沈琴 金春飛 趙媛媛 應(yīng)飛

高血壓是心血管疾病（CVD）的主要危險(xiǎn)因素。判斷用藥后血壓控制情況多采用臨床靜息血壓測(cè)量及24 h 動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量的方法。但仍有較多病例血壓控制不充分，需尋找評(píng)估高血壓的補(bǔ)充設(shè)備和方法。運(yùn)動(dòng)血壓異常與增加的 CVD 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，可能是改善高血壓識(shí)別和控制的一種媒介［1］。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中規(guī)律負(fù)荷下的血壓變化數(shù)據(jù)客觀、規(guī)范，重復(fù)性佳，近年來(lái)對(duì)于運(yùn)動(dòng)性高血壓（EH）的評(píng)估及診斷標(biāo)準(zhǔn)均來(lái)自該類試驗(yàn)的研究結(jié)果［2］。本文通過(guò)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)觀察降壓藥物使用者血壓控制情況與運(yùn)動(dòng)血壓變化趨勢(shì)、特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018 年10 月至2021 年11 月在本院行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者590 例（見(jiàn)表1）。男333 例，女257例；年齡14～85 歲，平均（48.58±11.99）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）16.90～38.53，平均（24.05±3.12）kg/m2；最高代謝當(dāng)量4.6～20 METs，平均（11.61±2.46）METs；靜息立位收縮壓78～224 mmHg，平均（126.49±18.66）mmHg；靜息立位舒張壓44～117 mmHg，平均（78.15±11.09）mmHg。

表1 4組對(duì)象一般資料比較

1.2 方法（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合浙江省平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)證［3］。②至少進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)Bruce 方案第二階段。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)確診（冠脈造影證實(shí)）冠心病或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者。②試驗(yàn)中出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等心律失常者。③試驗(yàn)中血壓異常增高＞230/115 mmHg而提前終止者。④繼發(fā)性高血壓者。（3）分組標(biāo)準(zhǔn)：診斷按照WHO/ISH 標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)靜息血壓值及降壓藥使用情況分4 組：①觀察1 組：靜息血壓正常［收縮壓（SBP）＜140 和舒張壓（DBP）＜90 mmHg］并有服用降壓藥（下稱1 組）；②觀察2 組：靜息高血壓（SBP ≥140 和（或）DBP ≥90 mmHg）并有服用降壓藥（下稱2 組）；③原發(fā)性高血壓組：靜息高血壓（SBP ≥140 和（或）DBP ≥90 mmHg）且未服任何降壓藥（下稱高組）；④正常組：靜息血壓正常（SBP＜140 和DBP＜90 mmHg）且未服任何降壓藥（下稱0 組）。（4）降壓藥包括：鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/激動(dòng)劑、利尿劑。（5）儀器選擇：①運(yùn)動(dòng)平板儀：美國(guó)GE 公司（型號(hào)Case）心臟測(cè)試系統(tǒng)。②血壓儀：美國(guó)SunTeck 袖帶式電子血壓儀。（6）監(jiān)測(cè)及記錄方式：①按照“浙江省平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)”，將血壓袖帶縛于左上臂，分別測(cè)量靜息仰臥位與直立位血壓，按照“BRUCE 方案”，達(dá)到目標(biāo)心率2 min 后停止運(yùn)動(dòng)并仰臥位觀測(cè)≥6 min 或直至血壓恢復(fù)至測(cè)試前水平。目標(biāo)心率=（220-年齡）×85%。②記錄項(xiàng)目：性別、年齡、BMI、最高代謝當(dāng)量（METs）、服降壓藥情況、靜息仰臥位和直立位血壓值（本文選靜息直立位血壓作為后續(xù)研究調(diào)整指標(biāo)［4］）。運(yùn)動(dòng)階段每3 min 記錄1 次心率和血壓值（本文選運(yùn)動(dòng)第一個(gè)3 min 和峰心率血壓值作為研究指標(biāo)）；恢復(fù)階段分別記錄1 min、3 min、5 min 的仰臥位血壓值。③觀察項(xiàng)目：高血壓包括目前診斷為原發(fā)性高血壓并使用抗高血壓藥物（不論靜息血壓是否異常）或未使用任何降壓藥但靜息血壓SBP ≥140 mmHg 和（或）DBP ≥90 mmHg；根據(jù)表1 發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、最高代謝當(dāng)量、靜息直立位血壓值對(duì)運(yùn)動(dòng)血壓的影響，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），因此后續(xù)將這些因素作為混雜因素并使用相對(duì)血壓值（運(yùn)動(dòng)開(kāi)始及恢復(fù)期血壓分別減去靜息血壓）進(jìn)行研究。根據(jù)前期分組進(jìn)行兩兩比較，了解降壓藥控制靜息血壓情況與運(yùn)動(dòng)血壓變化特征的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組對(duì)象一般資料比較 4組對(duì)象各項(xiàng)指標(biāo)（年齡、BMI、最高代謝當(dāng)量、靜息血壓）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 4 組對(duì)象各階段SBP 變化值比較 見(jiàn)表2。

