黃躍英 魏笳 張志娟 劉玲玲

膽囊疾病作為現(xiàn)階段高壓生活態(tài)勢(shì)下常見的臨床疾病之一，其種類繁多，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為膽囊疾病的有效治療手段之一，其相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，即切口小、出血量少、疼痛度低等。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)同樣能夠?yàn)榛颊邘順O大的心理壓力，且患者對(duì)于該術(shù)式認(rèn)知程度不足，致使其對(duì)于手術(shù)產(chǎn)生緊張、焦慮甚至抑郁心理[1]。日間手術(shù)模式作為現(xiàn)階段手術(shù)治療的新趨勢(shì)，能夠有效縮短患者的住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，有限的醫(yī)療資源得以充分利用。在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，日間手術(shù)已占其擇期手術(shù)量的80%[2]。在我國(guó)，日間手術(shù)還未得到患者的廣泛認(rèn)可，即患者擔(dān)心日間手術(shù)的周轉(zhuǎn)速度快，其醫(yī)療安全無法得到有效保障[3]?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療相結(jié)合，則是現(xiàn)階段醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的必然趨勢(shì)。在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的加持下，傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)工作得以改善，工作效率顯著提升，患者的就醫(yī)體驗(yàn)也得到提升[4]。本研究旨在探索基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術(shù)院前管理流程對(duì)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者手術(shù)結(jié)局、心理狀態(tài)及應(yīng)對(duì)方式的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年1 月—2021 年12 月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的400 例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者為研究對(duì)象，納入條件：均確診為膽囊結(jié)石、非結(jié)石性慢性膽囊炎、急性膽囊炎等適用腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的疾?。荒挲g≥18 歲；均具有良好的理解能力及自主表達(dá)能力。排除條件：急性膽囊炎伴急性重癥膽管炎、伴急性膽源性胰腺炎及其他嚴(yán)重并發(fā)癥；膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑似膽囊癌；中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；精神疾病或認(rèn)知障礙；配合度不佳。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對(duì)照組與觀察組，各200 例。對(duì)照組中男116 例，女84 例；平均年齡69.26±10.48 歲；BMI 24.52±1.34；并發(fā)癥：高血壓75 例，糖尿病69 例，高脂血癥56 例；ASA 分級(jí)：I 級(jí)108 例，II 級(jí)92 例。觀察組中男121 例，女79 例；平均年齡68.87±10.93 歲；BMI 24.60±1.37；并發(fā)癥：高血壓78 例，糖尿病71 例，高脂血癥51 例；ASA 分級(jí)：I 級(jí)105 例，II 級(jí)95 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呒捌浼覍倬鶎?duì)本次研究表示知情，并自愿簽署知情協(xié)議書。本次研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理號(hào)：2019BN33241。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即在患者入院后引導(dǎo)其在門診處就診，指導(dǎo)其完善相關(guān)檢查，待主診醫(yī)師為其開具入院卡后，則確定該患者的手術(shù)日期。術(shù)前1 d，由護(hù)理人員通知患者來院完成麻醉評(píng)估及術(shù)前簽字，手術(shù)當(dāng)天為患者辦理入院手術(shù)，引導(dǎo)其入住病房。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組患者基礎(chǔ)上同時(shí)并行基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術(shù)院前管理流程進(jìn)行干預(yù)[5-8]，具體如下。

（1）建立互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)醫(yī)護(hù)小組：由科室1 名副主任護(hù)師作為互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)醫(yī)護(hù)小組的負(fù)責(zé)人，小組包含護(hù)理、醫(yī)療兩部分，其中護(hù)理部分由1 名主管護(hù)師及6 名責(zé)任護(hù)士構(gòu)成，醫(yī)療部分則由1 名副主任醫(yī)師及3 名經(jīng)管醫(yī)師構(gòu)成。小組負(fù)責(zé)人組織團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行集體培訓(xùn)、集中會(huì)議，建立團(tuán)隊(duì)微信工作群、科室微信公眾號(hào)；護(hù)理小組成員負(fù)責(zé)制作好包含圖文、視頻等通俗易懂的宣教材料。

（2）入院環(huán)節(jié)：患者掛號(hào)后為其發(fā)放二維碼，由護(hù)理人員引導(dǎo)患者通過手機(jī)平臺(tái)輸入其基本信息、病歷記錄及檢查結(jié)果等相關(guān)內(nèi)容。待患者填完相關(guān)信息后，相關(guān)科室、院前檢查及手術(shù)預(yù)約、日間護(hù)理、手術(shù)記錄的醫(yī)護(hù)人員均可通過計(jì)算機(jī)終端查閱該患者信息，醫(yī)護(hù)人員可在各自節(jié)點(diǎn)處填寫相應(yīng)信息，計(jì)算機(jī)后臺(tái)則根據(jù)各節(jié)點(diǎn)信息完善整合該患者的醫(yī)療文件。

