于剛　汪泳

摘 要：案例式立體教學(xué)法（CTTM）應(yīng)用于普外科臨床實習(xí)仍存在一些不足，而Mimics數(shù)字化軟件能夠有效彌補(bǔ)這些不足。為驗證Mimics數(shù)字化軟件結(jié)合CTTM教學(xué)模式在普外科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果，研究采用隨機(jī)數(shù)字表法，把在某附屬醫(yī)院普外科實習(xí)的100名大學(xué)生均分為實驗組和對照組，實驗組接受Mimics數(shù)字化軟件結(jié)合CTTM教學(xué)模式帶教，對照組采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式帶教，實習(xí)期結(jié)束后統(tǒng)計分析兩組學(xué)生在主觀感受、綜合能力評分和出科成績方面存在的差異。結(jié)果顯示： 實驗組不僅在臨床學(xué)習(xí)主觀感受方面優(yōu)于對照組，而且在病史采集考核、醫(yī)患溝通能力考核、臨床技能操作考核等綜合能力評分方面也遠(yuǎn)高于對照組，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在出科考試成績方面，實驗組平均分達(dá)94.35±3.78分，遠(yuǎn)高于對照組的84.06±8.90分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，研究得出結(jié)論： Mimics數(shù)字化軟件結(jié)合CTTM教學(xué)模式在普外科臨床帶教中可顯著提高學(xué)生專業(yè)知識掌握度和技能操作熟練度，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞：普外科；臨床實習(xí)教學(xué)；Mimics數(shù)字化軟件；案例式立體法

中圖分類號：G642文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1672-1101（2023）01-0104-05

Application of Mimics? Digital Software Combined with CTTM Teaching Model? in Clinical Practice Teaching of General Surgery

YU Gang，WANG Yong

（Department of General Surgery，Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei? 230000，China）

Abstract： There are still some deficiencies in the application of CTTM in clinical practice of general surgery，and Mimics digital software can effectively make up for these deficiencies.To verify the application effect of Mimics digital software combined with case-based three-dimensional teaching method （CTTM） in general surgery clinical teaching，in this study，a total of 100 college students who were internships in an affiliated hospital （from December 2018 to December 2019） were divided into the experimental group and the control group by random number table method.Students in the experimental group were taught by Mimics digital software combined with CTTM teaching method，while the control group used traditional clinical teaching mode.Statistical analysis of the differences between the two groups of students in subject scores，comprehensive ability scores and subjective feelingswas conducted after the internship.The results showed that the experimental group was superior to the control group not only in the subjective experience of clinical learning，but also in the assessment of medical history collection，doctor-patient communication ability assessment，clinical skill operation assessment and other comprehensive ability scores，the differences were statistically significant （P<0.05）.In terms of exam scores，the average score of interns in the experimental group was 94.35±3.78 points，much higher than that of the control group （84.06±8.90 points）.These differences were of statisticalsignificance （P<0.05）.Therefore，the study concluded that Mimics digital software combined with CTTM teaching mode can significantly improve students' professional knowledge mastery and skill operation proficiency in clinical teaching of general surgery，which is worthy of further promotion in clinical teaching.

Key words：general surgery; clinical teaching; Mimics digital software; case-based three-dimensional teaching method

臨床醫(yī)學(xué)是一門集社會科學(xué)、自然科學(xué)、人文科學(xué)和行為科學(xué)知識為一體的理論科學(xué)，且是一門與實踐應(yīng)用科學(xué)相互融合的學(xué)科，所以該專業(yè)畢業(yè)生不僅需要有良好的理論知識儲備，還要求有豐富的臨床實踐經(jīng)驗。在整個臨床專業(yè)教育過程中，臨床實習(xí)是臨床專業(yè)理論與實踐相結(jié)合的關(guān)鍵階段，同時也是鞏固實習(xí)生專業(yè)理論知識、培養(yǎng)實習(xí)生臨床邏輯思維能力與提高實習(xí)生職業(yè)素養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，所以一直深受高等醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院重視。臨床專業(yè)種類繁多，臨床表現(xiàn)特征不一，所以臨床實習(xí)教學(xué)也應(yīng)有所變化。其中，作為外科系統(tǒng)中最大的專科，普外科涉及甲狀腺、乳腺、血管、肝臟、膽道以及消化道等器官或臟器，涉及知識面廣泛，解剖復(fù)雜抽象，手術(shù)難度大，一直是臨床實習(xí)教學(xué)中的重點與難點［1］。普外科傳統(tǒng)臨床實習(xí)，多采用基于PPT的課堂教學(xué)+觀摩或直接參與手術(shù)的教學(xué)模式，不僅大量浪費帶教老師的時間與精力，而且由于知識點抽象、手術(shù)復(fù)雜難懂，臨床實習(xí)教學(xué)過程顯得枯燥無味，實習(xí)生學(xué)習(xí)效果欠佳［2］。因此，為有效提升教學(xué)質(zhì)量，急需探索適用于普外科臨床實習(xí)的新教學(xué)模式。

