郭楚楚 朱娟英

乳腺癌是世界上發(fā)病率較高的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害人類的身心健康［1］。Ki-67 抗原是一種半衰期短的非組蛋白核蛋白，位于細(xì)胞核內(nèi)，與增殖有關(guān)；在G0 期的細(xì)胞核中表達(dá)缺失，在G1、G2、S、M 期中均有表達(dá)［2］。Ki-67 表達(dá)水平可以反映腫瘤細(xì)胞的增殖活性，目前被認(rèn)為是檢測腫瘤細(xì)胞增殖活性的特異性指標(biāo)。Ki-67 的不斷增殖促進(jìn)腫瘤血管生成，這與惡性腫瘤的進(jìn)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后緊密關(guān)聯(lián)［3］。Ki-67 抗原是評價(jià)乳腺癌細(xì)胞增殖指數(shù)最常用的標(biāo)志物，但目前尚未明確定義Ki-67 表達(dá)高低的臨界值［4］。本研究回顧性分析了HR+/HER2-乳腺癌患者的臨床病理資料，探討Ki-67 表達(dá)水平與臨床病理特征及生存預(yù)后的關(guān)系，旨在為HR+/HER2-乳腺癌患者制定臨床治療策略提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010 年1 月至2021 年6 月于嘉興市婦幼保健院乳腺科行手術(shù)治療，術(shù)后病理明確為HR+/HER2-乳腺癌患者862 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Luminal B 型（HER2 陽性）、HER2 陽性型及三陰性乳腺癌；（2）術(shù)前行新輔助治療者；（3）多中心及雙側(cè)乳腺癌；（4）初診伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；（6）臨床病例資料不完整。所有患者均為女性，年齡27～86歲，平均（52.53±10.58）歲；絕經(jīng)前473 例，絕經(jīng)后389例；腋窩淋巴結(jié)陽性210 例，腋窩淋巴結(jié)陰性652 例。

1.2 方法 收集患者年齡、BMI、月經(jīng)狀態(tài)、腫塊位置、乳房手術(shù)方式、淋巴結(jié)手術(shù)方式、T 分期、N 分期、病理類型、組織學(xué)分級、脈管侵犯、PR 狀態(tài)、Ki-67 表達(dá)水平、術(shù)后輔助化療等臨床病理資料。乳腺癌病理類型及組織學(xué)分級參照《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021 年版）》。根據(jù)免疫組化（IHC）結(jié)果確定雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體2（HER2）以及Ki-67 表達(dá)水平。ER/PR 陽性定義為細(xì)胞核染色陽性的腫瘤細(xì)胞比例≥1%［5］。HER2陽性定義為IHC（+++）或（++）進(jìn)一步行熒光原位雜交（FISH）檢測陽性；HER2 陰性定義為IHC（0）、（+）或（++）進(jìn)一步行FISH 檢測陰性［6］。Ki-67 指數(shù)為細(xì)胞核染色陽性的細(xì)胞占所有腫瘤細(xì)胞的比例。本研究將Ki-67 表達(dá)情況分為低表達(dá)（＜20%）和高表達(dá)（≥20%）。

1.3 隨訪 本研究隨訪從手術(shù)日期開始，隨訪截至2021 年12 月，以患者死亡、失訪或隨訪截止為研究終點(diǎn)。隨訪通過查詢電子病歷系統(tǒng)或電話隨訪等方式進(jìn)行。所有患者的隨訪時(shí)間為6～143 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間62 個(gè)月。分析患者的總生存期（OS），OS 定義為從手術(shù)到死亡或最后一次隨訪的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n和%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素及多因素COX 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析Ki-67 表達(dá)情況等臨床病理特征對HR+/HER2-乳腺癌患者預(yù)后的影響。采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，Log Rank 法對組間生存時(shí)間的差異進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HR+/HER2-乳腺癌Ki-67 表達(dá)臨界值 本研究以20%作為Ki-67 表達(dá)的臨界值：862 例患者中Ki-67 低表達(dá)460 例，占比53.4%；Ki-67 高表達(dá)402 例，占比46.6%。按照國際通用的Ki-67=14%為臨界值：862 例患者中Ki-67 低表達(dá)410 例，占比47.6%；Ki-67 高表達(dá)452 例，占比52.4%。兩種方法的一致性較好（Kappa值=0.884）。

