葉海琪 陳唯唯

腦發(fā)育性靜脈畸形（DVAs）是顱內(nèi)最常見(jiàn)的血管畸形，在普通人群中的患病率高達(dá)6.4%左右［1］。DVAs在組織學(xué)上由許多細(xì)小擴(kuò)張的髓靜脈和1 條或多條引流靜脈組成，最后匯入至深靜脈或淺靜脈系統(tǒng)，其典型影像學(xué)表現(xiàn)為“海蛇頭征”，一般在影像上發(fā)現(xiàn)該征象即可做出明確診斷，其中MRI增強(qiáng)掃描及磁敏感加權(quán)成像（SWI）對(duì)該征象的顯示十分敏感，已作為DVAs 的首選檢查序列［2-3］。然而除了病變本身的典型影像學(xué)表現(xiàn)外，DVAs 還常伴有其引流區(qū)域的腦實(shí)質(zhì)異常，但目前關(guān)于這方面的研究較少，對(duì)于DVAs 引流區(qū)域鄰腦實(shí)質(zhì)異常影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)還不足。因此本文擬通過(guò)對(duì)一組經(jīng)磁共振診斷為DVAs 患者的圖像進(jìn)行回顧性研究，旨在提高對(duì)顱內(nèi)DVAs 影像學(xué)表現(xiàn)的全面認(rèn)識(shí)。研究?jī)?nèi)容主要為評(píng)估DVAs 引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)異常的發(fā)生率和具體MRI 表現(xiàn)，并分析其可能的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017 年6 月至2019 年6 月間在本院行MRI 檢查并經(jīng)增強(qiáng)掃描或SWI 診斷為DVAs 的患者176 例，其中22 例有廣泛腦白質(zhì)病變故被排除。最終納入DVAs 患者154 例，其中男85 例，女69 例；年齡1～80 歲，中位年齡54.5 歲。所有患者均進(jìn)行了常規(guī)MRI 平掃，其中129 例行 Gd-DTPA 增強(qiáng)掃描，48 例行SWI 檢查，23 例同時(shí)行增強(qiáng)掃描及SWI 檢查。

1.2 掃描設(shè)備與參數(shù) 采用GE Discovery MR750 3.0T超導(dǎo)型MR 掃描儀、32 通道頭顱線圈。掃描序列包括T1WI、T2WI、T2FALIR、SWI 及Gd-DTPA 增 強(qiáng)T1WI，Gd-DTPA 用量為0.1 mmol/kgD。掃描參數(shù)如下：T1WI（TR440 ms/TE6 ms）、T2WI（TR4,740 ms/TE76 ms）、FLAIR（TR8,400 ms/TE145 ms）、T1WI 增強(qiáng)掃描（TR660 ms/TE9 ms），層厚5 mm，層間距1.5 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩 陣512×512。SWI（TR42.9 ms/TE4.7 ms），翻轉(zhuǎn)角度20°，層厚2 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣416×320。

1.3 圖像分析 由2 名有放射科醫(yī)師對(duì)所有圖像進(jìn)行分析，觀察并記錄：（1）DVAs 的位置（幕上、幕下）；（2）深度（皮質(zhì)表淺型、皮質(zhì)下型及腦室旁型），根據(jù)LEE 等［4］的標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)表淺型被定義為皮質(zhì)內(nèi)或皮髓質(zhì)交界處，“皮質(zhì)下型”被定義為皮質(zhì)下但不與腦室相鄰，腦室旁型被定義為鄰近側(cè)腦室，第三、四腦室或中線結(jié)構(gòu)，例如腦干等。（3）是否伴有引流區(qū)域的腦實(shí)質(zhì)異常及具體表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2或Fisher 檢驗(yàn)；計(jì)量資料用中位數(shù)及范圍表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

154 例DVAs 患者，共檢出154 個(gè)DVAs 病灶，所有患者均為單發(fā)，所有病灶在T1增強(qiáng)或SWI 序列上均可見(jiàn)典型的“海蛇頭”征象。按照部位分類(lèi)，幕上區(qū)112個(gè)（72.7%）（額葉69 個(gè)、頂葉22 個(gè)、枕葉6 個(gè)、顳葉4 個(gè)、基底節(jié)-丘腦區(qū)11 個(gè)），幕下區(qū)42 個(gè)（27.2%）（小腦半球38 個(gè)、腦干4 個(gè)）。按照位置深度分類(lèi)，皮質(zhì)旁型80 個(gè)（52.0%），皮質(zhì)下型47 個(gè)（30.5%），腦室旁型27 個(gè)（17.5%）。

