楊瑩秋

心臟瓣膜性疾病是我國一種常見的心血管疾病，風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、冠心病等多種心臟病都會(huì)導(dǎo)致心臟瓣膜受累[1]。心臟瓣膜置換術(shù)是其主要治療方式，國內(nèi)已實(shí)施或?qū)⒁獙?shí)施心臟瓣膜置換術(shù)的患者超過200 萬例[2]，每年新增手術(shù)量高達(dá)8 萬例[3]?；颊呓邮苤脫Q術(shù)后機(jī)械瓣膜或組織假體瓣膜與血液融合易誘發(fā)血栓等并發(fā)癥，且長期的抗凝治療是減少術(shù)后并發(fā)癥、提高其生存質(zhì)量的關(guān)鍵[4]。由于抗凝治療周期長，許多患者認(rèn)識不足，重視程度不夠，自控能力差，加之經(jīng)濟(jì)條件、生活環(huán)境等客觀因素，沒有堅(jiān)持服用抗凝藥物，導(dǎo)致后期并發(fā)癥發(fā)生率高，生存率下降。傳統(tǒng)護(hù)理模式由于時(shí)空限制，無法對心臟瓣膜置換術(shù)后患者進(jìn)行有效的延續(xù)護(hù)理，便由醫(yī)院轉(zhuǎn)向家庭。家庭賦權(quán)起源于社會(huì)工作領(lǐng)域，因弱勢群體追求自身權(quán)利產(chǎn)生[5]，是指在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和患者主要照顧者的參與下，共同制訂適合患者的最佳護(hù)理，使其充分了解疾病相關(guān)知識、熟練掌握基本的護(hù)理技能，提高患者控制日常行為的主觀能動(dòng)性，在家屬的監(jiān)督和管理下最終實(shí)現(xiàn)改善患者生存質(zhì)量的目標(biāo)[6]。本研究探討家庭賦權(quán)護(hù)理在心臟瓣膜置換患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2021 年1—12 月實(shí)施過人工心臟瓣膜置換術(shù)的108 例患者為研究對象，納入條件：年齡≤75 歲，意識清楚，可正常溝通，術(shù)后可自理；行心臟瓣膜置換術(shù)；服用華法林藥物進(jìn)行抗凝治療。排除條件：近期服用影響凝血功能藥物；伴有其他慢性器質(zhì)性疾??；研究過程中因各種原因退出本研究，或臨床調(diào)查資料不全。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組54 例。對照組中男 29 例，女 25 例；平均年齡49.10±5.20歲；主動(dòng)脈瓣置換術(shù)18 例，二尖瓣置換者15 例，主動(dòng)脈雙瓣置換術(shù)13 例，三尖瓣置換術(shù)8 例。觀察組中男28 例，女26 例；平均年齡48.70±5.10 歲；主動(dòng)脈瓣置換術(shù)17 例，二尖瓣置換者17 例，主動(dòng)脈雙瓣置換術(shù) 13 例，三尖瓣置換術(shù)7 例。兩組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)本院倫理會(huì)批準(zhǔn)且患者和家屬自愿參與。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：患者入院后指導(dǎo)其完成術(shù)前檢查，告知疾病相關(guān)知識，進(jìn)行飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)健康宣教；出院后指導(dǎo)患者定期復(fù)查凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FBG）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等凝血指標(biāo)以及心電圖等心臟功能檢查。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上施行家庭賦權(quán)護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 建立家庭賦權(quán)小組 小組由2 名心臟科醫(yī)生、1 名護(hù)士長及2 名護(hù)士組成。小組成員互相協(xié)助配合，整理國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并針對性制訂出行心臟瓣膜置換術(shù)患者的護(hù)理手冊。

1.2.2.2 制訂家庭賦權(quán)干預(yù)程序

（1）明確問題與需要：住院期間，根據(jù)患者的不同情況，明確目前的主要護(hù)理問題。通過開放式提問，例如：您了解治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥么？您知道哪些生活習(xí)慣對患者有利么？進(jìn)而深入了解患者的賦權(quán)感受，整理照顧者面臨的最主要的待解決問題，家庭賦權(quán)小組根據(jù)家庭情況，討論研究個(gè)性化的解決措施。關(guān)注患者和主要照顧者的心理狀態(tài)，向其介紹心臟瓣膜置換術(shù)后患者的病情轉(zhuǎn)歸、治療成功案例，以鼓勵(lì)患者及主要照顧者，增加其治療疾病的信心，緩解負(fù)面情緒。家庭賦權(quán)小組成員在與照顧者交流時(shí)，耐心傾聽照顧者的情感表達(dá)，幫助其解決照顧困難，及時(shí)宣泄其不良情緒，增強(qiáng)其照顧信心。

（2）確定問題解決：住院期間，在護(hù)理小組的指導(dǎo)和主要照顧者的參與下，結(jié)合心臟瓣膜置換術(shù)患者護(hù)理手冊及實(shí)際情況，最大化發(fā)揮家庭的能動(dòng)作用，調(diào)動(dòng)患者與家屬的積極性，以促進(jìn)心臟瓣膜置換術(shù)患者康復(fù)計(jì)劃的有效實(shí)施，在患者的飲食、抗凝用藥、康復(fù)鍛煉等方面給出具體操作。另外，具體問題具體分析，例如有孕育需求的患者囑其在術(shù)后2 年以上才能懷孕等。

