胡玉倩 夏曉燕 陶沙 沈亞玲

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦從而引起腦組織損傷的疾病，包括缺血性腦卒中和出血性卒中，常見的臨床表現(xiàn)為腦部癥狀及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、吞咽功能障礙、語言功能障礙等，常合并其他基礎(chǔ)疾病，患者因病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、生活不能自理等給自身及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)與痛苦[1]。近年來，腦卒中發(fā)病率趨于年輕化，全球病死率和致殘率分別居于第二位和第一位，也是我國成人致死、致殘的首位病因。有研究顯示，全球腦卒中的患病率在逐年增加，預(yù)測(cè)2030 年我國腦卒中的發(fā)生率將比2010 年增加約50%[2]。2017 年世界衛(wèi)生組織（WHO）強(qiáng)調(diào)為社會(huì)提供高質(zhì)量康復(fù)服務(wù)工作，2016 年中華人民共和國衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)的《醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則》中則對(duì)腦卒中要求開展早期康復(fù)治療，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者回歸社會(huì)與家庭[3]。臨床大量研究證明，患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行早期康復(fù)，對(duì)患者的肢體功能、語言認(rèn)知、吞咽等功能障礙會(huì)有所改善。但臨床康復(fù)中也會(huì)發(fā)生跌倒、心理抑郁或焦慮、窒息及感染等風(fēng)險(xiǎn)[4]。為在臨床中減少此類情況，本研究探討基于循證護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警在腦卒中患者康復(fù)治療中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院2020 年3 月—2022 年2 月收治的90例腦卒中康復(fù)患者作為研究對(duì)象，將2020 年3 月—2021 年2 月收治的45 例患者設(shè)為對(duì)照組，男25 例，女20 例；年齡49～80 歲，平均年齡65.11±4.57 歲；卒中類型：出血性腦卒中19 例，梗死性腦卒中26例。將2021 年3 月—2022 年2 月收治的45 例設(shè)為觀察組。男27 例，女18 例；年齡48～79 歲，平均年齡64.92±5.31 歲，卒中類型：出血性腦卒中17 例，梗死性腦卒中28 例。兩組患者一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究提交醫(yī)院倫理委員會(huì)備案批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除條件

納入條件：符合首發(fā)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲且≤80 周歲；意識(shí)清楚；患者及家屬自愿參與研究，均簽署知情同意書。排除條件：不符合首發(fā)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并嚴(yán)重的心肺功能障礙性疾病。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：①吞咽康復(fù)。觀察患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果，輔助喂食中進(jìn)行安全教育，對(duì)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，包括口腔及舌肌訓(xùn)練，觀察有無喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及喉功能。②運(yùn)動(dòng)康復(fù)。保持偏癱側(cè)肢體的功能位，同時(shí)床上臥位被動(dòng)更換；雙側(cè)肢體關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，逐步過渡到主動(dòng)翻身、床邊支撐坐位，床邊支撐站立與行走訓(xùn)練等。③飲食與營養(yǎng)。通過洼田飲水試驗(yàn)后從少量流質(zhì)逐漸過渡到半流質(zhì)、軟飯，以優(yōu)質(zhì)蛋白、高膳食纖維為主，每日脂肪攝入＜25 g，每日鹽攝入量＜6 g 為宜。④心理疏導(dǎo)。評(píng)估患者心理狀態(tài)，判斷有無抑郁與焦慮的癥狀，觀察患者睡眠時(shí)間與質(zhì)量，協(xié)同家屬共同關(guān)心患者，做好基礎(chǔ)護(hù)理，讓患者舒適與安心，增強(qiáng)康復(fù)信心。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于循證護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，具體內(nèi)容如下。

