杜君義，梅璐，于泳，王業(yè)忠，莫慧

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，鄭州 河南 450014）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）因其創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在膽胰系統(tǒng)疾病的治療中發(fā)揮著重要作用，選擇性膽管插管更是其操作的關(guān)鍵。盡管ERCP技術(shù)在逐步提高，但臨床操作中困難插管仍時(shí)有發(fā)生[1]，若無(wú)法超選進(jìn)入相應(yīng)膽管，后續(xù)的診斷及治療均無(wú)法進(jìn)行。困難的膽管插管更是被證實(shí)為ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。膽管插管的過(guò)程中進(jìn)入胰管更是常有發(fā)生的情況，導(dǎo)絲進(jìn)入胰管后既往常規(guī)方法是繼續(xù)單導(dǎo)絲膽管方向超選插管，但成功率偏低[3]及并發(fā)癥率高。隨著臨床實(shí)踐及技術(shù)的提高，雙導(dǎo)絲法、經(jīng)胰管括約肌預(yù)切開(kāi)法、胰管支架置入法等多種輔助插管方法逐步應(yīng)用于臨床且取得不錯(cuò)的效果。本研究旨在比較導(dǎo)絲進(jìn)入胰管后不同方法在首次插管成功率、插管時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2022年10月于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院消化科行ERCP治療的248 例困難膽管插管患者的病例資料。根據(jù)插管方法不同分為4組，其中單導(dǎo)絲組（n=92），采用常規(guī)法插管；雙導(dǎo)絲組（n=84），采用雙導(dǎo)絲法插管；胰管預(yù)切開(kāi)組（n=58），采用經(jīng)胰管預(yù)切法；胰管支架組（n=14），采用胰管支架置入法。

困難膽管插管遵照2016年歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）插管時(shí)間超5 min；（2）嘗試插管次數(shù)大于5次；（3）導(dǎo)絲意外進(jìn)入胰管超過(guò)1次；（4）胰管注入造影劑1次。納入標(biāo)準(zhǔn)：困難膽管插管且操作過(guò)程中導(dǎo)絲2次進(jìn)入胰管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）常規(guī)導(dǎo)絲引導(dǎo)插管成功；（2）進(jìn)入胰管一次后膽管插管成功；（3）既往有支架或引流管置入、十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)或擴(kuò)張；（4）消化道重建術(shù)后；（5）十二指腸乳頭瘺；（6）各種原因（如腸腔狹窄、未找到主乳頭）無(wú)法行乳頭插管；（7）凝血功能異常；（8）抗凝藥物停用時(shí)間不足；（9）嚴(yán)重心肺功能異常。符合以上任一條者予以排除。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 主要器械及設(shè)備

所使用內(nèi)鏡為Olympus JF 260V型十二指腸鏡。切開(kāi)刀為美國(guó)波士頓及常州樂(lè)奧生產(chǎn)的三腔弓形刀，導(dǎo)絲為常州樂(lè)及美國(guó)波士頓生產(chǎn)的導(dǎo)絲（0.035英寸），胰管支架為美國(guó)Cook公司生產(chǎn)（5 Fr）。電切設(shè)備為德國(guó)ERBE高頻電刀，其余各種ERCP治療配件（取石球囊、取石網(wǎng)籃、擴(kuò)張球囊、取碎石一體網(wǎng)籃、緊急碎石網(wǎng)籃、膽管支架、止血夾等）。

1.3 操作方法

所有患者均采用俯臥位，嚴(yán)重脊柱側(cè)彎或不能耐受俯臥位者可行左側(cè)臥位。術(shù)前6 h禁食水、術(shù)前半小時(shí)口服達(dá)克羅寧膠漿及應(yīng)用吲哚美辛栓100 mg納肛，手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉。（1）單導(dǎo)絲法：導(dǎo)絲第2 次進(jìn)入胰管，依據(jù)胰管導(dǎo)絲方向，調(diào)整膽管插管方向。（2）雙導(dǎo)絲法：導(dǎo)絲第2 次進(jìn)入胰管后留置胰管導(dǎo)絲，換用另一顏色導(dǎo)絲引導(dǎo)切開(kāi)刀沿膽管方向插管，必要時(shí)可牽引或下壓胰管導(dǎo)絲，盡量暴露乳頭皺襞，方便膽管方向插管。見(jiàn)圖1。（3）經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)法：導(dǎo)絲第2次進(jìn)入胰管后切開(kāi)刀沿導(dǎo)絲向11～12點(diǎn)膽管方向行1～5 mm乳頭切開(kāi)，切開(kāi)刀沿切開(kāi)的膽管開(kāi)口方向插管。見(jiàn)圖2。（4）胰管支架置入法：導(dǎo)絲第2次進(jìn)入胰管后沿導(dǎo)絲置入胰管支架（5 Fr），拔出導(dǎo)絲，切開(kāi)刀帶導(dǎo)絲在胰管支架左上方行膽管插管。見(jiàn)圖3。

