連結(jié)靜 盧莎 王昊 胡文勝

染色體異常主要分為染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常，美國(guó)學(xué)者FELDKAMP 等［1］研究發(fā)現(xiàn)染色體異常所致的出生缺陷約為19.07%。染色體病是導(dǎo)致孕期流產(chǎn)和嚴(yán)重先天缺陷的常見(jiàn)原因，對(duì)子代遺傳風(fēng)險(xiǎn)高，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。目前對(duì)染色體病尚無(wú)有效的治療方法，產(chǎn)前篩查和影像學(xué)檢查等是比較經(jīng)濟(jì)、便捷的篩查方法，但不能準(zhǔn)確獲得胎兒染色體核型結(jié)果，對(duì)有產(chǎn)前診斷指征的高危孕婦需采用侵入性手段獲取羊水并進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)、核型分析等步驟可有效診斷胎兒染色體?。?］。本研究將11,433 例不同產(chǎn)前診斷指征的羊水穿刺病例進(jìn)行回顧性分析，比較不同產(chǎn)前診斷指征與胎兒染色體異常核型發(fā)生率，為臨床更精確實(shí)施侵入性產(chǎn)前診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月至2020 年12 月間在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心就診，通過(guò)羊膜腔穿刺術(shù)獲取羊水細(xì)胞并進(jìn)行染色體核型分析的11,433 例孕婦。符合產(chǎn)前診斷的指征包括母體血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)、母血無(wú)創(chuàng)DNA 產(chǎn)前檢測(cè)（NIPT）異常、高齡、不良孕產(chǎn)史、夫妻一方或雙方染色體異常、胎兒超聲異常和其他情況（包括不良接觸史、病毒感染史、不良用藥史、家族史、近親結(jié)婚、突變基因攜帶者或孕婦本人要求產(chǎn)前診斷等）。受檢孕婦年齡19～49 歲，平均（32.75±5.53）歲；孕齡16～26 周，平均（20.9±2.4）周。

1.2 方法 所有孕婦均被告知羊膜腔穿刺術(shù)的必要性及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。受檢孕婦在腹部常規(guī)消毒后，在超聲引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù)。棄去最初的1 mL 羊水后再取20 mL 羊水進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)，并進(jìn)行胎兒染色體核型分析。核型分析標(biāo)本均實(shí)行雙線(xiàn)培養(yǎng)，每例羊水總共計(jì)數(shù)20 個(gè)中期分裂相、分析6 個(gè)核型，G 顯帶后嚴(yán)格參照《胎兒染色體異常的細(xì)胞遺傳學(xué)產(chǎn)前診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》常規(guī)方法收獲細(xì)胞、制片顯帶，并嚴(yán)格按照《人類(lèi)細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制（ISCN）》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行染色體核型分析，遇嵌合體增加細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)不同產(chǎn)前診斷指征組中胎兒染色體核型的檢出情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前診斷指征與胎兒染色體核型情況 在11,433例孕婦中，共檢出胎兒染色體異常核型881 例，檢出率為7.71%（881/11,433）。單一產(chǎn)前診斷指征的孕婦5,465例，異常核型檢出率3.28%（179/5,465）；雙重和多重產(chǎn)前診斷指征孕婦分別有4,985 例和983 例，異常核型檢出率分別為10.91%（544/4,985）、16.07%（158/983），組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=317.67，P＜0.001）。單一指征中，母體血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)指征人數(shù)最多，占29.23%（3,342/11,433），異常核型檢出率為1.65%（55/3,342）；不良孕產(chǎn)史指征的胎兒染色體異常核型檢出率最高（39.33%，59/201）。雙重指征中的母血NIPT 檢測(cè)異常+夫妻一方或雙方染色體異常指征人群和不良孕產(chǎn)史+夫妻一方或雙方染色體異常指征人群胎兒染色體異常核型檢出率最高，均為50%；多重指征人群胎兒染色體異常核型檢出率在雙重指征人群的基礎(chǔ)上有所提高。

2.2 胎兒染色體異常核型結(jié)果分布 11,433 例中共檢出胎兒染色體異常核型881 例，檢出率為7.71%（881/1,433），其中染色體數(shù)目異常的有625 例，占比70.94%（625/881），結(jié)構(gòu)異常有160 例，占比18.16%（160/881），嵌合體占比10.56%（93/881），標(biāo)記染色體占比0.34%（3/881）。21-三體在胎兒染色體異常核型中的檢出率最高（41.09%，362/881），胎兒染色體結(jié)構(gòu)異常核型以易位為主（59.12%，94/159）。異常核型具體分布情況，見(jiàn)表1。

表1 胎兒染色體異常核型分布情況（n=881）

2.3 胎兒染色體異常核型在不同產(chǎn)前診斷指征的分布情況 不同產(chǎn)前診斷指征中，母體血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)指征（65.44%，7,482/11,433）和高齡指征（45.78%，5,234/11,433）接受侵入式產(chǎn)前診斷的人數(shù)最多；母血NIPT 異常、不良孕產(chǎn)史兩組指征中胎兒染色體數(shù)目異常的檢出率最高；夫妻一方或雙方染色體異常指征人群的胎兒染色體結(jié)構(gòu)異常檢出率最高，上述三組中異常核型檢出率明顯高于其余四組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 胎兒染色體異常核型在不同產(chǎn)前診斷指征的分布情況

