徐曉健 陳宗薪 梁睿 李淼 侯建全 張俊

輸尿管鏡是泌尿外科術(shù)中診斷和治療輸尿管疾病的重要技術(shù)，已取代大部分的輸尿管開(kāi)放手術(shù)，具有微創(chuàng)、效果確切、操作相對(duì)便捷、安全性高、患者易接受且治療費(fèi)用相對(duì)較低等特點(diǎn)，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)已成為輸尿管結(jié)石的常規(guī)治療方法［1-2］。嵌頓性輸尿管結(jié)石、炎性包裹性輸尿管結(jié)石、輸尿管結(jié)石合并息肉或輸尿管狹窄等被認(rèn)為是復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，起病比較隱匿，但發(fā)病率較高，多數(shù)病例均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)并診斷［3］，對(duì)于這些復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，使用輸尿管鏡鈥激光手術(shù)時(shí)，都不可避免地會(huì)對(duì)輸尿管黏膜產(chǎn)生機(jī)械損傷或熱損傷，造成輸尿管黏膜穿孔、假道、出血、輸尿管撕脫斷裂或醫(yī)源性狹窄甚至腎破裂等各種并發(fā)癥［4］。部分患者存在輸尿管開(kāi)口畸形、膀胱或前列腺病變、輸尿管生理性變異扭曲等情況，均會(huì)影響輸尿管鏡的進(jìn)鏡及鈥激光碎石等操作。本研究主要分析了本院143 例復(fù)雜性輸尿管結(jié)石患者采用預(yù)置安全導(dǎo)絲法行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的臨床效果，與傳統(tǒng)方法行輸尿管鏡手術(shù)治療進(jìn)行對(duì)比?，F(xiàn)將治療結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科2017 年7 月至2021 年2 月期間收治的273 例復(fù)雜性輸尿管結(jié)石患者，輸尿管結(jié)石高危因素包括息肉伴嵌頓（54 例）、同側(cè)術(shù)史（31 例）、嚴(yán)重扭曲（30 例）、嚴(yán)重狹窄（26 例）、水腫（34 例）、過(guò)度肥胖或脊柱畸形（12 例）（部分患者同時(shí)合并多種高危因素）。根據(jù)治療方法將其分為預(yù)置輸尿管安全導(dǎo)絲組（后簡(jiǎn)稱導(dǎo)絲組）143 例和對(duì)照組130 例。導(dǎo)絲組中男76 例，女67例；年齡21～74 歲，平均37.6 歲；輸尿管上段結(jié)石83例，中下段結(jié)石60 例；結(jié)石大小為0.6～2.3 cm。對(duì)照組中男70 例，女60 例；年齡23～69 歲，平均35.3 歲；輸尿管上段結(jié)石72 例，中下段結(jié)石58 例；結(jié)石大小0.7～2.2 cm。觀察兩組手術(shù)成功率、結(jié)石清除率、結(jié)石逃逸率、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析，并探討預(yù)置安全導(dǎo)絲手術(shù)方式的臨床應(yīng)用價(jià)值。所有患者均有不同程度的腎積水，其中合并腎功能不全患者6 例。