（1）建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員由副主任醫(yī)師2 名、康復(fù)師4 名、康復(fù)護(hù)士4 名、護(hù)理科研指導(dǎo)老師1 名組成，科主任和護(hù)士長(zhǎng)分別擔(dān)任組長(zhǎng)與副組長(zhǎng)。團(tuán)隊(duì)成員承擔(dān)收集患者康復(fù)流程與環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素、梳理相關(guān)流程與應(yīng)急預(yù)案、查閱文獻(xiàn)與實(shí)證、制訂康復(fù)方案等職責(zé)，由團(tuán)隊(duì)中專人錄入并核對(duì)研究對(duì)象的觀察數(shù)據(jù)。由組長(zhǎng)與副組長(zhǎng)組織隊(duì)員討論并制訂各類評(píng)估表格、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；組織關(guān)鍵環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案演練及效果評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)方案。

（2）收集風(fēng)險(xiǎn)因素：采取頭腦風(fēng)暴的方式，全員參與。對(duì)患者吞咽、肢體運(yùn)動(dòng)、語言與認(rèn)知、心理、肺功能等功能康復(fù)的操作流程、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)因素與預(yù)警措施等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理與分析，并列出存在的風(fēng)險(xiǎn)因素、主要的失效因素。

（3）查閱文獻(xiàn)，實(shí)證關(guān)鍵環(huán)節(jié)：①確定循證數(shù)據(jù)庫來源。在科研老師的指導(dǎo)下，檢索中國生物醫(yī)學(xué)、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、OVID 循證數(shù)據(jù)庫等中英文文獻(xiàn)。②納入檢索文獻(xiàn)。包括指南、專家共識(shí)、證據(jù)和系統(tǒng)分析匯總等，文獻(xiàn)中對(duì)腦卒中康復(fù)與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警臨床實(shí)踐相關(guān)檢索信息不全、未經(jīng)漢化的國外指南予以排除。③檢索中英文關(guān)鍵詞。中文關(guān)鍵詞包括“腦卒中”“急性腦卒中早期康復(fù)”“康復(fù)護(hù)理”“分級(jí)康復(fù)”“康復(fù)評(píng)估”“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”“深靜脈血栓”“壓力性損傷”“跌倒”“循證護(hù)理”“實(shí)證醫(yī)學(xué)”等。英文關(guān)鍵詞包括“Stroke”“early rehabilitation of acute stroke”“rehabilitation nursing”“graded rehabilitation”“rehabilitation assessment”“risk warning”“deep vein thrombosis”“pressure injury”“fall”“evidencebased nursing”“empirical medicine”, etc。④文獻(xiàn)評(píng)價(jià)。采用 AMSTAR 系統(tǒng)對(duì)系統(tǒng)類文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)專家共識(shí)類研究的真實(shí)性評(píng)價(jià)采用2016 版澳大利亞 JBI 循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)工具，實(shí)證匯總的評(píng)價(jià)則要追溯原始文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑤檢索結(jié)果。在科研老師指正下，護(hù)理研究人員共檢索篩查符合腦卒中康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警相關(guān)文獻(xiàn)12 篇、腦卒中康復(fù)循證護(hù)理文獻(xiàn)16 篇，其中指南類文獻(xiàn)6 篇、專家共識(shí)類文獻(xiàn)4 篇、評(píng)價(jià)與實(shí)證匯總文獻(xiàn)18 篇。