（3）延續(xù)照顧：出院3 個(gè)月內(nèi)，充分利用微信、QQ 等APP 建立遠(yuǎn)程干預(yù)，通過視頻、電話、短信、微信等聊天方式與患者及主要照顧者建立良好的溝通。通過家庭賦權(quán)小組與照顧者每周一對一的線上交流，主要對患者的接受情況、情緒變化及行為等進(jìn)行評估，關(guān)注患者及家庭系統(tǒng)的交互聯(lián)動(dòng)，多維度地對照顧效應(yīng)與患者的反饋進(jìn)行綜合評價(jià)。根據(jù)綜合評價(jià)效果，以患者個(gè)體及家庭單元為主體，在照顧者的參與下共同調(diào)整照顧計(jì)劃，以更好地適應(yīng)患者的生活方式，進(jìn)而更好地促進(jìn)家庭系統(tǒng)的運(yùn)行。不定時(shí)指導(dǎo)照顧者在日常生活中的照顧方式、抗凝藥物的使用，并囑其帶領(lǐng)患者定期復(fù)查。

（4）調(diào)整不良情緒：出院3 個(gè)月內(nèi)，在實(shí)施過程中，每周通過微信群聊方式，鼓勵(lì)照顧者主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心情緒，評估其心理狀態(tài)及變化情況，對于存在角色緊張、疲倦、負(fù)擔(dān)重等照顧者，給予強(qiáng)化支持，增強(qiáng)照顧者力量與信心，促進(jìn)其保持良好的心態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)理干預(yù)3 個(gè)月后，比較以下指標(biāo)。

（1）凝血功能：通過外周靜脈采集血樣，使用全自動(dòng)血凝分析儀檢測APTT、PT、FBG；計(jì)算INR[7]。

（2）心功能：干預(yù)前后用彩色多普勒超聲診斷儀測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），測量6 min 步行距離（6MWD）。

（3）治療依從性：干預(yù)后采用抗凝治療依從性調(diào)查問卷進(jìn)行評估，問卷包括按量服藥、定期復(fù)查相、合理飲食、自我監(jiān)測，采用Liken 4 級評分法，每個(gè)維度為 4 分制，分?jǐn)?shù)越高表示抗凝治療服藥依從性越好[8]。

（4）生活質(zhì)量：以生活質(zhì)量評定問卷（CQQC）評定，CQQC 涉及體力、病情、醫(yī)療、一般生活、社會(huì)心理、工作等7 個(gè)維度，得分越高代表生活質(zhì)量越好[9]。

（5）護(hù)理滿意度：在患者出院前發(fā)放本院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評定，包括患者對住院期間護(hù)理人員的服務(wù)水平，如并發(fā)癥護(hù)理、協(xié)助翻身、醫(yī)療緊急情況的處理；工作態(tài)度，包括是否面帶微笑、語言語氣是否尊重；住院環(huán)境，包括溫度、濕度、消毒、光線等。每項(xiàng)滿分為 10 分，分值越高表明患者對護(hù)理的滿意度越好。

（6）抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生率：出血表現(xiàn)包括皮膚紫癜、牙齦出血、鼻出血、便血、血尿等；血栓形成表現(xiàn)有暈厥、偏癱、下肢厥冷等[10]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 家庭賦權(quán)護(hù)理干預(yù)前后兩組凝血功能指標(biāo)水平比較

家庭賦權(quán)護(hù)理干預(yù)前兩組 APTT、PT、FBG、INR 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組APTT、PT、FBG、INR 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 家庭賦權(quán)護(hù)理干預(yù)前后兩組心臟功能比較

家庭賦權(quán)護(hù)理干預(yù)前，兩組患者LVEF、LVEDD 及6MWD 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組 LVEF、LVEDD 水平高于對照組（P＜0.05），6MWD 長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 家庭賦權(quán)護(hù)理干預(yù)前后兩組心臟功能比較

2.3 家庭賦權(quán)護(hù)理干預(yù)前后兩組治療依從性、生活質(zhì)量評分比較

家庭賦權(quán)護(hù)理干預(yù)前，兩組患者治療依從性、CQQC 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組治療依從性、CQQC 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 家庭賦權(quán)護(hù)理干預(yù)前后兩組治療依從性、生活質(zhì)量評分比較（分）

2.4 家庭賦權(quán)護(hù)理干預(yù)后兩組護(hù)理滿意度評分比較

家庭賦權(quán)護(hù)理干預(yù)后，觀察組護(hù)理滿意度各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 家庭賦權(quán)護(hù)理干預(yù)后兩組護(hù)理滿意度評分比較（分）

2.5 家庭賦權(quán)護(hù)理干預(yù)后兩組抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生率比較