2.2 HR+/HER2-乳腺癌Ki-67 表達(dá)情況與臨床病理特征的關(guān)系 HR+/HER2-乳腺癌患者Ki-67 表達(dá)情況與年齡、T 分期、N 分期、病理類型、組織學(xué)分級、PR 狀態(tài)、術(shù)后輔助化療均有關(guān)（P＜0.05），與BMI、月經(jīng)狀態(tài)、腫塊位置、乳房手術(shù)方式、淋巴結(jié)手術(shù)方式、脈管侵犯均無關(guān)（P＞0.05）。

2.3 HR+/HER2-乳腺癌患者OS 相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析 862 例乳腺癌患者隨訪時(shí)間為6～143 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為62 個(gè)月。隨訪期間共13 例患者死亡，其中Ki-67 低表達(dá)4 例，Ki-67 高表達(dá)9 例。單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、N 分期、PR 狀態(tài)、Ki-67 表達(dá)情況對OS的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T 分期、組織學(xué)分級、脈管侵犯、術(shù)后輔助化療對OS 的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 HR+/HER2-乳腺癌患者OS相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.4 HR+/HER2-乳腺癌患者OS 相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素分析 將年齡、N 分期、PR 狀態(tài)、Ki-67 表達(dá)情況納入多因素COX 比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析發(fā)現(xiàn)，年齡（HR=1.068，95%CI：1.015～1.124，P=0.011）、N1-N3 分期（HR=1.944，95%CI：1.115～3.389，P=0.019）、Ki-67高表達(dá)（≥20%）（HR=3.509，95%CI：1.017～12.114，P=0.047）均是OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；PR 狀態(tài)對OS 的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 HR+/HER2-乳腺癌患者OS相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素分析

2.5 Ki-67 低表達(dá)與高表達(dá)HR+/HER2-乳腺癌患者生存預(yù)后比較 Ki-67 低表達(dá)與高表達(dá)HR+/HER2-乳腺癌患者術(shù)后10 年總生存率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log Rank=5.202，=0.023）。與Ki-67 低表達(dá)患者相比，Ki-67 高表達(dá)患者的預(yù)后較差。Ki-67 低表達(dá)與高表達(dá)HR+/HER2-乳腺癌患者術(shù)后生存曲線比較見圖1。

圖1 Ki-67低表達(dá)與高表達(dá)HR+/HER2-乳腺癌患者術(shù)后生存曲線比較

3 討論

HR+/HER2-乳腺癌是最常見的乳腺癌亞型，約占所有乳腺癌的70%［7］。Ki-67 抗原是一種在除G0 期之外的所有細(xì)胞周期階段均表達(dá)的核蛋白，通過測定Ki-67 的表達(dá)可以判斷腫瘤細(xì)胞的增殖活性［8］。Ki-67可作為評估乳腺癌預(yù)后的重要生物標(biāo)志物，并結(jié)合PR狀態(tài)，有助于將Luminal A 型和Luminal B 型乳腺癌區(qū)別開來。目前，關(guān)于Ki-67 表達(dá)的最佳臨界值仍存在較大爭議。2013 年St Gallen 會議提出以20%作為Ki-67表達(dá)的臨界值［9］。2015 年St Gallen 會議建議以當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室檢測的Ki-67 表達(dá)中位數(shù)作為臨界值［10］。本研究將HR+/HER2-乳腺癌患者分為Ki-67 低表達(dá)（＜20%）和Ki-67 高表達(dá)（≥20%），旨在通過分析患者Ki-67表達(dá)水平與年齡、T 分期、N 分期、病理類型、組織學(xué)分級、PR 狀態(tài)、術(shù)后輔助化療等臨床病理特征的關(guān)系，探討Ki-67 在評估HR+/HER2-乳腺癌患者預(yù)后中的臨床價(jià)值。