（4）吞咽功能分級(jí)康復(fù)：采用經(jīng)實(shí)證的吞咽康復(fù)操及進(jìn)食訓(xùn)練。用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估表（SSA）評(píng)分，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取分級(jí)康復(fù)，①評(píng)分32～46分為高風(fēng)險(xiǎn)患者，除了采用牽拉舌肌面部按摩及空吞法等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)外，還需采用45°半臥位胃管注入流質(zhì)飲食。②評(píng)分26～31 分為中風(fēng)險(xiǎn)患者，康復(fù)重點(diǎn)包括舌肌在口腔內(nèi)與口腔外的運(yùn)動(dòng)，具體包括舌肌運(yùn)動(dòng)，從左右、上下、伸出和回縮等運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)間為餐后2 h，每日3 次，每次5～10 min，每個(gè)動(dòng)作保持5～10 s，逐步過渡到卷舌、繞舌、壓舌等，并配以按摩，從人中處推向兩側(cè)面頰，刺激口腔周圍肌肉，增加肌肉質(zhì)量；口形訓(xùn)練，從閉口微笑到開口露牙訓(xùn)練，再到鼓腮和縮唇、扣齒動(dòng)作；發(fā)音訓(xùn)練，從單音節(jié)開始，以p、b、d、t等清濁輔音相結(jié)合，配合聲調(diào)訓(xùn)練，以發(fā)音帶動(dòng)口腔變化。③評(píng)分18～25 分為低風(fēng)險(xiǎn)患者 ，根據(jù)康復(fù)計(jì)劃有序進(jìn)行，對(duì)康復(fù)動(dòng)作注意糾偏與指導(dǎo)，注意保持舌肌運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性。④進(jìn)食訓(xùn)練。主要針對(duì)吞咽中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練。吞咽低風(fēng)險(xiǎn)患者取坐位進(jìn)餐，進(jìn)餐時(shí)間固定，緩慢咀嚼，進(jìn)餐時(shí)注意力集中，進(jìn)餐后保持坐位至少30 min，避免反流誤吸。吞咽中風(fēng)險(xiǎn)患者用冰水棉簽刺激口腔4 個(gè)特定位置，刺激患者對(duì)食物的感知覺；制作宜吞咽（稍稠的糊狀的食物），每口必須確認(rèn)吞咽后方可進(jìn)食下一口，吞咽后還需做空吞咽動(dòng)作，進(jìn)餐時(shí)間維持在20～30 min，使用固定餐具，以便于形成習(xí)慣性刺激，訓(xùn)練完成后保持口腔清潔。吞咽康復(fù)訓(xùn)練要注意循序漸進(jìn)，以免患者第1 次失敗后失去康復(fù)信心，影響康復(fù)效果。

（5）運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)康復(fù)：一級(jí)康復(fù)運(yùn)用于腦卒中早期急性期，二級(jí)康復(fù)運(yùn)用于恢復(fù)期，三級(jí)康復(fù)運(yùn)用于家庭和社區(qū)，常用康復(fù)治療包括物理治療和作業(yè)治療。

1）一級(jí)康復(fù)：①物理治療。包括物理因子治療和運(yùn)動(dòng)治療。肌電生物反饋、神經(jīng)肌肉電刺激、生物反饋治療等都屬于物理因子治療。肌電生物反饋結(jié)合傳統(tǒng)治療可著重于日常生活能力改善，治療重點(diǎn)是手部肌力、細(xì)微運(yùn)動(dòng)控制能力。生物反饋治療改善下肢肌力，重點(diǎn)部位踝關(guān)節(jié)周圍肌肉張力及協(xié)調(diào)，控制速度與步距。神經(jīng)肌肉電刺激用于肩手綜合征的改善是Ⅱ級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)。每次30 min,每周5 次，總時(shí)長(zhǎng)維持在4～6 周，必要時(shí)延長(zhǎng)至8 周。良肢位擺放和等速肌力訓(xùn)練為運(yùn)動(dòng)治療，是重點(diǎn)治療項(xiàng)目，根據(jù)患者的恢復(fù)情況對(duì)應(yīng)選擇30°/s、60°/s、120°/s 的角速度進(jìn)行等速訓(xùn)練，每日每個(gè)角速度訓(xùn)練 5～10 次，采用進(jìn)階式抗阻訓(xùn)練和肌肉力量強(qiáng)化鍛煉，攣縮風(fēng)險(xiǎn)較大的患者關(guān)節(jié)活動(dòng)以肌肉保持等長(zhǎng)收縮為主的形式。腦卒中患者運(yùn)用運(yùn)動(dòng)治療中的起立床訓(xùn)練是強(qiáng)化患者下肢肌肉力量的主要方法之一，結(jié)合功能性電刺激治療起到促進(jìn)患者直立、步行、改善步態(tài)的作用。同時(shí)輔助神經(jīng)生理療法中的Bobath 技術(shù)、Brunnstrom 分期訓(xùn)練技術(shù)、Rood 技術(shù)等對(duì)病灶周圍組織進(jìn)行刺激，提高患者的運(yùn)動(dòng)感知及協(xié)調(diào)平衡性。②作業(yè)治療。包括疾病與康復(fù)知識(shí)的認(rèn)知教育、日常生活能力訓(xùn)練和軀體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。結(jié)合患者個(gè)體教育水平對(duì)患者進(jìn)行腦卒中知識(shí)、康復(fù)計(jì)劃、康復(fù)配合注意事項(xiàng)等教育，通過運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、減重步行訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、功能自行車等強(qiáng)化軀體康復(fù)。在早期康復(fù)中注意密切觀察患者的病情變化，避免出現(xiàn)意外損害。生活能力訓(xùn)練先從在他人輔助下進(jìn)餐、基本衛(wèi)生、穿衣、排泄管理、移動(dòng)等開始，每次10～15 min，每天2 次，每周5 d,再逐步過渡到獨(dú)立自主完成上述項(xiàng)目。