154 個(gè)DVAs 病灶中，共有32 個(gè)（32/154，20.8%）伴發(fā)引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)異常，其中11 個(gè)（11/154，7.1%）伴發(fā)周?chē)X白質(zhì)高信號(hào)（圖1），表現(xiàn)為MRI 上DVAs 引流區(qū)域腦白質(zhì)在T2FLAIR 上信號(hào)增高；10 個(gè)（10/154，6.5%）合并海綿狀血管瘤（圖2），在T2WI 或SWI 上可見(jiàn)明顯特征性的低信號(hào)環(huán)；6 個(gè)（6/154，3.9%）伴發(fā)微出血灶（圖3），在MRI 上因出血時(shí)期不同表現(xiàn)為長(zhǎng)或短T1信號(hào)以及長(zhǎng)或短T2信號(hào)，在SWI 上均表現(xiàn)為低信號(hào)；5 個(gè)（5/154，3.2%）伴發(fā)局限性腦萎縮（圖4），MRI 上表現(xiàn)為相鄰腦實(shí)質(zhì)腦溝較對(duì)側(cè)對(duì)稱部位加深。根據(jù)有與無(wú)周?chē)X實(shí)質(zhì)異常將DVAs 患者分為兩組，兩組患者在性別、年齡、病變部位及深度方面的具體情況見(jiàn)表1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)兩組在年齡方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有相鄰腦實(shí)質(zhì)影像學(xué)異常的患者年齡大于無(wú)相鄰腦實(shí)質(zhì)影像學(xué)異常的患者（P＜0.05），而兩組在性別、病變部位及深度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 DVAs伴引流區(qū)域海綿狀血管瘤。女，60歲，DVAs伴引流區(qū)域腦白質(zhì)高信號(hào)。A.T1WI；B.T2FLAIR；C.T1WI增強(qiáng)。右側(cè)腦室體旁T1WI可見(jiàn)稍低信號(hào)影，T2FLAIR上可見(jiàn)斑片狀高信號(hào)（箭頭），增強(qiáng)掃描局部可見(jiàn)海蛇頭征（箭頭）

圖2 DVAs伴引流區(qū)域海綿狀血管瘤。女，44歲，DVAs伴引流區(qū)域海綿狀血管瘤。A.T2WI；B.T1WI增強(qiáng)矢狀位；C.T1WI增強(qiáng)軸位。T2WI示左側(cè)腦室前角旁混雜高信號(hào)灶，邊緣可見(jiàn)一圈低信號(hào)環(huán)。增強(qiáng)掃描混雜信號(hào)灶周邊可見(jiàn)海蛇頭狀的異常強(qiáng)化血管影（箭頭）

圖3 DVAs伴引流區(qū)域微出血灶。男，52歲，DVAs伴引流區(qū)域微出血灶。A.T1WI增強(qiáng)；B.SWI。增強(qiáng)掃描示左側(cè)頂葉海蛇頭征樣強(qiáng)化血管影（箭頭），周邊點(diǎn)狀稍短T1信號(hào)影（箭頭），SWI上亦可見(jiàn)典型低信號(hào)海蛇頭征（箭頭），周邊伴一點(diǎn)狀低信號(hào)出血灶（箭頭）

圖4 DVAs伴引流區(qū)域腦萎縮。女，44歲，DVAs伴引流區(qū)域腦萎縮。A.T1WI增強(qiáng)軸位；B.T1WI增強(qiáng)冠狀位。增強(qiáng)掃描示左側(cè)小腦半球異常強(qiáng)化血管影（箭頭），呈海蛇頭狀，增強(qiáng)冠狀位可見(jiàn)其鄰近腦溝較對(duì)側(cè)明顯增寬加深（箭頭）

表1 DVAs引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)異常的相關(guān)因素分析

3 討論

DVAs 是顱內(nèi)最常見(jiàn)的腦血管畸形，目前病因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能是胚胎時(shí)期靜脈發(fā)育的局部停滯和原始髓靜脈的保留引起的。大多數(shù)患者無(wú)癥狀，一般為頭顱MRI 檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。MRI 在檢出DVAs 病灶方面常優(yōu)于CT。但當(dāng)病灶較小時(shí)，MRI 平掃有時(shí)不易顯示病灶，此時(shí)增強(qiáng)掃描或SWI 序列多能發(fā)現(xiàn)平掃不能發(fā)現(xiàn)的多條細(xì)小髓靜脈呈放射狀向引流靜脈匯聚而形成的“海蛇頭”表現(xiàn)，這是DVAs 的特征性影像表現(xiàn)，本研究中所有病灶在T1增強(qiáng)或SWI 序列上均可見(jiàn)典型的“海蛇頭”征象。

