汪麗芳 葉軍 龔霞

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈粥樣病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血所致的部分心肌急性壞死。急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是心肌梗死（MI）的常見類型，具有發(fā)病率高、死亡率高等特點(diǎn)［1］。研究［2］顯示，STEMI 可影響患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL），STEMI 術(shù)后常報(bào)道HRQoL 和身體機(jī)能降低。心臟康復(fù)（CR）是為急性冠脈綜合征或心臟手術(shù)后患者提供的多學(xué)科干預(yù)，對STEMI 患者的研究表明，CR 可降低20%～47%的病死率，有效提高患者運(yùn)動能力，提高患者的生活質(zhì)量。雖然CR 的效果已得到證實(shí)并得到多國指南推薦，但CR 完成率仍然較低，我國124 家大型醫(yī)院的研究顯示，只有25%～40%的患者參加CR，且參加CR的患者康復(fù)過程中退出率較高［3］。CR 過程中最重要的制約是缺乏專業(yè)人員、設(shè)備和空間［4］。移動健康的使用可遠(yuǎn)程改善指導(dǎo)CR，克服醫(yī)務(wù)人員不足的缺陷，是需要長期康復(fù)患者康復(fù)計(jì)劃的有益補(bǔ)充［5］。基于此，本研究評估了移動健康增強(qiáng)CR 改善STEMI 患者HRQoL的有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年1 月至2020 年6 月在開化縣人民醫(yī)院接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的STEMI患者作為觀察對象，所有患者均符合STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無PCI 禁忌癥，發(fā)病12 h 內(nèi)在本院行PCI 治療，手術(shù)過程順利，術(shù)后安返病房；年齡＜75 歲，精神認(rèn)知、身體活動功能正常，可參與CR；患者有智能手機(jī)，熟悉智能手機(jī)的操作；對研究知情并簽署知情同意書。排除不穩(wěn)定性心絞痛或非STEMI 患者；合并心功能不全NYHA 心功能分級＞Ⅱ級；合并嚴(yán)重心律失常者；合并出血性或缺血性腦卒中者；合并肢體功能障礙或限制運(yùn)動性疾病者；合并精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；共納入106 例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和移動健康組，每組各53 例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法（1）常規(guī)組給予常規(guī)CR 方案：針對患者個(gè)體特點(diǎn)針對性講授STEMI 的病因、治療、飲食管理、心理調(diào)整、健康行為養(yǎng)成、恢復(fù)知識和康復(fù)程序等，并制定針對性CR 運(yùn)動方案，包括：①急性期（術(shù)后第1周）術(shù)后1 d 可逐漸在床上活動下肢，視情況進(jìn)行床邊站立、房內(nèi)或走廊走動，此期間容易有合并癥發(fā)生，活動量控制在＜1.5 METs。②亞急性期（術(shù)后2～3 周），活動量逐步提升，康復(fù)方式可采用起床、站立、室內(nèi)活動、踏車等方式。③恢復(fù)期（術(shù)后4～8 周）：術(shù)后第4周以從容步態(tài)行走5 min（400 m），2 次/d；第5～6 周以從容步態(tài)行走10 min（800 m），2 次/d；第7～8 周以從容步態(tài)行走15 min（1,200 m），2 次/d；④復(fù)原期（術(shù)后9～12 周）：第9 周以從容步態(tài)步行20 min（1,600 m），1 次/d；第10 周以從容步態(tài)行走20 min（1,800 m），1次/d；第11 周以從容步態(tài)步行30 min（2,400 m），1 次/d；第12 周，測量1,600 m 距離，以40 min 的時(shí)間往返，最后心率應(yīng)＜115 次/min。⑤功能提高期（13～24周）13～14 周，測量2,400 m 距離，以60 min 的時(shí)間往返；15～16 周，測量3,200 m 距離，以72 min 時(shí)間往返；17～19 周，測量3,200 m 距離，以60 min 的時(shí)間往返；第20～24 周，測量3,200 m 距離，60 min 時(shí)間往返，再以15～20 min 時(shí)間行走1,600 m。每2～3 周患者回門診進(jìn)行評估，必要時(shí)調(diào)整鍛煉計(jì)劃。（2）移動健康組給予移動健康強(qiáng)化CR 方案：患者健康宣教和CR 實(shí)施程序同常規(guī)組。在常規(guī)組的基礎(chǔ)上，給予移動健康增強(qiáng)，通過微信公眾號和微信群實(shí)施。具體做法是：①建立微信群，群內(nèi)添加主治醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)師、患者及家屬，命名為移動健康增強(qiáng)群，對所有患者建立電子檔案，并動態(tài)更新康復(fù)訓(xùn)練記錄。②構(gòu)建移動健康增強(qiáng)公眾號，定期更新冠心病相關(guān)健康知識，要求患者登陸公眾號≥2 次/周。③每周二、六，患者均被要求將最近的鍛煉情況、血糖和血壓等記錄上傳至微信群進(jìn)行登記，團(tuán)隊(duì)每周對患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)分析結(jié)果形成個(gè)性化反饋意見，通過微信群或是一對一方式對患者進(jìn)行指導(dǎo)。④指導(dǎo)患者及其家屬感受和觀察心絞痛、心力衰竭癥狀，如胸悶、喘息、下肢腫脹等，如有不適癥狀及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。⑤患者可以在小組內(nèi)每天上午8 ∶30～10 ∶30 進(jìn)行一對一的咨詢，并提出有關(guān)日常生活、疾病及鍛煉的問題，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員回答。