（3）檢查環(huán)節(jié)：患者在接受相關(guān)檢查前需掛號(hào)，可通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號(hào)、門診窗口掛號(hào)、自助掛號(hào)機(jī)掛號(hào)等。患者在掛號(hào)時(shí)可使用手機(jī)掃描掛號(hào)二維碼，由此獲得本次檢查的路徑及相關(guān)注意事項(xiàng)信息；患者在掛號(hào)時(shí)還可在其中加入個(gè)人信息、主要癥狀、體征等主訴信息，上傳后醫(yī)師處即可獲得查看提醒，簡(jiǎn)化患者的就診過程。

（4）一站式服務(wù)：患者在接受醫(yī)師對(duì)于日間手術(shù)的建議、完成相關(guān)院前檢查及繳費(fèi)后，計(jì)算機(jī)終端則將根據(jù)入院先后順序?yàn)榛颊甙才攀中g(shù)的具體時(shí)間，并在系統(tǒng)內(nèi)向患者提示簽署手術(shù)及麻醉同意書的時(shí)間與地點(diǎn)；患者若因自身原因需更換手術(shù)日期，則可通過系統(tǒng)進(jìn)行反饋，值班醫(yī)護(hù)人員在收到相關(guān)反饋后告知該患者的主治醫(yī)師，并由主治醫(yī)師與患者進(jìn)行線上聯(lián)系，商定手術(shù)時(shí)間。

（5）術(shù)前互動(dòng)：結(jié)合腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的特點(diǎn)、危害、手術(shù)意義及注意事項(xiàng)等，由肝膽外科專家進(jìn)行講解錄像，并在錄像中加入幻燈片課件、圖片、數(shù)據(jù)表格等內(nèi)容，護(hù)理人員將錄像上傳至“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺(tái)；篩選腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)及科普鏈接，結(jié)合患者的需求層次進(jìn)行上傳，通過微信群向患者發(fā)送相關(guān)內(nèi)容；手術(shù)前，患者同樣可通過計(jì)算機(jī)、手機(jī)等方式預(yù)約術(shù)前檢查，在檢查完畢后可通過掃描二維碼的方式查詢檢查結(jié)果，或通過休息等待區(qū)的觸摸式電腦屏幕查詢檢查結(jié)果。

（6）術(shù)后管理：患者在手術(shù)結(jié)束后多存在焦慮、疑慮，護(hù)理人員可建立患者微信群及時(shí)解答患者的各類問題，并建立網(wǎng)絡(luò)隨訪系統(tǒng)，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，了解患者恢復(fù)期不適及并發(fā)癥情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）手術(shù)結(jié)局：記錄并對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間。

（2）心理狀態(tài)：以漢密爾頓焦慮量表[9]（Hamilton Anxiety Scale,HAMA）（CVI 為0.93，Cronbach’sα為0.82）及 漢 密 爾 頓 抑 郁 量 表[9]（Hamilton Depression Scale,HAMD）（CVI 為0.91，Cronbach’sα為0.83）為本次研究情緒的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，其中HAMA 量表含焦慮心境、緊張等14 個(gè)條目，條目分值為0～4 分，HAMA 總分為56 分，患者的得分越高，表明其焦慮情緒越嚴(yán)重；HAMD 量表含抑郁情緒、有罪感等17 個(gè)條目，條目分值為0～4分，HAMD 總分為68 分，患者的得分越高，表明其抑郁情緒越嚴(yán)重；記錄并對(duì)比兩組患者干預(yù)前后的HAMA 及HAMD 評(píng)分。

（3）應(yīng)對(duì)方式：以醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷[10]（Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ）（CVI 為0.92，Cronbach’sα為0.81）作為本次研究應(yīng)對(duì)方式的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，MCMQ 包含面對(duì)、回避及屈服等3 個(gè)部分量表，累計(jì)20 個(gè)條目，條目賦分為0～4 分，其中面對(duì)量表總分為32 分，回避量表總分為28 分，屈服量表總分為20 分，患者在分量表得分越高，即其應(yīng)用該方式的頻率越高；記錄并對(duì)比兩組患者干預(yù)前后的MCMQ 評(píng)分。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用t’檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)局情況比較

干預(yù)后，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)局情況比較

2.2 兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者HAMA、HAMD 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組HAMA、HAMD 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，回避、屈服評(píng)分低于對(duì)照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較（分）

