武春英 顧偉剛 焦小飛 丁忠祥

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是長期進(jìn)行性反復(fù)炎癥刺激引起的胰腺實質(zhì)及導(dǎo)管系統(tǒng)的不可逆損傷［1］，可導(dǎo)致疼痛、內(nèi)外分泌功能不全［2］。慢性胰腺炎的發(fā)病率以及流行率均較低，大約為4 人/100,000 和42 人/100,000［3］，50% CP 患者會發(fā)生胰管結(jié)石，而且隨著時間的推移而增加，發(fā)病后14 年高達(dá)100%［4］。歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會（ESGS）2018 年指南［5］建議使用體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）用來清除主胰管內(nèi)不透射線或直徑＞5 mm 的結(jié)石，內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）用來治療可透射線或＜5 mm 的結(jié)石。隨著碎石技術(shù)日趨成熟，胰管結(jié)石ESWL 的效果在臨床上得到認(rèn)可。本研究主要是利用CT 定量分析胰管結(jié)石體外沖擊波碎石的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016 年7 月至2022 年6 月于杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科接受胰管結(jié)石ESWL 治療的149 例患者資料進(jìn)行回顧性分析，其中男89 例，女60 例；年齡10～81 歲，平均49.9 歲。將患者分成完全碎石組及不完全碎石組。定義：完全碎石為碎石后結(jié)石直徑＜3 mm，不完全碎石為碎石后直徑＞3 mm［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ESWL 術(shù)前、術(shù)后行腹部CT 平掃檢查者；（2）結(jié)石直徑≥5 mm 者；（3）不透射線結(jié)石者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ESWL 手術(shù)記錄不全者；（2）有胰腺手術(shù)史者；（3）目標(biāo)結(jié)石無法確定者。

1.2 設(shè)備和方法 掃描采用美國GE 公司的lightspeed 16 層螺旋CT 進(jìn)行腹部平掃，掃描范圍包括整個胰腺組織，掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，層厚5 mm，層間距5 mm。采用Dorinier deltall 碎石機，焦點為5 mm，治療過程中能量選擇0.4～0.6 mJ/mm2，能量級選擇3～5 級。對未能完全碎石的患者進(jìn)行連續(xù)幾天的重復(fù)ESWL 直至胰管結(jié)石被碎成＜3 mm 的碎片或出現(xiàn)任何伴隨癥狀時才終止，所有患者ESWL 術(shù)后均進(jìn)行胰管支架置入，患者出院后常規(guī)3～6 個月復(fù)查CT 評估碎石治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)（1）CT 平均值：對所有患者術(shù)前進(jìn)行螺旋CT 腹部平掃，調(diào)整窗寬、窗位，選取結(jié)石最大橫截面的一層，并選取盡量大的感興趣區(qū)域（ROI）但不超過結(jié)石邊緣，測量并記錄結(jié)石的平均值。（2）面積：選取結(jié)石最大橫截面的一層，并沿結(jié)石邊緣手動勾畫結(jié)石的面積并記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗；并用二元Logistic進(jìn)行多因素分析胰管結(jié)石ESWL 不完全破碎的獨立危險因素，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料 本研究共納入149 例患者，其中男89 例，女60 例；年齡10～81 歲，平均50.03 歲；術(shù)前胰管支架置入47 例，無胰管支架102 例。完全碎石組CT 平均值為（915.690±358.333）HU，不完全碎石組CT 平均值為（1154.950±367.377）HU，完全碎石組結(jié)石面積（1.184±0.839）mm2，不完全碎石組結(jié)石面積（2.076±1.233）mm2。兩組一般資料比較結(jié)果見表1。

表1 一般資料比較（）

表1 一般資料比較（）

2.2 胰管結(jié)石ESWL 術(shù)前、術(shù)后CT 圖像比較 兩組大小、位置、形態(tài)大致相仿的胰管結(jié)石接受ESWL 治療后的效果圖。如圖1。

圖1 胰管結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)前、術(shù)后CT圖像。A.不完全碎石組術(shù)前；B.不完全碎石組術(shù)后復(fù)查；C.完全碎石組術(shù)前；D.完全碎石組術(shù)后復(fù)查