所有患者術(shù)前均行泌尿系統(tǒng)B 超、腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影及CT 明確結(jié)石位置、負(fù)荷及腎積水等情況，部分重度積水患者術(shù)前行核素腎圖（GFR）檢查，確認(rèn)患側(cè)腎臟是否有保留價(jià)值。所有患者經(jīng)術(shù)前評(píng)估，均能夠耐受手術(shù)和麻醉，術(shù)前檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。針對(duì)結(jié)石合并感染的患者，術(shù)前均積極控制感染，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選取敏感抗生素，待感染控制滿意后再行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法（1）導(dǎo)絲組：所有患者采用全身麻醉，取膀胱截石位，取Wolf F8/9.8 或F7/8.5 輸尿管硬鏡，經(jīng)尿道直視下順利進(jìn)入膀胱內(nèi)。在cook 導(dǎo)絲或者斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，緩慢進(jìn)鏡上行至嵌頓結(jié)石（圖1）、輸尿管狹窄段（圖2）或明顯扭曲段（圖3）的下緣，有些結(jié)石周圍亦有較多息肉包裹（圖4）。后操作導(dǎo)絲，若結(jié)石與輸尿管管腔有間隙，則直接將導(dǎo)絲通過(guò)扭曲或結(jié)石；若結(jié)石周圍息肉較多，結(jié)石被息肉包裹嚴(yán)重，與管壁嵌頓明顯，導(dǎo)絲難以通過(guò)結(jié)石段，則用鈥激光能量1.0～1.5 J，頻率10～20 Hz，謹(jǐn)慎從息肉中間部位切割息肉、暴露結(jié)石，從結(jié)石中央“蟲(chóng)噬樣”碎石，近心端向遠(yuǎn)心端逐步擊碎，注意保護(hù)輸尿管黏膜，出現(xiàn)通道后，再將安全導(dǎo)絲放至腎盂。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者輸尿管明顯狹窄，結(jié)石位于狹窄段上方，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)狹窄段，則用鈥激光能量0.5～1.0 J，頻率10～15 Hz 在輸尿管中心位置切開(kāi)狹窄組織，尋找正常管腔，過(guò)程中要保持視野清晰，避免穿孔及假道，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，盡快將安全導(dǎo)絲越過(guò)結(jié)石及狹窄處，上行至腎盂。以上情況安全導(dǎo)絲順利置入腎盂后，導(dǎo)絲保留在輸尿管內(nèi)，退鏡，助手協(xié)助將導(dǎo)絲妥善固定在會(huì)陰部，再繼續(xù)沿安全導(dǎo)絲邊進(jìn)鏡至結(jié)石或狹窄段下緣，并始終保持導(dǎo)絲在輸尿管鏡的觀察范圍內(nèi)，用鈥激光將結(jié)石繼續(xù)粉碎至＜2 mm，粘附于輸尿管管壁上的結(jié)石可用異物鉗取出，較大輸尿管息肉也用鈥激光一并切割處理。最后沿導(dǎo)絲，按照實(shí)際情況常規(guī)留置F6 或F7 輸尿管內(nèi)支架管2～10 周。導(dǎo)尿管術(shù)后留置2～5 d 后拔除。（2）對(duì)照組：如傳統(tǒng)輸尿管鏡操作，不留置輸尿管安全導(dǎo)絲，直接進(jìn)行鈥激光碎石，后常規(guī)留置F6 或F7 輸尿管內(nèi)支架管2～10 周。導(dǎo)尿管術(shù)后留置2～5 d 后拔除。