1.3 觀察指標(biāo)（1）主要觀察指標(biāo)為HRQoL，使用簡式量表12（SF-12）［6］和心肌梗死后Mac-New 生活質(zhì)量量表［7］進(jìn)行評估，SF-12 包括軀體功能對角色功能影響（PF）、軀體功能對角色技能的影響（RP）、疼痛（BP）、健康總體自評（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情緒對角色功能的影響（RE）、心理功能（MH）共8 個(gè)維度12 個(gè)條目，PF、RP、BP、GH 為生理健康總因子（PCS），GH、VT、SF、RE 為心理健康總測量因子（MCS），通過轉(zhuǎn)換后PCS 和MCS 均得分0～100 分，得分越高說明患者生活質(zhì)量越好。Mac-New 量表包括身體、情感、社會功能等3 個(gè)維度共27 個(gè)條目，采用Likert7 級評分法進(jìn)行評估，得分1～7 分，得分越高說明患者的生活質(zhì)量越好，本研究采用平均得分反映各個(gè)維度及總分，即維度得分=本維度總條目得分/條目數(shù)，總得分=總條目得分/27。（2）次要觀察指標(biāo)為CR 依從性，定義為患者干預(yù)期間達(dá)到強(qiáng)度-時(shí)間運(yùn)動次數(shù)占規(guī)定次數(shù)的百分比，≥80%定義為完全依從，50%～＜80%定義為部分依從，30%～＜50%定義為依從性一般，＜30%定義為依從性差，完全依從和部分依從患者所占百分比定義為依從率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者SF-12 量表相比較 見表2。

表2 干預(yù)前后患者SF-12量表相比較［（），分］

表2 干預(yù)前后患者SF-12量表相比較［（），分］

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與同期常規(guī)組比較，#P＜0.05

2.2 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)ac-New 生活質(zhì)量量表評分比較 見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)ac-New生活質(zhì)量量表評分比較［（），分］

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與同期常規(guī)組比較，#P＜0.05

2.3 兩組干預(yù)期間CR 依從率比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)期間CR依從率比較［n（%）］