2.3 影響胰管結(jié)石體外沖擊波碎石療效的獨立危險因素分析 以患者年齡、性別、結(jié)石最大截面面積、結(jié)石CT 平均值、術(shù)前胰管支架是否置入為自變量，以是否完全碎石為因變量（完全碎石為0，不完全碎石為1），進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，方法為向前步進(jìn)（有條件），分析結(jié)果顯示年齡、術(shù)前胰管支架置入與胰管結(jié)石不完全碎石無關(guān)，性別、結(jié)石最大截面面積、CT 平均值是影響胰管結(jié)石體外沖擊波碎石療效的獨立危險因素，結(jié)果見表2。

表2 影響胰管結(jié)石體外沖擊波碎石療效的獨立危險因素分析

3 討論

本資料對149 例慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兩組性別、結(jié)石CT 平均值及面積具有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)而進(jìn)行多因素分析胰管結(jié)石ESWL療效的獨立危險因素，發(fā)現(xiàn)女性、結(jié)石CT 平均值高、面積大是影響胰管結(jié)石ESWL 的獨立危險因素。

胰管結(jié)石通常阻塞主胰管，增加導(dǎo)管內(nèi)壓力，進(jìn)而引起患者腹痛［7］，ESWL 是一種比較安全的手術(shù)，并發(fā)癥小，而術(shù)后胰腺炎是最常見并發(fā)癥［8-9］，約占4%，盡管比較安全，但其也具有自身的局限性，大約10%的患者會碎石失敗［10］。本資料調(diào)查結(jié)果顯示，完全碎石組的結(jié)石CT 平均值明顯低于不完全碎石組，結(jié)石CT值代表結(jié)石密度，CT 值越大結(jié)石密度越高，結(jié)石的鈣成分也越多，越不易擊碎，這與CT 值在腎結(jié)石體外沖擊波碎石方面的研究相一致［11］，另有學(xué)者采用CT 平均值來預(yù)測碎石效果［12-13］。本資料分析還發(fā)現(xiàn)患者性別、面積均具有明顯差異，為了進(jìn)一步驗證CT 平均值可以預(yù)測ESWL 治療效果，從而進(jìn)行二元Logistic 回歸，分析顯示年齡、術(shù)前胰管支架置入與胰管結(jié)石碎石效果無關(guān)，而女性、CT 平均值及面積是影響胰管結(jié)石ESWL 不完全破碎的獨立危險因素，原因可能是結(jié)石面積越大，碎石難度越大，需要更多次數(shù)的ESWL 來擊碎，而有關(guān)研究也表明較大的結(jié)石長徑是輸尿管結(jié)石碎石治療失敗的危險因素［14］。本資料發(fā)現(xiàn)女性患者碎石治療效果低于男性，原因可能是在接受胰管插管、括約肌切開或胰臟操作技術(shù)時，女性比男性更易受到類似程度的胰腺損傷，停止ESWL 術(shù)，從而導(dǎo)致碎石失敗，同時相關(guān)研究［15］表明女性也是ERCP 術(shù)后胰腺炎以及ESWL 術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，本資料中女性樣本量較少，僅有60 例，所以需要更多樣本量來驗證此觀點的準(zhǔn)確性。本資料雖然發(fā)現(xiàn)術(shù)前胰管支架置入與否對胰腺結(jié)石碎石并無統(tǒng)計學(xué)意義，但在ESWL 后所有患者均進(jìn)行ERCP，通過取石、放支架等手段來通暢胰管的扭曲狹窄段，能提高胰管結(jié)石ESWL 后結(jié)石的清除率，提高治療效果。由于本資料納入的樣本量較小，且是單中心，因此需要加大樣本量以及多中心研究來進(jìn)一步證實本研究。

綜上所述，性別、結(jié)石CT 平均值、面積與ESWL治療效果密切相關(guān)，因此，術(shù)前通過測量結(jié)石CT 平均值，結(jié)石面積可幫助臨床預(yù)測手術(shù)效果，為臨床治療提供了一定依據(jù)。