表2 4組對(duì)象各階段SBP變化值比較［（），mmHg］

表2 4組對(duì)象各階段SBP變化值比較［（），mmHg］

注：與0 組比較，*P＜0.05，#P＜0.01

2.3 4 組對(duì)象各階段DBP 變化值比較 見(jiàn)表3。

表3 4組對(duì)象各階段DBP變化值比較［（），mmHg］

表3 4組對(duì)象各階段DBP變化值比較［（），mmHg］

注：與0 組比較，*P＜0.05，#P＜0.01

3 討論

3.1 4 組患者SBP 變化值比較 平板運(yùn)動(dòng)中，正常人群SBP 隨運(yùn)動(dòng)量增加而增加，隨運(yùn)動(dòng)量下降而下降。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［5］高血壓患者在運(yùn)動(dòng)中，SBP 隨著運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的增加顯著增加，且易出現(xiàn)EH，提示存在血管內(nèi)皮功能障礙［6］。高血壓患者運(yùn)動(dòng)耐量隨著SBP 的增加而降低，即使是輕度高血壓也伴隨著較低的最大代謝當(dāng)量［7］。由表2 可見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)峰值SBP 相對(duì)值1 組接近0 組，2 組接近高組，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且2 組和高組總體SBP 增量低于1 組與0 組平均值約10 mmHg。此種區(qū)別在運(yùn)動(dòng)峰值階段表現(xiàn)明顯，恢復(fù)階段不明顯。此為降壓藥物控制靜息血壓不佳者運(yùn)動(dòng)SBP 變化特點(diǎn)。此結(jié)果與既往分析SBP 絕對(duì)值的研究［8］略不同，高血壓患者的運(yùn)動(dòng)SBP 絕對(duì)值過(guò)度反應(yīng)多見(jiàn)，如觀察SBP相對(duì)值（增量），則高組SBP 增量不如0 組顯著。多個(gè)學(xué)者指出［9-10］高血壓患者運(yùn)動(dòng)時(shí)，心率快，心輸出量減少，總運(yùn)動(dòng)時(shí)間縮短；合并左室舒張功能受限時(shí)，運(yùn)動(dòng)耐量進(jìn)一步下降［11］；因此，高血壓患者易提前達(dá)到終止標(biāo)準(zhǔn)，致SBP 增量不如正常者顯著。

3.2 4 組對(duì)象DBP 變化值比較 運(yùn)動(dòng)時(shí)正常人DBP 變化不大或有一定的下降［12］。DBP 主要與心肌血供、心功能、外周血管阻力密切相關(guān)［13］。由表3 可見(jiàn)，1 組DBP 變化近似0 組，整體波動(dòng)范圍小，運(yùn)動(dòng)中平均峰值DBP 輕度增高，恢復(fù)期平均DBP 輕度降低；2 組和高組整體變化趨勢(shì)相近，運(yùn)動(dòng)中平均峰值DBP 輕度增高，恢復(fù)期平均DBP 下降，整體變化幅度大，且運(yùn)動(dòng)后1 min、3 min、5 min 下降至基礎(chǔ)靜息DBP 值-6 mmHg及以上，對(duì)比0 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。此為降壓藥物控制靜息血壓不佳者運(yùn)動(dòng)DBP 變化特點(diǎn)。作者認(rèn)為這亦是運(yùn)動(dòng)耐力不足表現(xiàn)之一。

3.3 基于以上結(jié)果提出假設(shè) 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，規(guī)律的負(fù)荷量下，能短時(shí)間內(nèi)觀察血壓變異情況，從高血壓用藥史、靜息血壓控制情況、運(yùn)動(dòng)峰值SBP 增量及運(yùn)動(dòng)后DBP 下降情況間接判斷降壓藥控制是否有效。研究高血壓患者的運(yùn)動(dòng)血壓時(shí)觀察各時(shí)段血壓增量特征及其趨勢(shì)更客觀合理。藥物控制不佳的高血壓患者運(yùn)動(dòng)峰值SBP 增量低于正常組10 mmHg 左右。峰值DBP 輕度增高，恢復(fù)期DBP 下降，整體DBP 變化幅度大，基于本次結(jié)果推算，運(yùn)動(dòng)后1 min、3 min、5 min DBP 下降幅度（基于靜息DBP 值）6～8 mmHg 提示血壓控制不佳。提示臨床上除積極控制近期血壓外，對(duì)運(yùn)動(dòng)血壓異常變化者也需積極干預(yù)，尋找具體原因［14］。

降壓藥種類繁多，降壓機(jī)理不同［15］。雖大部分藥物組合均個(gè)體化發(fā)揮良性協(xié)同作用，但本文分組中未細(xì)分各種藥物單用或合用情況，仍需要更細(xì)致的亞組分析及更大樣本量來(lái)進(jìn)一步觀察、評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中各類降壓藥物使用與血壓的變化趨勢(shì)與特點(diǎn)。