2）二級(jí)康復(fù)：運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的肌力訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練是主要訓(xùn)練項(xiàng)目，主要是患者平衡功能強(qiáng)化訓(xùn)練內(nèi)容，肩關(guān)節(jié)的訓(xùn)練強(qiáng)度從60%關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐步擴(kuò)大到80%，采用起立床（角度30°、60°）加強(qiáng)對(duì)關(guān)節(jié)肌腱強(qiáng)直攣縮的預(yù)防性訓(xùn)練和患側(cè)肢體負(fù)重訓(xùn)練，同時(shí)可防止患者出現(xiàn)直立性低血壓。其他物理治療、作業(yè)治療與一級(jí)康復(fù)相同，頻率、治療時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

3）三級(jí)康復(fù)：完成一級(jí)、二級(jí)康復(fù)后轉(zhuǎn)入社區(qū)進(jìn)行三級(jí)康復(fù)，定期進(jìn)行隨訪或遠(yuǎn)程評(píng)價(jià)，為終身康復(fù)階段。

（6）并發(fā)癥預(yù)警：①深靜脈血栓。對(duì)腦卒中患者采用內(nèi)科血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。評(píng)分≤3 分者，將患者頭部抬高至15°～30°，呈低半臥位狀態(tài)，按摩下肢，觀察記錄患肢的周徑、顏色、皮溫及疼痛，指導(dǎo)患者每日飲水量≥1500 ml，從遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行肢體按摩，每日3～4 次，每次15～30 min，配合踝、膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)；評(píng)分≥4 分者，配合使用加壓彈力襪或氣壓泵治療，監(jiān)測(cè)皮溫、膚色、末梢血運(yùn)，觀察有無腫脹和疼痛，使用抗凝藥物干預(yù)時(shí)注意觀察患者有無出血現(xiàn)象。②跌倒。定期進(jìn)行跌倒評(píng)估，使用成人跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，評(píng)分＜25 分為低風(fēng)險(xiǎn)，25～45 分為中度風(fēng)險(xiǎn)，≥45 分為高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)跌倒評(píng)估結(jié)果為中度風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)的患者在運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)強(qiáng)化肌肉質(zhì)量與抗阻、耐力訓(xùn)練，根據(jù)患者的興趣愛好增加太極、八段錦等訓(xùn)練，提高平衡協(xié)調(diào)與行走能力。在病情允許下增加核心肌群（腰椎、骨盆、髖關(guān)節(jié)）訓(xùn)練， 以提高肌肉力量傳遞與控制能力，確?；颊咴谄胶馀c移動(dòng)中有效預(yù)防跌倒。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能：采用洼田飲水試驗(yàn)觀察兩組患者干預(yù)6 個(gè)月后吞咽功能[5]，患者坐位飲完溫開水30 ml，觀察飲用時(shí)間長(zhǎng)短及有無嗆咳。評(píng)估分Ⅰ級(jí)～Ⅴ級(jí)，判斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)，1 次飲完且無嗆咳；Ⅱ級(jí)，分2 次或以上飲完，無嗆咳；Ⅲ級(jí)，1 次飲完但有嗆咳；Ⅳ級(jí)，2 次以上飲下且嗆咳；Ⅴ級(jí)，飲用全程明顯有困難，嗆咳明顯。

