度更深、教學(xué)難度更大[14-16]。臨床采用的教學(xué)方法是較為傳統(tǒng)的課堂教學(xué)聯(lián)合實操教學(xué)，帶教內(nèi)容以教學(xué)大綱為中心，臨床實操以模擬訓(xùn)練為中心。傳統(tǒng)教學(xué)中的簡單環(huán)境與重癥專科實際工作中的特殊環(huán)境并不匹配，基礎(chǔ)理論知識與臨床應(yīng)用之間的聯(lián)系薄弱。我院臨床工作量日益增長，帶教人員數(shù)量與帶教時間都存在嚴重短缺，導(dǎo)致過去一段時間重癥?？谱o士教學(xué)的臨床實習(xí)效果不盡如人意，出科護士不能夠快速高效地協(xié)同臨床工作，亟須提高新入職護士自主學(xué)習(xí)能力與團隊協(xié)作能力。因此本次將基于ADDIE 模型的團隊學(xué)習(xí)教學(xué)方法應(yīng)用到重癥?？谱o士查房教學(xué)中，以期提高護士的專業(yè)性、協(xié)同性、自主性和創(chuàng)新性。

3.1 對新入職護士臨床演練能力提升效果

傳統(tǒng)教學(xué)中，護士的理論知識學(xué)習(xí)與臨床實操訓(xùn)練效果往往是基于帶教老師的個人講解能力。在帶教過程中教師為主體、學(xué)生為聽眾，以老師引導(dǎo)學(xué)生為步驟，按照指示進行基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)和實操演練。這種教學(xué)方法沒有把教學(xué)內(nèi)容和講授方法與學(xué)生已有基礎(chǔ)聯(lián)系起來，把學(xué)生置于被動學(xué)習(xí)地位，難以高效提升其臨床演練能力。

在重癥?？谱o士查房教學(xué)中引入ADDIE 模型，通過對具體案例和新進護士進行調(diào)查分析，挖掘存在的問題及原因，找到護理重點和護士知識薄弱點（analysis），然后帶教老師就能夠結(jié)合具體薄弱點進行針對性的教學(xué)方案設(shè)計（design），隨后基于前期設(shè)計開發(fā)的教學(xué)方案進行模擬演練，找出教學(xué)設(shè)計中的漏洞并進行及時修正，開發(fā)出貼合臨床且具有實用價值的教學(xué)方法（development），進而將該教學(xué)方法運用到護士教學(xué)中（implementation），最終采用評價方法對教學(xué)結(jié)果進行評價，并分析其中問題與具體原因，進一步完善教學(xué)方法，提升帶教效果，形成閉環(huán)過程（evaluation）。研究表明[17-20]基于ADDIE 模型的團隊學(xué)習(xí)教學(xué)能夠提升學(xué)生的批判性思維、分析能力、創(chuàng)新水平和實踐能力。在學(xué)校教學(xué)中推行ADDIE 教學(xué)模式能夠有效提高學(xué)生的知識留存率，提升課堂學(xué)習(xí)效率，提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績。本研究中，觀察組出科評價結(jié)果高于對照組。這表明基于ADDIE 模型的團隊學(xué)習(xí)教學(xué)方法在重癥?？谱o士教學(xué)中具有較好的實用價值。

