上官醉飛 毛其芬 張鵬 齊偉翠 夏樂平 徐松泉 陳婷婷 李曉芳

急性缺血性腦卒中（acute ischemic storke，AIS）是一種好發(fā)于中老年人常見的嚴重腦血管疾病，具有起病急、進展迅速、高致殘率和死亡率特征［1］。AIS 主要危險因素包括高血糖、高血脂、高血壓、吸煙等。同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）是反映機體甲基化狀態(tài)和轉(zhuǎn)硫化異常狀態(tài)的重要指標，持續(xù)高水平HCY 可造成血管、心臟、腎、眼、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)等多器官損傷，被認為是心血管疾病發(fā)生的獨立危險因素。高HCY與高血糖、高血脂和高血壓成為判定人類健康風險的重要指標。然而HCY 對AIS 的作用還存在爭議，HCY在AIS 早期診斷及病情監(jiān)測方面的臨床價值有限。高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）被稱為“好的”膽固醇，具有抑制動脈粥樣硬化性疾病的作用，其與心血管疾病的發(fā)生呈負相關(guān)性。外周血HCY 和HDL-C 水平變化以及它們之間比值與AIS 的關(guān)聯(lián)性，本研究就此展開初步探討為進一步提升HCY 的臨床應(yīng)用價值奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年3 月至2022 年2 月浙江省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的AIS 患者56 例作為AIS 組，其中男37 例，女19 例，平均年齡（60.38±1.63）歲；同期本院非急性腦卒中體檢者102 例作為對照組，其中男67 例，女35 例，平均年齡（57.89±0.46）歲。納入標準：AIS 診斷符合《中國AIS 診治指南2018》標準［2］，并經(jīng)頭顱CT 和/或MRI 檢查確認。排除標準：心源性腦卒中、出血性腦卒中、陳舊性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病、妊娠或哺乳期婦女、惡性腫瘤、顱腦外傷、顱內(nèi)感染、近期手術(shù)、腎或肝功能嚴重障礙、自身免疫缺陷性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有研究對象均知情并同意。

1.2 方法 AIS 患者就診48 h 內(nèi)，采集空腹肘靜脈血液5 mL 于分離膠促凝試管，3,000 r/min 離心15 min，分離血清，使用羅氏cobas 8000 全自動生化分析儀檢測血清生化指標，所有標本均在采集后2 h 內(nèi)完成檢測。血清HCY 除以HDL-C 計算獲得同高比值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，多組間數(shù)據(jù)采用單因素方差分析（one-way ANOVA）；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗，同高比值與AIS 的關(guān)聯(lián)性采用多因素二分類logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及血生化指標的比較 見表1。

表1 兩組一般資料及血生化指標的比較

2.2 AIS 組與對照組差異性血生化指標與同高比值的比較 見圖1。

圖1 AIS組與對照組差異性血生化指標與同/高比值的比較

2.3 AIS 發(fā)病的危險因素回歸分析 挑選組間具有統(tǒng)計分析差異的生化指標，將AIS 發(fā)病設(shè)為因變量，分別將葡萄糖、總膽固醇、HDL-C、同型半胱氨酸、同高比值設(shè)為自變量，進行多因素二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示HCY 和總膽固醇差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），葡萄糖、HDL-C 和同高比值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中葡萄糖OR 值1.515、同高比值OR 值1.216，HDL-C OR 值0.022，見表2。