圖1 雙導(dǎo)絲法

圖2 經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)法

圖3 胰管支架置入法

1.4 觀察指標(biāo)

比較4種方法的插管時(shí)間、首次插管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。首次插管成功率定義為困難膽管插管且導(dǎo)絲第2 次進(jìn)入胰管后，采用某一方法插管成功例數(shù)占所有采用該方法插管總例數(shù)的比率；插管時(shí)間為困難膽管插管且導(dǎo)絲第2 次進(jìn)入胰管后，采用某一方法插管開(kāi)始計(jì)時(shí)直至插管成功所用時(shí)間或插管失敗結(jié)束插管所用時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 插管時(shí)間和首次插管成功率

雙導(dǎo)絲組、胰管預(yù)切開(kāi)組、胰管支架置入組所用插管時(shí)間均短于單導(dǎo)絲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但雙導(dǎo)絲組、胰管預(yù)切開(kāi)組及胰管支架置入組3 組間插管時(shí)間的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雙導(dǎo)絲組、胰管預(yù)切開(kāi)組、胰管支架置入組首次插管成功率均高于單導(dǎo)絲組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雙導(dǎo)絲組、胰管預(yù)切開(kāi)組、胰管支架組三組間的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 4組插管時(shí)間及首次插管成功率的比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

雙導(dǎo)絲組、胰管預(yù)切開(kāi)組、胰管支架置入組并發(fā)癥發(fā)生率均低于單導(dǎo)絲組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4 組患者均無(wú)重癥胰腺炎、出血及穿孔發(fā)生。高淀粉酶血癥及胰腺炎是主要的并發(fā)癥，單導(dǎo)絲組的發(fā)生率（33.70%）較雙導(dǎo)絲組（15.48%）、胰管預(yù)切開(kāi)組（12.07%）、胰管支架組（7.14%）均升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 4組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

ERCP作為膽胰疾病診治的重要手段已廣泛應(yīng)用于臨床，而選擇性插管更是ERCP順利進(jìn)行的關(guān)鍵。近年隨著醫(yī)師內(nèi)鏡操作技術(shù)的不斷提高及內(nèi)鏡輔助設(shè)備的改進(jìn)，選擇插管的成功率也在逐步提高，但即使經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師也會(huì)因?yàn)槭改c乳頭形態(tài)及位置異常、乳頭旁憩室、膽管末段狹窄等因素有5%～10%的選擇插管失敗率[5]。在選擇性膽管插管的過(guò)程中，導(dǎo)絲進(jìn)入胰管時(shí)有發(fā)生，這可能與壺腹部的膽胰隔膜阻擋膽管入口有關(guān)[6]。而2016年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)更是把導(dǎo)絲意外進(jìn)入胰管及胰管意外顯影作為困難膽管插管的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。導(dǎo)絲進(jìn)入胰管后退出導(dǎo)絲并調(diào)整插管方向后繼續(xù)單導(dǎo)絲膽管插管是臨床更多見(jiàn)的情況。但繼續(xù)常規(guī)單導(dǎo)絲插管存在插管時(shí)間長(zhǎng)、插管成功率低、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等問(wèn)題。這就要求我們?nèi)ふ腋嗄芴岣卟骞艹晒β什p低術(shù)后并發(fā)癥的插管方法，臨床應(yīng)用較多的為雙導(dǎo)絲法、經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)法、胰管支架占位法等[7-8]。