（2）神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后的神經(jīng)功能進(jìn)行比較，共計(jì)14 個(gè)條目 ，總分0～42 分，≥15 分表示存在神經(jīng)功能損傷，得分與神經(jīng)受損程度呈正相關(guān)[6]。

（3）運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)定干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后上肢和下肢功能。滿分100 分，上肢運(yùn)動(dòng)66 分，下肢運(yùn)動(dòng)34 分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙＜50 分，重度運(yùn)動(dòng)功能障礙51～84 分，中度運(yùn)動(dòng)功能障礙85～95 分，輕度運(yùn)動(dòng)功能障礙96～99分。得分與運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)[7]。

（4）并發(fā)癥：對(duì)兩組患者的深靜脈血栓（DVT）、肺部感染、跌倒、壓力性損傷等并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。

（5）康復(fù)依從性：采用自制依從性調(diào)查表評(píng)價(jià)兩組患者的康復(fù)依從性，包括認(rèn)知教育、康復(fù)時(shí)間、完成項(xiàng)目、康復(fù)效果4 個(gè)維度，共計(jì)20 個(gè)條目，分值1～5 分，滿分100 分，≥85 分為依從性好，70～84 分為依從性一般，70 分為依從性差。

（6）生活質(zhì)量：采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）對(duì)兩組患者干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后的生活質(zhì)量進(jìn)行比較，共12 個(gè)維度49 個(gè)條目，分值范圍1～5 分，總分49～245 分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[8]。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t’檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能比較

觀察組患者的吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者吞咽功能比較

2.2 干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后兩組患者NIHSS 評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者NIHSS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)6 個(gè)月后觀察組患者NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見表2。

表2 干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后兩組患者NIHSS 評(píng)分比較（分）

2.3 干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后兩組患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后觀察組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后兩組患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預(yù)后觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.5 兩組患者康復(fù)治療依從性比較

觀察組患者康復(fù)治療依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者康復(fù)治療依從性比較

2.6 干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 干預(yù)前、干預(yù)6 個(gè)月后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

有研究數(shù)據(jù)顯示，全球每年腦卒中新發(fā)病例呈逐年上升的趨勢(shì)，死亡病例占總死亡病例的11.6% ，已成為全球人類第二大死因。我國每年腦卒中新發(fā)病例在400 萬左右，患病總數(shù)接近3000 萬例[9]。腦卒中高致死率及高致殘率不僅消耗有限的醫(yī)療資源，同時(shí)也給家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，也增加了整個(gè)社會(huì)層面上的負(fù)擔(dān)[10]。我國建立的腦卒中康復(fù)治療網(wǎng)絡(luò)，包括早期、恢復(fù)期、慢性穩(wěn)定期三級(jí)康復(fù)[11]。有實(shí)證表明，急性腦血管病三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的建立可改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能和生活能力，促進(jìn)患者回歸社會(huì)，提高患者生活質(zhì)量[12]。腦卒中的康復(fù)治療已被中國腦血管病臨床管理指南推薦為腦卒中患者終身治療的Ⅰ級(jí)推薦、A 級(jí)證據(jù)，成為腦卒中治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[13]。而腦卒中患者的吞咽功能障礙、神經(jīng)缺損及運(yùn)動(dòng)功能障礙的嚴(yán)重程度不僅成為影響康復(fù)效果和康復(fù)計(jì)劃的進(jìn)展實(shí)施的重要因素，也是發(fā)生腦卒中并發(fā)癥的高危因素[14]。三級(jí)康復(fù)的循證護(hù)理及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)對(duì)腦卒中患者功能恢復(fù)、防止并發(fā)癥的發(fā)生、提高生活質(zhì)量有著重要的意義。

