葉佳妮 凡欣欣 李婷

慢性阻塞性肺疾病（COPD）已經成為導致人類死亡的第三位疾病［1］，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病演變過程中的重要臨床分期，常伴隨嚴重的呼吸系統(tǒng)癥狀，導致肺功能的惡化、患者生活質量降低或死亡［2］。COPD 急性加重再入院被認為是COPD 自然史中的一個重大事件，對患者的生理、心理、生活質量等方面產生消極影響，且其死亡風險隨病情加重、再入院頻率的增加而增加［3］。據研究顯示約10%～55%的再入院是可避免的［4］，因此，早期識別、篩選出AECOPD 再入院高危患者，對延長再入院間隔時間，有效降低AECOPD 患者病死率及致殘率具有積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年10 月在浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)診斷為AECOPD的患者283 例。納入標準：（1）符合“2021 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡議”COPD 急性加重診斷標準［5］；（2）因呼吸道癥狀急性加重入院治療，住院時間≥24 h；（3）經入院治療后好轉出院。排除標準：（1）非慢性阻塞性肺疾病再次入院；（2）病例資料不全；（3）因病情嚴重而死亡或未愈且自動出院；（4）住院期間合并嚴重并發(fā)癥，并轉科治療。

1.2 方法 統(tǒng)計收集的AECOPD 患者臨床資料，通過單因素及多因素logistic 回歸分析AECOPD 患者非計劃再入院的相關危險因素。（1）收集資料：包括性別、年齡、文化程度、COPD 病程、BMI、吸煙史、營養(yǎng)狀況、日常運動鍛煉情況等。（2）患者既往病史：是否合并心血管疾病、糖尿病、肺心病、是否并發(fā)呼吸衰竭。一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、FEV1占預計值的百分比（FEV1%）、FEF75 預計值、前1 年急性加重次數等。根據患者出院后90 d內是否非計劃再入院分為再入院組75 例和非再入院組208 例。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 版本和Excel 軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸模型分析AECOPD 患者再入院的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AECOPD 患者非計劃性再入院的單因素分析 納入的283 例AECOPD 患者中，出院后90 d 內發(fā)生非計劃性再入院75 例，再入院率26.50%。單因素分析；年齡、BMI、文化程度、病程、吸煙史、肺心病、呼吸衰竭、前1 年急性加重次數、營養(yǎng)不良、FEV1/FVC 預計值、FEF75 預計值、FEV1實際值、霧化吸入激素種類、長期家庭氧療、堅持運動鍛煉等因素與AECOPD 患者非計劃性再入院存在關聯(lián)（P＜0.05），見表1。

表1 AECOPD患者非計劃性再入院單因素分析

2.2 AECOPD 患者非計劃性再入院的多因素分析 以是否發(fā)生非計劃性再入院為因變量（否=0，是=1），以單因素分析具有統(tǒng)計學意義指標為自變量，進行Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結果表明：年齡高、營養(yǎng)不良、FEF75 預計值升高、過去1 年急性加重次數≥2 次為AECOPD 患者非計劃性再入院的獨立影響因素。文化程度、FEV1實際值升高、堅持運動鍛煉為AECOPD 患者再入院風險的保護因素。

3 討論

3.1 AECOPD 患者非計劃性再入院發(fā)生率較高 本資料結果顯示，AECOPD 患者出院后90 d 內急性加重再入院率為26.50%；與張百藝等［6］報道結果相似，高于張瑞等［7］報道的AECOPD 患者30 d 再入院率（21.26%），說明AECOPD 患者急性加重再入院發(fā)生率較高。再入院作為AECOPD 患者最主要的不良事件，可導致患者死亡率升高及生活質量下降［8］。盡管AECOPD 患者經治療好轉出院后，咳嗽、咳痰癥狀有明顯緩解，但肺功能已出現不可逆進行性下降，故預防減少COPD 患者急性加重期的發(fā)生是COPD 防治的關鍵環(huán)節(jié)，對改善患者肺功能、提高患者生活質量、減輕經濟負擔、優(yōu)化醫(yī)療資源分配具有重要意義。