一、CTTM教學(xué)法在臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

案例式立體教學(xué)法（CTTM）是將案例教學(xué)與立體教學(xué)融會貫通、有機(jī)結(jié)合并拓展進(jìn)行教學(xué)的一種新型教學(xué)方法。 這種教學(xué)方法將傳統(tǒng)課堂教學(xué)中的以教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，根據(jù)學(xué)生的不同情況和具體的教學(xué)內(nèi)容采用不同的教學(xué)方法，近年來在醫(yī)學(xué)教育中得到廣泛應(yīng)用。醫(yī)學(xué)教育中的CTTM教學(xué)模式，簡單來說就是一種以病房為課堂，以特異性臨床病例為導(dǎo)向，啟發(fā)學(xué)生討論的情景式案例立體教學(xué)模式。該教學(xué)模式充分利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、人工智能技術(shù)以及多媒體技術(shù)等將案例教學(xué)與立體教學(xué)有機(jī)結(jié)合、融會貫通，教學(xué)過程簡捷高效、生動有趣，有利于實習(xí)生清晰了解疾病的發(fā)病方式和手術(shù)策略，真正理解和掌握相關(guān)知識點，增強(qiáng)案例主動思考能力。在臨床實習(xí)教學(xué)中，該教學(xué)模式以學(xué)生為主體，針對不同的教學(xué)內(nèi)容和不同能力的實習(xí)生，采用“因病制宜”和“因人制宜”的教學(xué)策略，有助于實習(xí)生加深對疾病發(fā)展、演變的理解［3］。近年來，CTTM教學(xué)模式在燒傷科、心胸外科、泌尿外科和普外科等臨床各科室的教學(xué)實踐中取得了良好效果［4-7］。但是，在普外科臨床實習(xí)教學(xué)中采用CTTM教學(xué)模式仍然存在一些不足之處。首先，實習(xí)生在學(xué)習(xí)復(fù)雜抽象的外科操作時，CTTM教學(xué)模式仍然不能很好地幫助實習(xí)生理解解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)操作過程。如，在CTTM教學(xué)模式中，影像學(xué)資料基本都是以二維動態(tài)圖片形式展示的，對于暫時尚不具備深厚的知識儲備和良好的空間想象能力的實習(xí)生來說，難以從展示的二維影像學(xué)圖片上面觀察到具體指標(biāo)參數(shù)，尤其是惡性腫瘤周圍血管和淋巴結(jié)的侵犯情況。其次，單一的CTTM教學(xué)模式下，理論教學(xué)與臨床實踐缺乏聯(lián)系，知識相對孤立且難以理解，從而導(dǎo)致實習(xí)生難以將理論知識應(yīng)用于臨床［8］。所以，為更好地提高臨床醫(yī)學(xué)尤其是普外科實習(xí)教學(xué)效果，應(yīng)對CTTM教學(xué)模式加以改進(jìn)。

二、Mimics數(shù)字化軟件在CTTM教學(xué)模式中的應(yīng)用

Mimics數(shù)字化軟件可根據(jù)疾病類型和病灶位置建立三維可視化模型，向?qū)嵙?xí)生清晰展示疾病的解剖結(jié)構(gòu)和虛擬手術(shù)過程［9］。Mimics數(shù)字化軟件能夠構(gòu)建三維立體結(jié)構(gòu)幫助實習(xí)生在面對真實病例時作出正確的臨床診斷，還能夠根據(jù)患者的創(chuàng)傷誘因和臨床診斷重建影像學(xué)圖片，動態(tài)模擬整個疾病周期內(nèi)的發(fā)展過程，幫助實習(xí)生更好地理解臨床中真實病例的治療手段及意義［10-11］。不僅如此，實習(xí)生還可以利用Mimics數(shù)字化軟件對各種普外科疾病進(jìn)行多種臨床操作和三維結(jié)構(gòu)觀察，以實踐驗證教材中的理論知識。如，在普外科惡性腫瘤疾病的教學(xué)中，要解決腫瘤疾病分期這一教學(xué)難點，可以充分利用Mimics數(shù)字化軟件構(gòu)建可以360°自由旋轉(zhuǎn)和分層切割的三維可視化結(jié)構(gòu)，讓實習(xí)生結(jié)合教材的分類標(biāo)準(zhǔn)對病灶三維結(jié)構(gòu)進(jìn)行自我操作和立體觀察，幫助實習(xí)生深入理解腫瘤的大小、浸潤的深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等重難點，從而有效幫助實習(xí)生理解和記憶腫瘤分期問題。在腫瘤疾病手術(shù)治療教學(xué)中，利用Mimics數(shù)字化軟件的CMF/Stimulation功能模塊可以實現(xiàn)手術(shù)模擬過程，幫助實習(xí)生深入理解術(shù)式選擇依據(jù)和規(guī)范的手術(shù)操作。如王巍研究發(fā)現(xiàn)，在口腔頜面外科的臨床教學(xué)中利用數(shù)字化軟件模擬游離腓骨瓣重建下頜骨術(shù)，可顯著提高實習(xí)生對口腔頜面外科手術(shù)要點的掌握程度［12］。