3.2 對新入職護士臨床勝任綜合能力提升效果

護理查房教學(xué)中要教授基礎(chǔ)理論知識、介紹臨床經(jīng)驗、傳授護理技能，以提高其臨床勝任綜合能力。在傳統(tǒng)的查房教學(xué)中護士聽講多、思考少，對主要知識點多采取死記硬背的方法[21-22]。在重癥?？谱o士教學(xué)中采用基于ADDIE 模型的團隊學(xué)習(xí)教學(xué)，能夠拓寬護士接受知識渠道、增加學(xué)習(xí)內(nèi)容、落實護理學(xué)習(xí)工作、提升思維能力和團隊協(xié)作能力。本研究中，基于ADDIE 模型的團隊學(xué)習(xí)教學(xué)根據(jù)每個護士的具體情況進行針對性分析，綜合考量該護士的成績基礎(chǔ)、個人性格、帶教意見，為她們賦予不同角色，讓每個人最大程度地參與到團隊協(xié)作中。保證每次課程、每個知識點的教學(xué)都能夠以組長為核心、以知識點主講為重點、以護士提問和主講輔助回答為方法，全方位且有條不紊地進行知識教學(xué)、重點討論、講述評估、實操演練等教學(xué)內(nèi)容。同時通過角色交叉分配、知識點交叉安排的方法，使護士既是學(xué)習(xí)者，又是講授者。既能確保護士直面自己性格薄弱點，又能夠讓小組負責(zé)人提升領(lǐng)導(dǎo)力。另外，在共同努力下完成活動還可以最大程度地調(diào)動每一位護士的學(xué)習(xí)積極性，促進其采用多種方式積極主動地查閱資料、學(xué)習(xí)更多內(nèi)容，提升她們的臨床勝任能力。在臨床勝任綜合能力測評結(jié)果中，觀察組成員出科成績高于對照組，這表明基于ADDIE 模型的團隊學(xué)習(xí)教學(xué)相較于傳統(tǒng)教學(xué)能夠更好地提升護士臨床勝任綜合能力。

3.3 對新入職護士考試成績及帶教相關(guān)人員滿意度提升

基于ADDIE 模型的團隊學(xué)習(xí)教學(xué)要求將護士置于教學(xué)的主要位置，這種教學(xué)方式不僅提升了新入職護士護理水平，而且打破了傳統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)中講授—學(xué)習(xí)—實操的慣性思維，讓帶教老師高效運用有限的精力與時間，極大地減輕了工作壓力，在完成日常工作與各項任務(wù)的同時最大程度地提高教學(xué)效果。在教學(xué)過程中帶教老師選擇合適的時間提問與引導(dǎo)，幫助護士梳理所講述知識點并進行及時補充，引導(dǎo)護士分析、解決、評估、記憶重點與難點[23]。通過分組完成任務(wù)、給護士分配各類角色，可以讓護士在共同學(xué)習(xí)、共同思考、共同講述中提升協(xié)作交流水平，讓臨床實踐氛圍更加和諧，團隊合作水平進一步提高?；贏DDIE 模型的團隊學(xué)習(xí)在重癥專科護士教學(xué)中應(yīng)用后，觀察組護士出科考試成績高于對照組，且觀察組護士、醫(yī)生和臨床帶教老師滿意度高于對照組。

基于ADDIE 模型的團隊學(xué)習(xí)在重癥?？谱o士教學(xué)中的應(yīng)用需要教師基于專業(yè)知識和實踐經(jīng)驗進行問題分析、方案設(shè)計、方法開發(fā)、操作實施和觀察評估，結(jié)果表明，該教學(xué)方法能夠提升護士思辨能力、學(xué)習(xí)主動性和臨床護理實操水平。通過將護士放置于主人公位置能夠減輕帶教老師工作壓力、提升教學(xué)效果，幫助新入職護士壓實專業(yè)知識基礎(chǔ)、升級臨床護理技能、培養(yǎng)主動思考意識、增強團隊協(xié)作能力以及提升專業(yè)素養(yǎng)水平。在我院重癥專科使用該方法教學(xué)時發(fā)現(xiàn)，本方法對帶教老師專業(yè)能力、溝通能力、組織能力要求較高，同時需要對學(xué)生進行全方位的精準評估和醫(yī)院科室硬件支持，因此在進一步推廣中會受到所在科室的硬件限制。未來可結(jié)合微課等便捷的數(shù)字化教學(xué)資源進行低硬件要求的多元教學(xué)模式探索。