表2 AIS多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

AIS 是由于各種因素導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧從而受累大腦組織出現(xiàn)局部不可逆的壞死或軟化，造成相關(guān)神經(jīng)功能障礙。其占我國腦卒中的70%左右，以中老年人居多，急性期一般指發(fā)病后2 周內(nèi)。糖尿病患者的動脈管壁彈性減弱，管壁僵硬，更易發(fā)生動脈粥樣硬化和形成血栓，從而導(dǎo)致AIS［3］。為了排除急性腦卒中出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖干擾，在對照組中并未排除糖尿病體檢者，本研究發(fā)現(xiàn)AIS 組中不僅血糖高于對照組，而且罹患糖尿病者明顯高于對照組，多因素Logistic 回歸分析也證實高血糖是AIS 發(fā)病獨立危險因素，這與相關(guān)文獻報道相符合［4］。高脂血癥是AIS 的另一重要獨立危險因素［5］。本研究兩組甘油三酯和總膽固醇水平均不升高，而且組間甘油三酯無統(tǒng)計學(xué)差異，AIS 組總膽固醇較對照組低，回歸分析認為兩者均非AIS 發(fā)病的獨立危險因素，這可能與研究對象以老年人為主、研究樣本數(shù)量較少有關(guān)。上述血糖血脂指標，結(jié)合兩組間接近的吸煙率和BMI 指數(shù)，實際上提高了兩組數(shù)據(jù)的可比性，有利于分析HCY、HDL-C 及其比值在AIS 發(fā)生、發(fā)展中的作用。LDL-C 在游離氧等自由基的氧化作用下，會侵入至血管壁上，形成氧化低密度脂蛋白，加重內(nèi)皮細胞損傷，同時增加細胞間空隙，促使單核細胞向內(nèi)壁內(nèi)滲透，導(dǎo)致出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和形成泡沫細胞，隨著病變發(fā)展，斑塊增大、病變區(qū)壞死、平滑肌細胞過度增殖，血管腔變窄，血流動力學(xué)改變，這些均促進血栓形成，最終導(dǎo)致AIS［6］。HDL-C 是抗衡LDL-C 的保護性脂蛋白，尤其是在LDL-C 增高不明顯，HDL-C 卻明顯降低的情況下，其臨床意義更大。因此HDL-C 與心血管疾病之間呈負相關(guān)性［7］。本研究結(jié)果與相關(guān)報道一致，即HDL-C 降低不僅與AIS 相關(guān)聯(lián)，而且是AIS 發(fā)病的獨立危險因素。

HCY 作為獨立心血管疾病危險因素已被廣泛接受［8］。雖然HCY 誘發(fā)心血管病變增加了缺血性腦卒中的風險，但是由于缺乏大型的前瞻性流行病學(xué)研究證據(jù)，目前尚不明確HCY 與AIS 之間是否存在確切的因果關(guān)系［9］。包括美國心臟學(xué)會在內(nèi)的部分組織和學(xué)者發(fā)現(xiàn)降低HCY 治療在預(yù)防缺血性腦卒中方面的作用不明顯。HCY 代謝酶缺陷造成HCY 增加約50%并未增加缺血性腦卒中風險［10］。此外，HCY 適度增加是組織損傷或修復(fù)標志。AIS 組HCY 水平明顯高于對照組，并且超出了同年齡段中國人平均水平13.8 μmol/L，組間差異顯著性卻沒有葡萄糖和HDL-C 明顯，這可能跟對照組病例數(shù)高于AIS 組并且冠心病患病率比AIS 組高有關(guān)。此外，HCY 水平也隨著年齡增長而增高。因此，AIS 組HCY 水平比對照組增高，但回歸分析發(fā)現(xiàn)HCY并不是AIS 發(fā)病的獨立危險因素。疾病發(fā)生通常是保護與破壞雙方力量平衡失調(diào)相關(guān)，同高比值結(jié)合了損傷性（HCY）和保護性（HDL-C）兩方面指標因素，我們推測當造成高水平HCY 對心血管損傷達到一定程度，機體保護因子失去有效防御時，導(dǎo)致AIS 發(fā)生。

綜上所述，雖然在傳統(tǒng)血糖血脂指標中葡萄糖、總膽固醇、HDL-C、HCY 與AIS 相關(guān)聯(lián)，但是只有高血糖、HDL-C 降低以及同高比值增高是AIS 發(fā)病的獨立危險因素。其中同高比值克服了HCY 在臨床應(yīng)用方面的不足，具有簡單快捷、經(jīng)濟有效的特點，因此，其在HCY 預(yù)防和早期診斷方面具有一定的臨床價值。然而，大樣本數(shù)據(jù)的驗證以及研究對象的嚴格選擇將使本研究結(jié)論更具說服力，此外，同高比值在AIS 神經(jīng)功能損傷方面關(guān)聯(lián)性，以及在臨床應(yīng)用的敏感性和特異性也有待進一步深入研究。