因此，將Mimics數(shù)字化軟件與CTTM教學(xué)法相結(jié)合，融通而成的情景式案例立體教學(xué)模式可以很好地解決上述單一的CTTM教學(xué)模式在普外科臨床教學(xué)中突顯出來的問題。如，在現(xiàn)有的教學(xué)模式上結(jié)合Mimics數(shù)字化軟件建立的脊柱三維可視化模型講解解剖結(jié)構(gòu)與相關(guān)疾病之間的關(guān)系以及診療方案，不僅提升了實習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了實習(xí)生的邏輯思維，還明顯提高了實習(xí)生對解剖結(jié)構(gòu)和疾病的理解和掌握程度［13］。

Mimics數(shù)字化軟件結(jié)合CTTM教學(xué)模式在充分利用現(xiàn)代數(shù)字化信息工具的基礎(chǔ)上，要求帶教老師帶領(lǐng)實習(xí)生走進(jìn)病房，將普外科臨床教學(xué)內(nèi)容立體展示、分層講解，引導(dǎo)學(xué)生思考，讓實習(xí)生直觀感受理論知識在實踐中的應(yīng)用。那么，這種教學(xué)模式的實踐效果如何？本研究進(jìn)行了實踐探索，并從臨床技能考核和教學(xué)效果等方面對Mimics數(shù)字化軟件結(jié)合CTTM教學(xué)模式的教學(xué)效果進(jìn)行了探討。

三、研究對象與方法

（一）研究對象

采用整群抽樣方法，選取2018年12月至2019年12月在某附屬醫(yī)院普外科實習(xí)的100名同校實習(xí)生為研究對象，其中，男性55例，女性45例，平均年齡為（20.75±2.06）歲。研究對象均已簽署知情同意書。

（二）研究方法

采用隨機(jī)數(shù)字表法將選取的100名實習(xí)生分為實驗組和對照組，每組各50名，均由該附屬醫(yī)院普外科2名教學(xué)秘書帶教，實習(xí)周期為1個月。

1.實驗組：帶教老師采用Mimics數(shù)字化軟件結(jié)合CTTM教學(xué)模式展開教學(xué)。首先，課前根據(jù)教學(xué)內(nèi)容提出理論知識中的重點與難點，選取典型的臨床病例，帶領(lǐng)實習(xí)生進(jìn)入病房采集患者病史并對患者進(jìn)行體格檢查，組織實習(xí)生討論診療過程，幫助實習(xí)生理解教學(xué)內(nèi)容中的重點與難點。其次，利用PPT課件展示患者病史及相關(guān)臨床檢查，利用Mimics數(shù)字化軟件繪制患者三維影像學(xué)圖像，詳細(xì)展示病灶周圍血管神經(jīng)和淋巴結(jié)的分布，分析講解疾病的發(fā)生發(fā)展過程、診斷依據(jù)及治療方法，并模擬手術(shù)過程，幫助實習(xí)生了解手術(shù)治療的詳細(xì)過程和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。再次，組織實習(xí)生進(jìn)入手術(shù)室觀摩手術(shù)，進(jìn)一步了解手術(shù)治療的詳細(xì)過程及其主要注意事項。最后，帶領(lǐng)實習(xí)生總結(jié)和梳理患者發(fā)病的病因、病理生理過程、診斷與鑒別診斷、治療手段以及手術(shù)并發(fā)癥等理論知識，幫助他們熟練掌握完整的疾病知識體系。

2.對照組：帶教老師采用傳統(tǒng)教學(xué)方法展開教學(xué)。首先，課前準(zhǔn)備《外科學(xué)》教材，根據(jù)課時內(nèi)容提出理論知識中的重點與難點，幫助實習(xí)生回顧已經(jīng)學(xué)過的疾病知識。其次，利用準(zhǔn)備好的PPT課件、影像學(xué)圖像和手術(shù)視頻等，以授課方式講解疾病的發(fā)生發(fā)展和診療過程。再次，組織實習(xí)生進(jìn)入手術(shù)室觀摩手術(shù)，幫助實習(xí)生了解手術(shù)治療的詳細(xì)過程及其主要注意事項。最后，總結(jié)和梳理疾病的病因、病理生理過程、診斷與鑒別診斷、治療手段以及手術(shù)并發(fā)癥等各個知識點，幫助實習(xí)生鞏固整個疾病的知識體系。