3 討論

染色體病患兒常有智力低下、生長(zhǎng)發(fā)育落后和多發(fā)畸形等臨床表現(xiàn)，染色體畸變是最常見(jiàn)的嚴(yán)重出生缺陷。孕期產(chǎn)檢的目的不僅限于在孩子出生前發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺陷以便終止妊娠，還應(yīng)對(duì)可治疾病把握治療先機(jī)，讓父母對(duì)胎兒進(jìn)行知情選擇。孕期產(chǎn)檢是預(yù)防出生缺陷的重要手段，包括胎兒染色體和外觀缺陷的檢查，主要通過(guò)母體血清學(xué)產(chǎn)前篩查、NIPT 和影像學(xué)檢查來(lái)實(shí)現(xiàn)［3-5］。母體血清學(xué)產(chǎn)前篩查和母血NIPT兩種方法對(duì)非整倍體，尤其21-三體綜合征（唐氏綜合征）有較好的篩查效果［6］。在篩查高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需要采用侵入性產(chǎn)前診斷來(lái)進(jìn)行確診染色體的異常。染色體的核型分析是目前診斷染色體病最有效的方法［7］，幾乎可以檢測(cè)出所有的非整倍體畸變及大部分明顯易位、倒位和10 Mb 以上的缺失或重復(fù)等染色體結(jié)構(gòu)異常。本研究回顧性分析了11,433例孕婦的產(chǎn)前診斷結(jié)果，共檢出胎兒染色體異常核型881 例，異常檢出率為7.71%（881/11,433），與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者報(bào)道的5.93%～8.10%的檢出率基本一致［8-9］。

研究顯示母體血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)指征人群和高齡（預(yù)產(chǎn)年齡≥35 周歲）指征人群占比最高，但是胎兒染色體異常核型的檢出率為4.42%（331/7,482）和5.03%（263/5,234），遠(yuǎn)低于母血NIPT 異常（31.62%，449/1,673）、不良孕產(chǎn)史（29.29%，389/1,328）及夫妻一方或雙方染色體異常（35.79%，34/95）這三個(gè)指征異常核型檢出率。有學(xué)者指出高齡產(chǎn)婦會(huì)增加新生兒的出生缺陷及出生后并發(fā)癥的發(fā)生率［10］，但本研究中單一高齡指征孕婦胎兒染色體異常檢出率僅為1.00%（16/1,605），所以對(duì)于單純高齡（≥35 周歲）指征孕婦可采用母血清學(xué)篩查、NIPT 和影像學(xué)聯(lián)合篩查策略，從而降低羊膜腔穿刺率和流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)［11］。本研究結(jié)果還顯示母體血清學(xué)產(chǎn)前篩查對(duì)染色體非整倍體的篩查效能遠(yuǎn)不如母血NIPT 檢測(cè)，而且母血NIPT 檢測(cè)對(duì)性染色體異常也有一定的檢出率，可有效降低侵入性產(chǎn)前診斷的比例［12-13］。

本研究通過(guò)對(duì)不同產(chǎn)前診斷指征和胎兒染色體異常核型檢出的類(lèi)型和發(fā)生概率匯總，發(fā)現(xiàn)胎兒染色體數(shù)目異常的檢出率（70.94%，625/881）遠(yuǎn)高于染色體的結(jié)構(gòu)異常（18.16%，160/881），其中21-三體綜合征檢出最多；通過(guò)比較單一（3.28%，179/5,465）、雙重（10.91%，544/4,985）和多重（16.07%，158/983）產(chǎn)前診斷指征人群中胎兒染色體異常核型的檢出率，發(fā)現(xiàn)具有雙重或多重產(chǎn)前診斷指征孕婦的胎兒染色體異常核型檢出率明顯高于單一指征孕婦。在雙重或多重產(chǎn)前診斷指征人群中，母血NIPT 異常合并胎兒超聲異?；虿涣荚挟a(chǎn)史等指征的胎兒染色體異常核型檢出率明顯增高，可見(jiàn)影像學(xué)結(jié)合母體血清學(xué)產(chǎn)前篩查或NIPT篩查，有助于臨床醫(yī)生對(duì)侵入性產(chǎn)前診斷的應(yīng)用判斷。母血NIPT 異常和不良孕產(chǎn)史指征人群對(duì)胎兒染色體數(shù)目異常有較高的檢出率，夫妻一方或雙方染色體異常指征人群則對(duì)胎兒染色體結(jié)構(gòu)異常有較高的檢出率，對(duì)這類(lèi)高危孕婦應(yīng)當(dāng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷并結(jié)合家族史進(jìn)行遺傳咨詢(xún)。對(duì)已知雙親一方或雙方存在異常染色體攜帶時(shí)，根據(jù)遺傳特點(diǎn)極可能導(dǎo)致子代出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)程度增高，需要進(jìn)行針對(duì)性的臨床干預(yù)，如對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的夫婦可采用第三代試管嬰兒（PGT）技術(shù)進(jìn)行遺傳阻斷，從而獲得健康的子代［14］。

侵入性產(chǎn)前診斷可有效診斷胎兒的染色體病，但存在術(shù)后羊水滲漏、羊膜穿刺后出血和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，并可能導(dǎo)致孕婦自然流產(chǎn)的發(fā)生［15］，不適合對(duì)所有孕婦開(kāi)展。建議孕期檢查應(yīng)多種項(xiàng)目聯(lián)合進(jìn)行，包括血清學(xué)篩查、NIPT 及影像學(xué)檢查等，并綜合評(píng)估所有檢查結(jié)果，以提高產(chǎn)前篩查效能，從而降低侵入性產(chǎn)前診斷的比例。針對(duì)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行侵入性產(chǎn)前診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)染色體異常胎兒，減少出生缺陷，從而達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育。