3.1 DVAs 引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)異常的發(fā)生率及具體表現(xiàn) 本資料顯示，DVAs 伴發(fā)相鄰腦實(shí)質(zhì)異常的發(fā)生率為20.8%，該值處于先前研究［5-6］報(bào)告的范圍之內(nèi)（12.5%～65.4%），表明DVAs 伴發(fā)引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)異常較常見(jiàn)，提示影像科醫(yī)生在臨床閱片工作中，遇到DVAs時(shí)還應(yīng)仔細(xì)觀察其引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)的情況，當(dāng)一些非典型影像表現(xiàn)出現(xiàn)在DVAs 引流區(qū)域且與其他疾病難以鑒別時(shí)，需考慮到DVAs 所致的可能，從而提高診斷的正確性。DVAs 引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)異常的表現(xiàn)多種多樣，本資料顯示的腦白質(zhì)高信號(hào)、海綿狀血管瘤、微出血及腦實(shí)質(zhì)萎縮這四種類(lèi)型是較常見(jiàn)的，在既往不同研究［6-9］中有所報(bào)道，但不同研究顯示的各類(lèi)型在占比方面存在差異，有研究［8］顯示DVAs 引流區(qū)域最常伴發(fā)的是海綿狀血管瘤，而本研究中腦白質(zhì)高信號(hào)的發(fā)生率略高于海綿狀血管瘤，還有研究顯示最常見(jiàn)的是腦實(shí)質(zhì)萎縮，發(fā)生率約29.7%［6］，但本研究中腦實(shí)質(zhì)萎縮發(fā)生率最低，僅3.2%。出現(xiàn)這一差異可能與各研究所納入的樣本量不同有關(guān)。

3.2 DVAs 引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)異常的病理機(jī)制 關(guān)于DVAs 引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)異常的病理學(xué)機(jī)制仍不清楚，目前多數(shù)研究認(rèn)為可能與DVAs 靜脈回流不暢導(dǎo)致的靜脈高壓引起的局部灌注延遲和血管源性水腫有關(guān)［10］。SAN 等［6］研究顯示約13.1%的DVAs 存在引流靜脈狹窄。另外基于MRI 和CT 的灌注成像研究［10］結(jié)果表明，DVAs 引流區(qū)域腦白質(zhì)存在灌注異常，包括腦血流量減少、血容量增加和灌注時(shí)間的延遲。這些均支持DVAs引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)的異?？赡芘c局部血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)的假說(shuō)。而有些DVAs 不伴有引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)異常，筆者推測(cè)可能是因?yàn)檫@些DVAs 中靜脈引流能力雖不如正常引流系統(tǒng)，但仍有足夠的儲(chǔ)備來(lái)滿足生理需求，所以沒(méi)有出現(xiàn)周?chē)X實(shí)質(zhì)的改變，但尚需進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。DVAs 伴發(fā)引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)異常的臨床意義尚不明確，DVAs 被認(rèn)為是良性的，一般無(wú)需進(jìn)行隨訪，但有學(xué)者建議若發(fā)現(xiàn)DVAs 伴發(fā)相鄰腦實(shí)質(zhì)異常，則需要根據(jù)情況進(jìn)行影像學(xué)隨訪。

3.3 DVAs 引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)異常的相關(guān)因素 本研究對(duì)一些可能與DVAs 引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)異常發(fā)生的有關(guān)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示年齡越大的DVAs 越容易伴發(fā)引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)異常，這一結(jié)果與之前的報(bào)道大致相仿，導(dǎo)致該現(xiàn)象的病理機(jī)制尚不清楚，或許可以用LARVIE 等［7］發(fā)現(xiàn)的年齡越大引流區(qū)域腦白質(zhì)代謝降低的程度越厲害的現(xiàn)象來(lái)解釋。除了年齡外，本研究尚未發(fā)現(xiàn)患者的性別、DVAs 的位置和深度與引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)信號(hào)異常存在相關(guān)性，這與SANTUCCI 等［5］的研究存在差異，他們發(fā)現(xiàn)腦室周?chē)鶧VAs 引流區(qū)域腦白質(zhì)異常發(fā)生率更高，導(dǎo)致這一差異的原因尚不清楚，可能與樣本量不同和樣本選擇偏移有關(guān)。還有研究顯示引流靜脈的最大徑與DVAs 引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)的異常有關(guān)，因?yàn)橐黛o脈越窄，導(dǎo)致局部靜脈高壓的可能性越大。

本研究存在一些不足：首先，本研究是回顧性研究，缺乏對(duì)病例的隨訪觀察，未來(lái)希望通過(guò)縱向研究，進(jìn)一步完善對(duì)DVAs 神經(jīng)影像學(xué)的認(rèn)識(shí)。其次由于本研究對(duì)病例的納入是基于系統(tǒng)檢索的影像報(bào)告診斷為DVAs 的患者，在病例選擇上可能存在偏倚。