家庭賦權(quán)護(hù)理干預(yù)后觀察組抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 家庭賦權(quán)護(hù)理干預(yù)后兩組患者抗凝治療并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療各種心臟瓣膜疾病，對于改善患者的心功能、提高生活質(zhì)量有積極意義。對患者來說，術(shù)后抗凝治療是一個(gè)長期過程，可引起皮下淤斑，需長期服藥，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)焦慮，抑郁等不良情緒[11]。自控能力差、對后續(xù)護(hù)理知識了解少、對自己的疾病重視程度不夠等都會(huì)使患者私自中斷或不規(guī)律使用抗凝藥物，從而對疾病轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不良影響，并發(fā)癥發(fā)生率隨之升高。因此，患者出院后，家庭護(hù)理在患者疾病的康復(fù)中起到了至關(guān)重要的作用，家庭賦權(quán)護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生，打破了時(shí)間與空間限制，滿足患者術(shù)后日常生活中對康復(fù)指導(dǎo)的實(shí)際需求[12]。通過實(shí)施家庭賦權(quán)管理，患者在這個(gè)過程中獲得了家屬的理解和支持，感受到了尊重和關(guān)心，能夠以積極的心態(tài)面對問題。主要照顧者可以監(jiān)督其按時(shí)服用藥物，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，患者的抗凝功能、心功能以及生活質(zhì)量都得到了提高，同時(shí)醫(yī)護(hù)小組前期的悉心講解以及后期的遠(yuǎn)程指導(dǎo)也促進(jìn)了護(hù)理滿意程度的提升，對臨床治療和發(fā)展起到了積極作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過家庭賦權(quán)護(hù)理的干預(yù)，患者的凝血功能得到有效改善，并發(fā)癥發(fā)生率降低，心功能也較對照組得到一定程度的提升，分析原因可能在于：住院期間，主要照顧者和患者在醫(yī)護(hù)小組的講解下，充分了解了家庭長期護(hù)理的重要性以及抗凝治療藥物的服用方法、禁忌和周期等；在出院后的家庭抗凝治療過程中，主要照顧者能夠監(jiān)督指導(dǎo)患者按時(shí)并長期服用華法林等抗凝藥物，同時(shí)對患者的日常飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督，指導(dǎo)其食用低脂肪、高蛋白質(zhì)、易消化的食物和新鮮的瓜果蔬菜，避免番茄、菠菜等深色食物對華法林等藥物抗凝效果的影響，使得觀察組APTT、PT、FBG、INR 水平低于對照組，減少了出血和血栓的發(fā)生。主要照顧者幫助患者通過肌肉松弛訓(xùn)練、上下樓等進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練[13]，有效鍛煉患者的心功能，照顧者對于維持患者的心功能及凝血功能均具有促進(jìn)作用，對于患者疾病的轉(zhuǎn)歸具有積極影響。

與此同時(shí)，治療依從性和生活質(zhì)量也得到了提升，分析原因可能在于：在住院期間，在患者及其主要照顧者和臨床工作人員進(jìn)行了有效溝通，醫(yī)護(hù)小組通過開放式提問了解到了患者真正的需求和心理狀態(tài)，能夠有針對性地給予護(hù)理干預(yù)，使患者和家屬更信任醫(yī)護(hù)人員，一定程度上提高了患者治療依從性。主要照顧者也充分了解到了患者的想法，在后續(xù)的家庭護(hù)理中，彼此高頻率的溝通與交流構(gòu)建了良好的家庭氛圍，加之凝血治療效果好，飲食作息健康合理，患者能夠快速恢復(fù)體力，投入到原有的工作中，進(jìn)行正常的社交，有利于提高其生活質(zhì)量。在既往研究[14-15]中發(fā)現(xiàn)，在對慢性心力衰竭患者給予以家庭為中心的護(hù)理干預(yù)，患者具有更高的生活質(zhì)量，且在研究中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)6 個(gè)月及12個(gè)月后患者的生活質(zhì)量更高，但由于本研究中的隨訪時(shí)間只截止到術(shù)后3 個(gè)月，因此認(rèn)為，在后期的研究中有必要延長隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步探討家庭護(hù)理干預(yù)對于心臟瓣膜置換術(shù)后患者的影響。在本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組對護(hù)理工作也較對照組更為滿意，分析原因可能在于，患者在家庭賦權(quán)護(hù)理下，獲得了良好的就醫(yī)體驗(yàn)和更加優(yōu)質(zhì)全面的服務(wù)，出院后家庭賦權(quán)護(hù)理小組常通過遠(yuǎn)程指導(dǎo)對其進(jìn)行幫助，在這一過程中，主要照顧者不僅能夠及時(shí)表達(dá)自己的需求，且護(hù)理小組成員會(huì)對患者居家護(hù)理過程中的情況進(jìn)行評價(jià)，并及時(shí)調(diào)整干預(yù)，提高了患者與家屬對于護(hù)理服務(wù)的滿意度。

綜上所述，家庭賦權(quán)護(hù)理有助于心臟瓣膜置換患者術(shù)后康復(fù)，能一定程度上改善患者凝血功能及心功能，降低并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)也提高了患者的生活質(zhì)量和治療依從性。但是由于本研究所納入的樣本具有一定的局限性，因此，在未來的研究中考慮增加患者樣本量，通過多中心研究以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。