3.2 AECOPD 患者非計劃性再入院影響因素分析 多因素分析結果顯示：年齡、文化程度、過去1 年急性加重次數、FEF75 預計值、FEV1實際值、營養(yǎng)不良、運動鍛煉為AECOPD 患者非計劃性再入院的獨立影響因素。AECOPD 患者年齡越大，非計劃性再入院的風險越高。隨著年齡的不斷增長、患者機體功能逐漸下降、免疫防御機制的衰弱、咳嗽反射能力減弱、多種慢病共存等原因導致老年AECOPD 患者成為非計劃性再入院的高危人群［9］；且此類患者患病時間較長，病情遷延反復，易造成患者心理負擔，不利于疾病的預后。受教育程度越高者非計劃性再入院的風險越低，文化水平越高對疾病認知程度及獲取、理解健康知識能力越高，獲取知識的途徑越多，更有助于患者了解、掌握和積累更多COPD 疾病防治知識及自我管理經驗。COPD 是臨床常見的一種慢性消耗性疾病，多數患者在病情進展中機體能量處于分解狀態(tài)，出現體重漸進性減輕，進而出現營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良會進一步加重肺組織的損傷程度，降低呼吸肌功能和引起膈肌疲勞，導致患者呼吸衰竭，同時還會降低呼吸肌收縮能力，致使呼吸肌產生的咳嗽壓力不能有效排痰和清除分泌物，誘發(fā)COPD 急性發(fā)作。此外，營養(yǎng)不良會引起體重下降、免疫功能缺陷［10］，加重心臟惡化及肌肉減少癥的發(fā)展，進一步導致患者衰弱、惡病質甚至是反復入院。過去12 個月內發(fā)生急性加重次數≥2 次的患者發(fā)生急性加重再入院的風險較高。與MOXON 等［11］觀點一致，既往急性加重史為后期發(fā)生非計劃性再入院的最好預測因素，頻繁發(fā)生急性加重入院會導致AECOPD 患者肺功能進一步惡化，免疫防御機制的衰弱，增加急性加重再入院的風險及死亡風險。FEF75 預計值越高、FEV1實際值越小，AECOPD 患者非計劃性再入院發(fā)生的風險越大。研究表明［12］，患者呼吸困難越嚴重，其FEV1值越低，FEV1實際值越小提示肺功能受損越嚴重，而較低的FEV1值是AECOPD 患者再次住院的高風險因素。FEF75 預計值越大提示小氣道阻塞程度越大，氣流受限越嚴重；表明肺功能的進一步惡化，同時也將導致患者非計劃性再入院及死亡風險增加［13］。

本研究發(fā)現堅持運動鍛煉為AECOPD 患者再入院風險的保護因素。COPD 患者常為避免呼吸困難而減少活動，長期缺乏體力活動和久坐時間增加，導致肺功能減退，呼吸困難程度加重的惡性循環(huán)［14］。隨著病情的進展，中晚期COPD 患者肺功能減退、骨骼肌功能受損、并發(fā)全身炎癥反應，患者體力活動能力大幅受限，預后較差。研究表明［15］，嚴重氣流阻塞和呼吸困難與體力活動水平降低顯著相關。體力活動是COPD 患者非藥物管理的重要組成部分，運動訓練被認為是肺康復的基石，是改善慢性阻塞性肺病肌肉功能的最佳手段。定期進行規(guī)律的運動鍛煉能有效改善患者呼吸肌的缺氧狀態(tài)，增加肌肉含量，提高肺功能，同時可有效改善與吸煙相關的肺功能下降，從而能夠降低COPD 急性加重再入院的風險。

綜上所述，年齡高、文化程度低、營養(yǎng)不良、FEF75預計值升高、FEV1實際值下降、過去1 年急性加重次數≥2 次的AECOPD 患者非計劃性再入院的風險較高，長期堅持運動鍛煉可以降低再入院風險。