（1）雙導(dǎo)絲法是指導(dǎo)絲進(jìn)入胰管后留置導(dǎo)絲，換用另一導(dǎo)絲引導(dǎo)切開(kāi)刀沿11～12點(diǎn)繼續(xù)膽管方向插管，此種方法較單導(dǎo)絲膽管插管的好處是留置的胰管導(dǎo)絲可固定乳頭位置，拉直膽胰管共同通道，同時(shí)下壓導(dǎo)絲可更充分的暴露膽胰管開(kāi)口，引導(dǎo)膽管插管方向，這樣能縮短插管時(shí)間，提高插管成功率，這一點(diǎn)已得到國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)[9-11]。但由于膽胰管隔膜的存在，膽管開(kāi)口并非直接暴露，仍需要反復(fù)膽管方向插管的嘗試，并且導(dǎo)絲有再次進(jìn)入胰管可能，尤其是對(duì)于小乳頭患者。反復(fù)的插管?chē)L試會(huì)導(dǎo)致乳頭水腫，反復(fù)的進(jìn)入胰管可損傷胰管，兩者均可增加術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)[12]。（2）經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)法是指導(dǎo)絲進(jìn)入胰管后，切開(kāi)刀沿導(dǎo)絲向11～12點(diǎn)膽管方向切開(kāi)乳頭括約肌，暴露膽管開(kāi)口，明確膽管方向后膽管插管。此方法的優(yōu)點(diǎn)是切開(kāi)的方向容易把握，切口范圍小，出血少，切開(kāi)膽胰管道的隔膜后能直接暴露膽管開(kāi)口[13]，減少反復(fù)插管?chē)L試，縮短插管時(shí)間，提高插管成功率，減輕乳頭水腫及降低術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率，但切開(kāi)的方向及長(zhǎng)度需要很好的把握，否則出血的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加[14]。且有學(xué)者認(rèn)為切開(kāi)的過(guò)程中可能會(huì)損傷胰管，導(dǎo)致胰管開(kāi)口狹窄，增加術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)[15]。（3）胰管支架置入法是指導(dǎo)絲進(jìn)入胰管后沿導(dǎo)絲置入胰管支架，切開(kāi)刀帶導(dǎo)絲沿支架左上方11～12點(diǎn)嘗試膽管插管，胰管支架占據(jù)胰管后可減少后續(xù)導(dǎo)絲及其他器械進(jìn)入胰管的機(jī)會(huì)，減少胰腺炎的發(fā)生[16]，但此法并未暴露膽管開(kāi)口，且置入的胰管支架尾部會(huì)影響插管的視野，延長(zhǎng)插管的時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)生癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示，雙導(dǎo)絲法、胰管預(yù)切開(kāi)法及胰管支架置入法的插管時(shí)間較單導(dǎo)絲法均明顯縮短，雙導(dǎo)絲法、胰管預(yù)切開(kāi)法及胰管支架置入法的插管的成功率較單導(dǎo)絲法均有顯著提高，這與國(guó)內(nèi)諸多報(bào)道相一致[17-19]。且雙導(dǎo)絲法及胰管預(yù)切開(kāi)法的插管成功率均高于90%，這與國(guó)外Nakai等[20]及國(guó)內(nèi)陶杰等[21]的報(bào)道相一致。與雙導(dǎo)絲法及胰管預(yù)切開(kāi)法相比，胰管支架置入法的插管時(shí)間增加，且插管成功率減低，這可能與胰管支架置入后支架的尾端影響插管視野及操作空間甚至影響膽管開(kāi)口的暴露等因素相關(guān)。高淀粉酶血癥及胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[22]，雙導(dǎo)絲法及胰管預(yù)切開(kāi)法、胰管支架置入法的胰腺炎的發(fā)生率均明顯低于單導(dǎo)絲組。本研究中部分患者術(shù)中切開(kāi)少量滲血，經(jīng)電凝止血材料均可止血，術(shù)后無(wú)明顯的出血及穿孔。

綜上所述，當(dāng)ERCP過(guò)程中碰到困難膽管插管，尤其是導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管時(shí)，建議應(yīng)用雙導(dǎo)絲法、胰管預(yù)切開(kāi)法及胰管支架置入法進(jìn)行輔助插管[23]，這樣可縮短插管時(shí)間、提高插管成功率，而且術(shù)后并發(fā)癥率發(fā)生率也較低，方法安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。