圖1 安全導(dǎo)絲通過(guò)嵌頓性結(jié)石后鈥激光碎石治療

圖2 安全導(dǎo)絲通過(guò)嚴(yán)重狹窄段后，行鈥激光切割輸尿管狹窄段并擊碎結(jié)石

圖3 安全導(dǎo)絲通過(guò)輸尿管嚴(yán)重扭曲段后鈥激光碎石治療

圖4 安全導(dǎo)絲通過(guò)息肉包裹的輸尿管結(jié)石后行鈥激光碎石治療

1.3 結(jié)果判斷指標(biāo) 手術(shù)成功指輸尿管梗阻成功解除，并留置雙J 管。結(jié)石逃逸至腎盂指結(jié)石全部或有＞0.4 cm 的結(jié)石逃逸至腎盂，術(shù)后需要結(jié)合體外沖擊波等其他治療。腔道丟失指開(kāi)始時(shí)已進(jìn)入輸尿管并找到結(jié)石，但在后來(lái)退鏡再進(jìn)鏡或碎石取石過(guò)程中，無(wú)法再次進(jìn)鏡至原部位，導(dǎo)致手術(shù)無(wú)法完成的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療效果見(jiàn)表1。導(dǎo)絲組輸尿管損傷的8 例患者均為初始進(jìn)鏡留置導(dǎo)絲時(shí)無(wú)法通過(guò)扭曲、狹窄處，以及結(jié)石或者息肉，鈥激光處理結(jié)石或息肉時(shí)造成輸尿管輕微穿孔，后予以鈥激光擊碎部分結(jié)石，順利留置安全導(dǎo)絲后，手術(shù)順利完成。對(duì)照組輸尿管損傷的25 例中，20 例輸尿管穿孔（13 例繼續(xù)碎石后留置雙J 管，完成手術(shù)；7 例穿孔較大，改開(kāi)放手術(shù)）；2 例輸尿管黏膜撕脫較長(zhǎng)，改開(kāi)放手術(shù)治愈；3 例輸尿管黏膜輕微撕脫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后，留置雙J 管，結(jié)束手術(shù)。在術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行 2～5 個(gè)月的隨訪，在隨訪時(shí)行B 超或IVP 檢查，僅發(fā)現(xiàn)觀察組1 例患者出現(xiàn)輸尿管損傷后狹窄，其余患者未發(fā)現(xiàn)明顯的術(shù)后并發(fā)癥，且腎盂積水的情況均好轉(zhuǎn)。

表1 兩組手術(shù)成功率、結(jié)石逃逸率、腔道丟失率、輸尿管損傷率比較（%）

3 討論

鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，光波長(zhǎng)為2,140 nm，能被水吸收，穿透組織深度為0.44 mm，故其熱損傷主要在表層組織，止血效果良好，并能用生理鹽水沖洗，精確度高，是泌尿系軟組織切除的理想工具［5］，同時(shí)鈥激光具有的碎石能力，其腔內(nèi)碎石的有效性、安全性高于其他體內(nèi)碎石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)。

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中常發(fā)現(xiàn)輸尿管及結(jié)石情況復(fù)雜，使輸尿管鏡手術(shù)成功率下降，且易發(fā)生多種并發(fā)癥。但隨著操作經(jīng)驗(yàn)豐富，損傷率呈逐漸下降趨勢(shì)。但操作中仍可發(fā)生多種醫(yī)源性損傷：如輸尿管穿孔、黏膜撕脫、斷裂、假道甚至腎臟破裂等［6-7］，輸尿管狹窄更是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥［6，8-10］，尤其是在復(fù)雜性輸尿管結(jié)石中，如嵌頓性輸尿管結(jié)石、炎性包裹性結(jié)石、結(jié)石合并息肉及輸尿管管腔狹窄等。由于結(jié)石長(zhǎng)期慢性壓迫、異物反應(yīng)、繼發(fā)感染等，嵌頓部位及附近輸尿管壁常出現(xiàn)炎性息肉或狹窄扭曲等多種病理?yè)p害，多種情況均增加了輸尿管鏡處理結(jié)石的難度［11-13］。