3.1 基于循證護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警有利于減少嗆咳，改善吞咽功能

腦卒中患者的常見癥狀為失語、偏癱、吞咽障礙,吞咽障礙可引起攝食、飲水障礙，機(jī)體水分、營養(yǎng)素及熱量攝入不足，極易出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂酸堿失衡等現(xiàn)象。同時(shí)，因嗆咳誤吸導(dǎo)致氣道梗阻及肺部感染也會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間。吞咽障礙不僅威脅著腦卒中患者的生命安全，也嚴(yán)重影響神經(jīng)肌肉功能康復(fù)所需的營養(yǎng)支持[15]。且靜脈營養(yǎng)治療費(fèi)用高，大多數(shù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況難以長(zhǎng)期承受。為此，解決經(jīng)消化道營養(yǎng)支持是保證患者整體營養(yǎng)需求的重要路徑。因此對(duì)腦卒中患者進(jìn)行吞咽功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練成為整個(gè)康復(fù)周期重要的環(huán)節(jié)[16]。蔣碧微等[17]采用循證護(hù)理對(duì)急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)過程敏感指標(biāo)的研究中指出，患者入院4 h 內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)建立規(guī)范科學(xué)的康復(fù)護(hù)理方案起到關(guān)鍵的作用。臨床實(shí)證研究表明[18]，在腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練研究中通過對(duì)吞咽障礙患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估，分別對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)3 個(gè)級(jí)別的患者采取口腔康復(fù)操和吞咽功能循序漸進(jìn)地訓(xùn)練，可有效降低腦卒中吞咽功能障礙患者發(fā)生嗆咳、誤吸及肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中觀察組患者的吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。需要注意的是因患者在吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的過程中，進(jìn)食常常少量多餐，在非正常工作時(shí)段時(shí)，經(jīng)驗(yàn)較少的護(hù)士因缺乏患者吞咽風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的監(jiān)測(cè)與處理能力，需要在循證預(yù)警護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員指導(dǎo)下操作。

3.2 基于循證護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警有利于改善神經(jīng)功能損傷和運(yùn)動(dòng)功能，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率