（三）考核形式

1.理論成績考核：由普外科教學(xué)主任根據(jù)普外科系統(tǒng)解剖、疾病診療過程和手術(shù)要點等理論知識出卷考核，滿分100分。所有實習(xí)生在課程結(jié)束最后1天接受普外科理論測試，70分≤成績＜85分為合格，成績≥85分為優(yōu)秀。

2.綜合能力考核：主要包括病史采集考核、醫(yī)患溝通能力考核、臨床技能操作考核、臨床邏輯思維考核和職業(yè)素養(yǎng)考核等5個主要方面。所有實習(xí)生在實習(xí)期滿后進(jìn)行抽題考核，題目均由教學(xué)主任根據(jù)普外科教學(xué)內(nèi)容制定，考核形式為教學(xué)主任和2位帶教老師現(xiàn)場評分，每項20分，總分100分。

3.主觀感受調(diào)查：采用問卷調(diào)查形式，問卷內(nèi)容包括解剖直觀感受、知識理解感受、記憶深刻感受、技能操作熟練感受、溝通能力感受、教學(xué)滿意度感受等6個方面。評判標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、一般3種。問卷在實習(xí)結(jié)束后向?qū)嵙?xí)生匿名發(fā)放。

（四）統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用（-x± s）表示，采用Shapiro-Wilk法檢驗正態(tài)性，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，計數(shù)資料分析使用x2檢驗和Fisher精確概率法。定義P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

四、實踐數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析結(jié)果

（一）研究對象

對照組男性27人，女性23人，平均年齡21.23±2.07歲；實驗組男性29人，女性21人，平均年齡21.49±2.75歲。兩組實習(xí)生在性別和年齡上均無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.602，P=0.687），詳見表1。

（二）理論考試成績

在理論考試成績方面，實驗組實習(xí)生平均分達(dá)94.35±3.78分，遠(yuǎn)高于對照組的84.06±8.90分，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中，實驗組優(yōu)秀和合格人數(shù)也多于對照組，且差異也存在統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.044，P=0.023），詳見表2。

（三）綜合能力考核評分

在綜合能力測評方面，實驗組實習(xí)生總分平均分93.31±6.06明顯高于對照組實習(xí)生的84.09±8.69，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組實習(xí)生在病史采集、醫(yī)患溝通能力、臨床技能操作、臨床邏輯思維和職業(yè)素養(yǎng)等各項考核中的平均分也均高于對照組實習(xí)生，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

（四）主觀感受調(diào)查評價

主觀感受問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在解剖直觀感受、知識理解感受、記憶深刻感受、技能操作熟練感受、溝通能力感受、教學(xué)滿意度感受等方面，實驗組實習(xí)生中的優(yōu)良率（94%、90%、88%、86%、92%、98%）均明顯高于對照組實習(xí)生（62%、52%、44%、50%、80%、96%），且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。

五、研究結(jié)論

CTTM應(yīng)用于普外科臨床實習(xí)教學(xué)仍然存在不少問題，鑒于Mimics數(shù)字化軟件具有的功能，本文認(rèn)為，將Mimics數(shù)字化軟件與CTTM相結(jié)合開展普外科臨床實習(xí)教學(xué)，能夠有效解決單獨應(yīng)用CTTM存在的問題。為驗證這個結(jié)論，本研究開展了實踐探討。數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)教育模式，采用Mimics數(shù)字化軟件結(jié)合CTTM教學(xué)模式的實驗組實習(xí)生，在理論考核、病史采集、醫(yī)患溝通能力、臨床技能操作、臨床邏輯思維和職業(yè)素養(yǎng)等方面評分均明顯高于對照組實習(xí)生。除此之外，實驗組實習(xí)生在解剖直觀、知識理解、記憶深刻、技能操作熟練、溝通能力、教學(xué)滿意度等方面的主觀感受優(yōu)良率也均高于對照組實習(xí)生。這表明，在普外科臨床實習(xí)教學(xué)過程中實施Mimics數(shù)字化軟件結(jié)合CTTM教學(xué)模式提升了臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，可作為一種新的普外科臨床實習(xí)教學(xué)模式進(jìn)行推廣。

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［責(zé)任編輯：吳曉紅］

收稿日期：2020-03-15

基金項目：安徽省高等學(xué)校省級質(zhì)量工程重點項目（2020jyxm0901）；安徽省高等學(xué)校省級質(zhì)量工程重點項目（2021jyxm0701）

*通信作者：汪泳（1969-）男，安徽合肥人，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向：外科學(xué)。

作者簡介：于剛（1981-），男，安徽合肥人，副主任醫(yī)師，博士，研究方向：外科學(xué)。