邱鵬飛 陳勤 諸劍芳 陳益丹 章少穎 金肖青

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛［1］（postherpetic neuralgia，PHN）是指帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)≥1 個月的疼痛。PHN 的發(fā)病率因疼痛程度和持續(xù)時間的不同而異，又與帶狀皰疹的治療時機及治療頻次密切相關(guān)［2-3］。近年來大量文獻(xiàn)報道［4-6］，針灸治療本病有較好的療效，但因針灸方法眾多，其療效評判不一，且針刺時機、穴位選擇及針刺手法的不同，某一療法的療效無法得到客觀的評價。而隨機對照試驗（RCT）是目前國際公認(rèn)的驗證干預(yù)措施療效的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計方案，其報告質(zhì)量直接影響到外界對干預(yù)措施療效的判斷。因此，作者采用國際公認(rèn)的試驗報告統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（CONSORT 聲明）［7］和報告針刺臨床試驗中干預(yù)措施的國際標(biāo)準(zhǔn)（STRICTA）［8］來評價國內(nèi)針刺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛隨機對照試驗的報告質(zhì)量，以期為今后進(jìn)行高質(zhì)量研究提供改進(jìn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；（2）任何含有“隨機”字樣的臨床研究；（3）治療組的干預(yù)手段為普通針刺或電針療法；（4）語種限制為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）文摘、綜述、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）針灸療法作為試驗組的輔助方法或?qū)φ战M為針灸療法；（3）排除以西藥、中藥或非針灸療法為主要治療手段的文獻(xiàn)；（4）非隨機對照研究；（5）非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 收集方法 計算機檢索PubMed、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普、萬方等。手工檢索：所有中醫(yī)藥核心期刊。檢索時間從建庫至2021 年12 月31日。所有檢出的文獻(xiàn)通過NoteExpress 3.2.0 查看摘要進(jìn)行篩選，然后下載全文，并運用Excel 對文獻(xiàn)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3 檢索詞 中文檢索詞為“脅痛”、“帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛”、“ 蛇串瘡”、“ 蜘蛛瘡”、“ 纏腰火丹”、“火帶瘡”、“ 蛇丹”及“針灸”、“電針”、“針刺”，英文檢索詞 為“Postherpetic neuralgia”、“flank pain”、“She Chuan Chuang”、“Spider sore”、“ acupuncture”、“electro-acupuncture or electroacupuncture”、“ acupoint”、“ percutaneous electrical nerve stimulation”，采用自由詞與主題詞檢索相結(jié)合，限制條件為人類臨床試驗，語種限制為中文和英文。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 兩名評價者共同決定納入的所有文獻(xiàn)，采用CONSORT 的25 條標(biāo)準(zhǔn)和STRICTA 的6 條標(biāo)準(zhǔn)評價文獻(xiàn)質(zhì)量。每一條目作出“是”或“否”的回答，兩位研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)評價，評價前兩人對所有條目進(jìn)行詳細(xì)理解和討論，如無法取得一致意見時，則由第三者仲裁。最后計算每一條目報告的數(shù)目及所占的百分比。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過電子及手工檢索，共檢出針灸治療PHN 相關(guān)的文獻(xiàn)2,095 篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要，排除1,785 篇文獻(xiàn)，其中1,236 篇是重復(fù)檢出的文獻(xiàn)，83 篇為綜述、評論的文獻(xiàn)，463 篇為其他非隨機對照試驗，3 篇為動物實驗。經(jīng)閱讀全文后，排除279 篇文獻(xiàn)，其中29 篇為重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，154 篇為針灸作為輔助治療的文獻(xiàn)，96 篇為針灸作為對照措施的文獻(xiàn)，最后納入符合標(biāo)準(zhǔn)的31 篇文獻(xiàn)。

2.2 文獻(xiàn)評價 按照CONSORT 聲明條目評價31 篇文獻(xiàn)報告質(zhì)量（見表1）。按照STRICTA 國際標(biāo)準(zhǔn)條目評價31 篇文獻(xiàn)報告質(zhì)量（見表2）。