腦卒中患者因神經(jīng)功能損害，會(huì)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)感覺功能缺失，從而導(dǎo)致肢體癱瘓。2011 年中華人民共和國衛(wèi)生健康委員會(huì)提出了三級(jí)康復(fù)服務(wù)體系，中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）—卒中康復(fù)管理明確指出腦卒中三級(jí)康復(fù)規(guī)范治療可改善神經(jīng)功能損害和患者軀體運(yùn)動(dòng)感知功能，提高日常生活能力和生活質(zhì)量。腦卒中三級(jí)康復(fù)包括一級(jí)（早期急性期）康復(fù)，二級(jí)（恢復(fù)期）康復(fù)，三級(jí)（穩(wěn)定期）康復(fù)[13]。本研究中康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)為手部動(dòng)作、肩關(guān)節(jié)、下肢肌力、平衡協(xié)調(diào)、步速與步距、日常生活能力等。肌電生物反饋結(jié)合傳統(tǒng)治療改善手部細(xì)微動(dòng)作；生物反饋改善下肢肌力、協(xié)調(diào)與平衡，步速與步距等；神經(jīng)肌肉電刺激重點(diǎn)改善肩手關(guān)節(jié)活動(dòng)度；運(yùn)動(dòng)治療包括良肢位擺放、等速肌力訓(xùn)練、進(jìn)階式抗阻訓(xùn)練、起立床訓(xùn)練等，強(qiáng)化鍛煉肌肉力量及改善步態(tài)。神經(jīng)發(fā)育技術(shù)增加患者的運(yùn)動(dòng)感知及協(xié)調(diào)平衡性?？祻?fù)認(rèn)知教育和日常生活能力訓(xùn)練相結(jié)合，通過作業(yè)式訓(xùn)練強(qiáng)化軀體功能康復(fù)。金靜芬等[19]在腦卒中患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理方案構(gòu)建的研究中提出腦卒中康復(fù)應(yīng)由易到難、由粗到細(xì)，訓(xùn)練內(nèi)容由臥位到坐位再到站立位，通過運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練與神經(jīng)功能評(píng)估可促進(jìn)血管新生，改善腦組織血液循環(huán)，保護(hù)血腦屏障，從而獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能。本研究中兩組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咧委熍c康復(fù)中易有DVT、跌倒、感染、壓力性損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，康復(fù)全程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)警監(jiān)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取規(guī)范康復(fù)護(hù)理，可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，使患者康復(fù)計(jì)劃順利完成[20]。武美茹等[21]在研究中提出采用三級(jí)審核模式對(duì)腦卒中患者跌倒、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及周立紅等[22]對(duì)腦卒中患者下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防，這兩位學(xué)者的研究均有效減少了風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。本研究對(duì)腦卒中患者采取并發(fā)癥預(yù)警監(jiān)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取循證護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 基于循證護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警有利于提高患者三級(jí)康復(fù)的依從性，提高患者的生活質(zhì)量

腦卒中患者因偏癱、語言功能障礙及吞咽功能障礙，對(duì)患者日常生活能力及生活質(zhì)量均有較大的影響，因此，患者常伴有負(fù)性情緒，出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀，在康復(fù)期會(huì)表現(xiàn)為康復(fù)抵觸、康復(fù)失效等，對(duì)患者的整個(gè)康復(fù)計(jì)劃與進(jìn)程均會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，康復(fù)團(tuán)隊(duì)在做好早期及恢復(fù)期康復(fù)治療的同時(shí)，對(duì)患者心理狀態(tài)適時(shí)進(jìn)行評(píng)估與觀察，及時(shí)預(yù)警負(fù)性情緒，對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)、康復(fù)認(rèn)知教育，引導(dǎo)其負(fù)性情緒的釋放，指導(dǎo)家屬協(xié)同參與康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施、效果評(píng)價(jià)，讓患者與家屬看到在一級(jí)康復(fù)、二級(jí)康復(fù)過程中患者的吞咽功能、軀體移動(dòng)與運(yùn)動(dòng)功能的正性變化，從而增強(qiáng)患者的康復(fù)自信心，使其激發(fā)出正向情緒，提高治療依從性。配合康復(fù)團(tuán)隊(duì)順利完成一、二級(jí)康復(fù)后進(jìn)入三級(jí)康復(fù)（家庭或社區(qū)），提高患者生活質(zhì)量及回歸社會(huì)的能力。本研究觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，在腦卒中患者康復(fù)中實(shí)施基于循證護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，有利于識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)警監(jiān)測(cè)，降低DVT、跌倒、壓力性損傷及感染等并發(fā)癥發(fā)生率，改善吞咽功能、神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能，增加患者對(duì)三級(jí)康復(fù)的依從性，提高生活質(zhì)量。本研究因樣本量少、對(duì)家庭與社區(qū)中康復(fù)實(shí)施缺乏實(shí)時(shí)評(píng)估與糾偏、干預(yù)后隨訪評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)采集難度等因素，易對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏差。因此，在臨床廣泛推廣存在局限性，今后將在后續(xù)的研究中擴(kuò)大樣本量，以提高研究的嚴(yán)謹(jǐn)性。