3 討論

PCI 可開通罪犯血管、重建血運(yùn)、挽救缺血瀕死心肌，是治療STEMI 的有效手段。但PCI 只是改善心肌缺血的癥狀，不能阻止動脈粥樣硬化的進(jìn)展，并不能徹底治愈冠心病，PCI 術(shù)后患者仍存于“帶病生存”狀態(tài)，影響患者的康復(fù)過程和生活質(zhì)量［8］。CR 是以運(yùn)動訓(xùn)練為核心的綜合管理項(xiàng)目，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，CR 可有效降低心血管疾病復(fù)發(fā)率和病死率，提高患者的運(yùn)動耐量和生活質(zhì)量［9］。雖然CR 的效果已經(jīng)得到證實(shí)，國內(nèi)患者限于醫(yī)療、交通、費(fèi)用等多種因素影響，對CR 的參與率較低，出院后患者繼續(xù)參加CR 的依從性較差，迫切需要對出院后患者的CR 進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，以提高其參與率和依從性。

STEMI 患者出院后CR 行為未穩(wěn)定，需要更多支持，確保CR 的連續(xù)性和有效性。門診隨訪和家庭訪視是傳統(tǒng)的隨訪方式，門診隨訪有利于醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)評估患者，但因?yàn)榫嚯x遠(yuǎn)、交通不便等原因，患者參與感較弱。本研究結(jié)果中，患者2～3 周門診復(fù)診，但患者依從率僅為35.85%，提示門診隨訪在STEMI 患者CR 中遇到瓶頸。家庭訪視雖然能保證醫(yī)患一對一交流，但現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員配置，短時(shí)間內(nèi)尚難以實(shí)現(xiàn)。數(shù)字技術(shù)的不斷進(jìn)展為CR 提供了新的平臺，基于微信、QQ、移動APP 或軟件等的移動健康增強(qiáng)CR 可更方便和快捷滿足患者的康復(fù)需求，其實(shí)質(zhì)是由智能手機(jī)或其他移動終端系統(tǒng)支持的醫(yī)療和健康管理方式，為家庭CR 指導(dǎo)了新的方式。微信是國內(nèi)主要的社交應(yīng)用平臺，其特點(diǎn)是操作簡單、功能多樣，普及人群廣，常用作非藥物干預(yù)的主要平臺，也是近年來指導(dǎo)慢性病干預(yù)的重要方式。基于微信平臺的移動健康增強(qiáng)CR正在作為一種新的遠(yuǎn)程CR 方式受到廣泛關(guān)注。本研究設(shè)計(jì)采用微信群用于CR 指導(dǎo)、醫(yī)患溝通交流、患者信息采集，采用微信公眾號用于CR 的健康宣教。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)過程中移動增強(qiáng)CR 患者依從率顯著高于對照組，這可能是因?yàn)楸狙芯恳苿釉鰪?qiáng)CR所采用的微信群聯(lián)合微信公眾號的方式集宣教、監(jiān)測、評估和督促于一體，能隨時(shí)掌握患者的CR 動態(tài)，針對性進(jìn)行干預(yù)和調(diào)整，從而提高了患者的依從性。

HRQoL 包括個(gè)體生理、心理、社會功能及物質(zhì)狀態(tài)等方面，主要通過量表進(jìn)行評估。SF-12 為SF-36的簡化版本，內(nèi)容包括HRQoL 評估的常用維度，且僅為12 個(gè)條目，可在5～10 min 內(nèi)完成，患者易于接受。Mac-New 量表是在心肌梗死后生活質(zhì)量問卷（QLMI）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的量表，涵蓋軀體、精神和社會3 個(gè)維度，主要用于心肌梗死預(yù)后的評估。吳曉青等［10］曾采用Mac-New 量表評估行為干預(yù)對冠心病患者PCI 術(shù)后的干預(yù)效果。本資料結(jié)果顯示，干預(yù)后移動健康增強(qiáng)組患者SF-12 量表PCS 和MCS、Mac-New 量表身體、情感、社會功能、總分等均高于對照組，結(jié)果提示，移動健康增強(qiáng)CR 可改善STEMI 患者PCI 術(shù)后的HRQoL，這可能與患者CR 依從率提高相關(guān)。

綜上所述，移動健康增強(qiáng)CR 可增加STEMI 患者PCI 術(shù)后CR 的依從性，提高患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量，值得臨床推廣。