本研究比較不同Ki-67 表達(dá)水平與臨床病理特征之間的關(guān)系，結(jié)果顯示Ki-67 高表達(dá)患者年齡＜50 歲、T2-T3 分期、N1-N3 分期、病理類型IDC、組織學(xué)分級Ⅲ級、PR 狀態(tài)陰性、行術(shù)后輔助化療的比例均高于Ki-67 低表達(dá)患者。這可能是由于Ki-67 高表達(dá)患者腫瘤細(xì)胞具有較高的增殖活性，腫瘤直徑增長速度較快，細(xì)胞尚未完全分化成熟，組織分化較差。BROWN 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67 高表達(dá)（≥20%）在組織學(xué)分級II 級或Ⅲ級的HR+/HER2-乳腺癌患者中更常見；在淋巴結(jié)1～3 枚受累的患者中，Ki-67 高表達(dá)患者行術(shù)后輔助化療的比例高于低表達(dá)患者。AHMED 等［11］研究結(jié)果顯示Ki-67 與PR 表達(dá)情況存在顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，并且組織學(xué)分級III 級的乳腺癌患者Ki-67 指數(shù)較I 級、II 級乳腺癌患者高。以上研究結(jié)果均與本研究結(jié)果相似。

Ki-67 與HR+/HER2-乳腺癌患者的無病生存期（DFS）和OS 之間均存在一定相關(guān)性。馬琴等［12］研究發(fā)現(xiàn)，N1-N3 分期、Ki-67 ≥20%是HR+/HER2-乳腺癌DFS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且隨著Ki-67 表達(dá)水平的增加，患者早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加，DFS 降低。國外一項(xiàng)研究表明，Ki-67 ≥20%的HR+/HER2-淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者的DFS 較差，并且PR＜20%和Ki-67 ≥20%亞組患者腫瘤的惡性程度較高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大，更能從化療中獲益［13］。本研究對于HR+/HER2-乳腺癌患者OS 的多因素COX 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、N1～N3 分期、Ki-67 高表達(dá)（≥20%）均是OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與Ki-67 低表達(dá)患者相比，Ki-67 高表達(dá)患者的預(yù)后較差。

目前，HR+/HER2-乳腺癌患者的輔助治療主要依靠放化療和內(nèi)分泌治療，Ki-67 表達(dá)水平是選擇化療的重要因素之一。2021 年CSCO 乳腺癌診療指南提出，對于T1N0 的HR+/HER2-乳腺癌患者，若Ki-67 ≥30%，則推薦行輔助化療；若Ki-67 ≤14%，由于獲益不明確，目前不建議行輔助化療；若Ki-67 為15%～30%，可考慮行多基因檢測，綜合患者意愿、化療耐受性等因素決定是否需要行輔助化療。NCCN 乳腺癌臨床實(shí)踐指南建議對HR+/HER2-無淋巴轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者行21 基因檢測，為化療選擇及預(yù)后判斷提供依據(jù)［14］。國內(nèi)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，PR 狀態(tài)與Ki-67 指數(shù)組合與21 基因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評分具有相當(dāng)?shù)念A(yù)后價(jià)值，因此建議根據(jù)PR狀態(tài)與Ki-67 指數(shù)組合來指導(dǎo)化療及評估預(yù)后［15］。

綜上所述，HR+/HER2-乳腺癌患者Ki-67 表達(dá)情況與年齡、T 分期、N 分期、病理類型、組織學(xué)分級、PR 狀態(tài)、術(shù)后輔助化療均有關(guān)。年齡、N1-N3 分期、Ki-67 高表達(dá)（≥20%）均是HR+/HER2-乳腺癌患者OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與Ki-67 低表達(dá)患者相比，Ki-67高表達(dá)患者的預(yù)后較差。因此建議加強(qiáng)Ki-67 高表達(dá)患者的輔助治療及隨訪。Ki-67 可作為HR+/HER2-乳腺癌患者預(yù)后預(yù)測的分子標(biāo)志物，期待在不久的將來成為乳腺癌治療的新靶點(diǎn)。