表1 用CONSORT評價納入的31篇RCT的報告質(zhì)量

表2 用STRICTA標(biāo)準(zhǔn)評價納入的31篇RCT的報告質(zhì)量

3 討論

根據(jù)CONSORT 聲明對針刺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的RCT 進(jìn)行評價，結(jié)果顯示目前的研究報告質(zhì)量存在一定問題，尤其在以下幾個方面，需進(jìn)一步完善。（1）文題和摘要：文題和摘要可集中體現(xiàn)論文的內(nèi)容、性質(zhì)、范圍及深度，在文題中使用“隨機”一詞以提示該研究為臨床隨機試驗，使讀者更易找到目標(biāo)信息。而結(jié)構(gòu)式摘要的質(zhì)量比傳統(tǒng)敘述性摘要高很多，便于讀者判斷文章的主題內(nèi)容，甚至左右讀者是否決定閱讀文獻(xiàn)。本研究納入的文獻(xiàn)中沒有一篇文獻(xiàn)標(biāo)題中使用“隨機”一詞，使其能被識別的概率顯著減低，有29篇（93.5%）提供了結(jié)構(gòu)式摘要。（2）結(jié)局指標(biāo)：大多數(shù)文獻(xiàn)主要從患者的癥狀、體征的改善情況角度出發(fā)，未明確指出主次指標(biāo)。主要參考標(biāo)準(zhǔn)包括：《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［10］、《臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［11］等。所有文獻(xiàn)均采用了中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，所有文獻(xiàn)的療效判定均采用了疼痛視覺模擬評分法（VAS），其中8 篇結(jié)合了睡眠質(zhì)量評分對患者睡眠狀況予以量化，6 篇結(jié)合了抑郁自評量表對患者心理狀態(tài)予以監(jiān)測。作者認(rèn)為本病的主要癥狀表現(xiàn)為疼痛，由此常導(dǎo)致患者睡眠欠佳，而睡眠質(zhì)量低下又可加劇情緒低落，負(fù)面情緒有放大疼痛程度的可能，如此形成惡性循環(huán)，因此有必要采用睡眠質(zhì)量評分及抑郁自評量表。另有3 篇提及運用尼莫地平法，文獻(xiàn)類型均為學(xué)位論文。此外還有少部分文獻(xiàn)采用自擬標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價，無統(tǒng)一規(guī)范的療效評價標(biāo)準(zhǔn)將明顯影響試驗結(jié)果的可比性。在一些采用治療指數(shù)的文獻(xiàn)中，有效、顯效等指數(shù)劃分的范圍也不一致，這些問題的存在給臨床醫(yī)生做出客觀、真實的療效評價造成了一定的影響。作者認(rèn)為患者的主觀感受對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效評定有較大影響，因此，應(yīng)盡量采用統(tǒng)一、客觀的方法進(jìn)行評價。而目前還未制定出評價治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，作者建議可從以下幾方面著手：如疼痛發(fā)作的頻率、疼痛的程度、癥狀持續(xù)時間以及對生活質(zhì)量的影響等。（3）樣本量：樣本量估算指保證既有的數(shù)據(jù)可靠的前提下，科學(xué)地估算試驗中所需的最小樣本量，本次所有納入的文獻(xiàn)均未描述樣本量是如何估算的，其中2 篇文獻(xiàn)樣本量≤30，13 篇文獻(xiàn)樣本量在31～60，14 篇文獻(xiàn)樣本量在61～90，2 篇文獻(xiàn)≥91，其中最大樣本量為240，最小樣本量為24。若樣本量過少，其檢驗效能低，易出現(xiàn)假陰性結(jié)果；若樣本量過大，會增加臨床研究的難度，且會造成資源的浪費［12］。沒有正確地估算樣本量，難以判斷臨床試驗結(jié)果的可靠性和真實性，可目前的研究對此未予以重視。（4）隨機化原則：所有文獻(xiàn)中均提及“隨機”字樣，但實際上只有12 篇（38.7%）詳細(xì)交代了運用何種隨機分配方法，其中1 篇采用簡單隨機方法。通過本次納入的所有文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，目前針灸治療PHN 的臨床研究中均無詳細(xì)描述隨機分配序列產(chǎn)生的方法，31 篇文獻(xiàn)均未提及分配隱藏，導(dǎo)致研究結(jié)論的可信度顯著降低。（4）盲法：盲法的應(yīng)用可在一定程度上避免受試者或研究人員主觀上所產(chǎn)生的各種偏倚，從而提升研究結(jié)果的可信度。在針灸治療PHN 中，其療效指標(biāo)主要涉及患者的主觀感受，若患者或治療師了解分組信息，尤其是治療師會期望試驗組的治療效果更佳，這會顯著降低試驗測量結(jié)果的真實性。本次納入的所有文獻(xiàn)中，均未提及是否使用盲法。由于針灸療法的特殊性，尤其在中國，難以對針灸師和受試者實施盲法，但筆者認(rèn)為大部分研究可以做到將實施者、指標(biāo)評價人員和數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員分開，即數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員和指標(biāo)評價人員對試驗的分組情況不清楚，這可使研究人員在療效判定時減小對試驗結(jié)果的偏倚。且目前國外的針灸臨床試驗中，已將安慰針灸設(shè)置為對照組，可達(dá)到盲患者的目的，進(jìn)一步論證了針灸實施盲法的可能性及科學(xué)性［13］。（5）招募和隨訪：所有文獻(xiàn)均提及了受試者的情況，其中25 篇（80.6%）文獻(xiàn)詳細(xì)描述了受試者招募的時間、地點，因研究資源和經(jīng)驗等方面在不同的醫(yī)療機構(gòu)有較大的差異，所以作者應(yīng)該交待具體的招募時間地點，以提高臨床試驗的外部真實性。在納入的所有文獻(xiàn)中，只有4 篇（12.9%）文獻(xiàn)提及隨訪期，且隨訪時間為2 周至1 個月不等，此種情況下統(tǒng)計的有效率缺乏可比性，作者認(rèn)為PHN 容易反復(fù)發(fā)作，該病比較頑固，亦受多種因素影響，無隨訪或隨訪時間過短不利于觀察針灸的遠(yuǎn)期療效，易出現(xiàn)假陽性、假陰性的受試者，作者認(rèn)為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的隨訪時間可以定在多個時間點，如治療后1 個月、3 個月、半年、1 年等，以便觀察針灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的復(fù)發(fā)情況。