3 討論

日間手術(shù)模式能夠縮短患者的住院時(shí)間，促進(jìn)院內(nèi)床位周轉(zhuǎn)，以緩解現(xiàn)階段患者看病難的問題。而日間護(hù)理管理則是現(xiàn)階段針對(duì)干預(yù)接受日間手術(shù)患者的一大難題[11]。日間護(hù)理管理下護(hù)理人員的工作量明顯提升，不僅需做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，還需要護(hù)理人員對(duì)患者的病情、心理等進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為現(xiàn)階段治療膽囊結(jié)石、息肉等疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)后如果護(hù)理不當(dāng)仍然存在并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，即膽管損傷、腸道損傷、腹腔出血、膽漏等，同樣影響患者的治療及預(yù)后?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”技術(shù)的應(yīng)用則改變了患者的就醫(yī)過程體驗(yàn)及認(rèn)知，以往的被動(dòng)就醫(yī)過程變?yōu)橹鲃?dòng)，患者對(duì)于疾病診治的參與度明顯提升[12]。而基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術(shù)院前管理流程通過互聯(lián)網(wǎng)、鏈接、視頻、圖片及文字說明等形式，患者及其家屬能夠全面、真實(shí)地了解醫(yī)護(hù)人員決策的產(chǎn)生過程，患者能夠減輕對(duì)于手術(shù)的顧慮[13]。相關(guān)研究表明，“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術(shù)院前管理能夠增進(jìn)醫(yī)患間的信任感[14]。

3.1 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術(shù)院前管理流程對(duì)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者手術(shù)結(jié)局的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組手術(shù)時(shí)間53.61±6.45 min、術(shù)中出血量24.23±4.19 ml、術(shù)后臥床時(shí)間25.13±3.04 d、住院時(shí)間5.25±0.83 d，各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。由此說明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術(shù)院前管理流程能夠有效改善腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者的手術(shù)結(jié)局。王付宇等[15]研究顯示，“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”背景下可有效提高手術(shù)室使用率，提高手術(shù)室的運(yùn)行和管理，改善患者手術(shù)結(jié)局。即提示“互聯(lián)網(wǎng)＋”護(hù)理模式的管理下，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者的醫(yī)療過程、重大決策更加透明化，患者對(duì)于診療方案的認(rèn)知程度更高，且患者能夠理智地與醫(yī)師共同承擔(dān)醫(yī)療行為可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)；且醫(yī)療文書數(shù)據(jù)得以標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)護(hù)人員工作質(zhì)量提升，減少了醫(yī)護(hù)人員重復(fù)性勞動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員工作效率由此提升，能夠科學(xué)地安排臨床工作，合理配置醫(yī)療資源，故觀察組患者表現(xiàn)出更為良好的手術(shù)結(jié)局。

3.2 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術(shù)院前管理流程對(duì)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者心理狀態(tài)的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組HAMA、HAMD 評(píng)分分別為12.37±2.26 分、14.30±3.51 分，均低于對(duì)照組。由此說明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術(shù)院前管理流程能夠有效改善腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者的心理狀態(tài)。這與蘇曉平等[16]研究采用“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”改善泌尿外科日間手術(shù)患者的焦慮相似。即提示在該護(hù)理模式的管理下，患者的參與感提升，結(jié)合引導(dǎo)、協(xié)助等方式為患者達(dá)成手術(shù)目標(biāo)；而護(hù)理人員對(duì)患者的健康宣教及隨訪，患者能夠自己制訂目標(biāo)，提升了其自我能動(dòng)性和疾病知識(shí)的掌握程度，進(jìn)而有效緩解患者的不良情緒；結(jié)合醫(yī)護(hù)人員后續(xù)隨訪，患者能夠及時(shí)反饋?zhàn)陨砬闆r，護(hù)理人員則給予其相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，故觀察組患者焦慮、抑郁評(píng)分較低。

3.3 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術(shù)院前管理流程對(duì)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者應(yīng)對(duì)方式的影響

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者面對(duì)、回避、屈服3 個(gè)維度的分?jǐn)?shù)為25.27±2.58 分、13.26±1.51 分、10.25±2.04 分，均優(yōu)于對(duì)照組。由此說明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術(shù)院前管理流程能夠有效促進(jìn)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者選擇積極的應(yīng)對(duì)方式。即提示在該護(hù)理模式的管理下，患者對(duì)于自身所具有的膽囊疾病及其治療方式等相關(guān)信息的認(rèn)知偏差得以糾正，并積極關(guān)注自身疾病恢復(fù)有利的相關(guān)因素，而后患者對(duì)于護(hù)理服務(wù)不再排斥，并主動(dòng)配合治療及護(hù)理；患者能夠及時(shí)關(guān)注健康教育的相關(guān)信息，進(jìn)而正確識(shí)別疾病的相關(guān)情況，養(yǎng)成良好的生活習(xí)性，這與張玉等[17]采用“互聯(lián)網(wǎng)＋”信息化平臺(tái)模式管理應(yīng)用于PCI 術(shù)后患者中，提高了患者積極面對(duì)的研究結(jié)果相類似，故觀察組患者更積極的面對(duì)疾病。

綜上所述，應(yīng)用基于“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)化日間手術(shù)院前管理流程針對(duì)干預(yù)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者，能夠有效改善其手術(shù)結(jié)局及心理狀態(tài)，促進(jìn)患者選擇積極的應(yīng)對(duì)方式。但是，本次研究仍然存在一定的局限性， 所選病例均來自南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，因此樣本收治的場(chǎng)域有限，分布比較單一，有待今后的研究在更廣闊的場(chǎng)域、更復(fù)雜的樣本中進(jìn)行更全面的驗(yàn)證。