在臨床處理高危因素的過(guò)程中，作者預(yù)置安全導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲通過(guò)輸尿管鏡插入輸尿管內(nèi)，觀察輸尿管與結(jié)石的情況：（1）結(jié)石嵌頓，進(jìn)鏡后觀察結(jié)石與管腔粘連的緊密程度，若結(jié)石與管腔之間空隙能通過(guò)導(dǎo)絲，則導(dǎo)絲通過(guò)間隙上行至腎盂。退鏡后，將該導(dǎo)絲作為安全導(dǎo)絲，輸尿管鏡則沿另一根導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管至結(jié)石位置，以鈥激光行蠶食法處理該結(jié)石，視情況可一并灼燒結(jié)石周圍息肉。（2）嚴(yán)重狹窄：若出現(xiàn)嚴(yán)重環(huán)形狹窄，導(dǎo)絲可以通過(guò)狹窄段，若出現(xiàn)輸尿管鏡無(wú)法上行的情況，可將導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段后，再次進(jìn)鏡，留置安全導(dǎo)絲的情況下，予以鈥激光將狹窄段切割后留置輸尿管支架，以達(dá)到解除狹窄的目的。（3）輸尿管息肉，若輸尿管鏡上行至結(jié)石或息肉處，息肉包裹結(jié)石嚴(yán)重，結(jié)石與輸尿管腔間無(wú)明顯界限，則可用鈥激光先處理結(jié)石中央部位，待有空隙后，留置安全導(dǎo)絲至腎盂，再依照上述方法徹底處理輸尿管結(jié)石及息肉。（4）嚴(yán)重扭曲，術(shù)中出現(xiàn)輸尿管嚴(yán)重扭曲的情況并不少見(jiàn)，常需要耐心調(diào)整導(dǎo)絲位置，將導(dǎo)絲通過(guò)后方可進(jìn)鏡，切不可暴力操作避免輸尿管損傷。

本研究中，留置安全導(dǎo)絲相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方法可以提升手術(shù)成功率，減少輸尿管上段結(jié)石的逃逸率，雖然在中下段結(jié)石逃逸率方面無(wú)明顯差異，但是可見(jiàn)留置安全導(dǎo)絲在避免輸尿管下段結(jié)石的逃逸方面也有一定優(yōu)勢(shì)，而且可以避免管腔丟失以及減少輸尿管損傷。

總結(jié)預(yù)置安全導(dǎo)絲的優(yōu)點(diǎn)主要有如下幾點(diǎn)：（1）重復(fù)進(jìn)鏡時(shí)，若膀胱內(nèi)存在血塊或尿液渾濁、輸尿管口黏膜糜爛損傷時(shí)，可快速找到輸尿管口，使多次重復(fù)進(jìn)鏡變得容易，有效縮短手術(shù)時(shí)間，并預(yù)防多次進(jìn)鏡加重輸尿管口和管壁的損傷。（2）預(yù)置導(dǎo)絲入腎盂內(nèi)，可防止或減少術(shù)中因沖洗過(guò)多液體，減少術(shù)中人為所致的腎盂積水，減少腎盂向下擠壓和扭曲輸尿管所致的進(jìn)鏡困難。（3）輸尿管腔內(nèi)留置導(dǎo)絲，對(duì)于術(shù)中沖水所致的碎石塊上移及進(jìn)入腎盂有一定的阻礙作用。（4）安全導(dǎo)絲可拉直輸尿管，保持視野清晰，在碎石過(guò)程中只需較小水流量即能完成碎石，避免碎石過(guò)程中因視野不清而調(diào)大水流量，減少腎盂內(nèi)高壓引起尿源性膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)。（5）安全導(dǎo)絲可以維系輸尿管的連續(xù)性，對(duì)于術(shù)中可能出現(xiàn)的輸尿管管壁穿孔或黏膜脫套，其可作為指引雙J管置入的正確方向。（6）安全導(dǎo)絲使鏡體與輸尿管黏膜之間存在縫隙，起到支撐和引流作用，對(duì)輸尿管痙攣時(shí)抱鏡、黏膜套疊于鏡體而發(fā)生黏膜撕脫或輸尿管斷裂有預(yù)防作用。

應(yīng)用預(yù)置安全導(dǎo)絲法可能存在的缺點(diǎn)是延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)境，增加了輸尿管黏膜水腫及損傷的機(jī)會(huì)。應(yīng)注意的是，放置安全導(dǎo)絲的時(shí)候需操作輕柔、仔細(xì)，盡量保持視野清晰，防止導(dǎo)絲穿破輸尿管黏膜導(dǎo)致穿孔。對(duì)于復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，尤其是合并腎內(nèi)感染、重度積水和膿腎等需保腎治療者，術(shù)后留置雙J管尤為重要。