根據(jù)STRICTA 標(biāo)準(zhǔn)對針刺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的隨機對照試驗進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，目前針刺研究的報告仍有以下幾個問題。（1）針刺治療原理及針刺細(xì)節(jié)：31 篇文獻(xiàn)中28 篇（90.3%）提及針刺治療PHN 的選穴依據(jù)及原理，但多數(shù)均未提及文獻(xiàn)出處，幾乎所有文獻(xiàn)均報道了所采用的穴位，但由于帶狀皰疹發(fā)病部位不一，中醫(yī)重視個體差異，注重辨經(jīng)絡(luò)結(jié)合辨證論治，沒有兩個研究制定的穴位處方是完全一致的。在31 篇文獻(xiàn)中只有2 篇（6.4%）文獻(xiàn)報道了用針數(shù)目，13 篇（41.9%）文獻(xiàn)交代了進(jìn)針的深度，25 篇（80.6%）文獻(xiàn)交代了留針的時長，大部分文獻(xiàn)均報道了針刺反應(yīng)及刺激方式，以上表明針刺治療PHN 研究報道中對用針數(shù)目及針刺深度報告不夠詳細(xì)，這與干預(yù)措施的療效有直接關(guān)系，如未詳細(xì)報告，會降低試驗的重復(fù)性，影響臨床推廣應(yīng)用，而針刺細(xì)節(jié)也從側(cè)面反應(yīng)出研究人員的科研素養(yǎng)，反應(yīng)出試驗設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性。（2）治療方案：所有文獻(xiàn)中21 篇（67.7%）文獻(xiàn)詳細(xì)描述了治療的頻率及治療療程，大多數(shù)研究治療頻率為1 次/d，10 d 為1 個療程，2～3 個療程為1 個觀察周期，但對治療方案的其他方面（如患者的生活習(xí)慣、居住環(huán)境等）報道不夠充分，由于帶狀皰疹的發(fā)生與生活習(xí)慣及居住環(huán)境密切相關(guān)，故改變患者的生活方式可在一定程度上有利于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的恢復(fù)，若詳細(xì)報告此類信息，有利于提高試驗的可重復(fù)性。（3）治療師資歷：在納入的31 篇文獻(xiàn)中無文獻(xiàn)交待治療師從事臨床實踐的時間、接受相關(guān)培訓(xùn)的時間及試驗?zāi)繕?biāo)領(lǐng)域的專業(yè)水平。以上這些因素會直接影響針灸的療效，影響試驗方案的可重復(fù)性。（4）對照干預(yù)措施：設(shè)立對照的基本原則是根據(jù)不同的研究目的而設(shè)立，同時應(yīng)保證組間的非試驗因素的均衡性。大部分文獻(xiàn)僅提及“組間具有均衡性”，均未詳細(xì)描述，如患者的生活起居、飲食條件、治療強度及治療時間等，降低了組間的可比性，試驗結(jié)果的可信度受到了影響。多數(shù)研究的對照組是以單純藥物作為干預(yù)措施，另有5 篇文獻(xiàn)對照組的干預(yù)措施為不同的針刺方法，1 篇以不同穴位處方作為對照，但對于確定對照組干預(yù)措施的選擇依據(jù)均未詳細(xì)交代。

綜上所述，目前針刺治療PHN 的研究報告質(zhì)量普遍偏低，大多數(shù)文獻(xiàn)均存在隨機方法描述不清、無隨機隱藏、無樣本量計算、未使用盲法、無隨訪或隨訪時間過短及針刺細(xì)節(jié)報道不充分、未交待所選對照的依據(jù)、針灸師的資歷背景等問題。因此作者建議：（1）在試驗開始前應(yīng)嚴(yán)格正規(guī)培訓(xùn)試驗設(shè)計者和實施者，充分理解RCT 研究的要求；（2）正確估算樣本量及使用隨機方法，做好隨機隱蔽；（3）盡量提高盲法的使用率；（4）做好隨訪，以防出現(xiàn)假陰性結(jié)果；（5）充分報道針刺細(xì)節(jié)及治療師的背景資歷；（6）針刺治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛RCT 研究應(yīng)按照國際公認(rèn)的CONSORT 和STRICTA 要求，進(jìn)行規(guī)范報告。