沈維英 單惠萍 劉虎 喬洪梅 張莉 沈小英 陸忠烈 易亞輝

[摘要]?目的?探討FOCUS-PDCA程序管理在冠狀動脈計算機體層血管成像（computed?tomography?angiography，CTA）檢查中的應用價值。方法?采用便利抽樣法選取2019年7～12月于嘉興市第二醫(yī)院行冠狀動脈CTA檢查的患者102例納入對照組，2020年1～9月同法選取100例患者納入試驗組。對照組患者按常規(guī)護理和健康宣教的方法進行指導，試驗組患者運用FOCUS-PDCA程序進行冠狀動脈CTA檢查管理。比較兩組患者的檢查前準備時間、圖像質量及滿意度。結果?試驗組患者的檢查前準備時間和檢查時間均顯著短于對照組（P<0.05）；試驗組患者的圖像質量優(yōu)秀率顯著高于對照組（80.00%?vs.?60.78%，χ2=8.929，P<0.05）；試驗組患者的滿意度顯著高于對照組（97.00%?vs.?85.29%，χ2=8.525，P<0.05）。結論?在冠狀動脈CTA檢查中運用FOCUS-PDCA程序管理可大大提高患者的配合度，縮短患者的檢查前準備時間，有效提高圖像質量及患者滿意度，進一步改善患者的就醫(yī)體驗，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]?FOCUS-PDCA程序管理；持續(xù)質量改進；冠狀動脈計算機體層血管成像

[中圖分類號]?R445.3??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.021

Application?value?of?FOCUS-PDCA?program?management?in?coronary?artery?CTA?examination

SHEN?Weiying，?SHAN?Huiping，?LIU?Hu，?QIAO?Hongmei，?ZHANG?Li，?SHEN?Xiaoying，?LU?Zhonglie，?YI?Yahui

Department?of?Radiology，?the?Second?Hospital?of?Jiaxing，?Jiaxing?314000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?application?value?of?FOCUS-PDCA?program?management?in?coronary?artery?computed?tomography?angiography?（CTA）?examination.?Methods?From?July?to?December?in?2019，?the?convenience?sampling?method?was?used?to?select?102?patients?who?underwent?coronary?artery?CTA?examination?in?the?Second?Hospital?of?Jiaxing?as?control?group，?and?100?patients?from?January?to?September?in?2020?as?experimental?group.?The?control?group?was?guided?by?routine?nursing?and?health?education，?while?the?experimental?group?used?FOCUS-PDCA?program?to?manage?the?patients?undergoing?coronary?artery?CTA?examination.?The?preparation?time?before?examination，?image?quality?and?patient?satisfaction?were?compared?between?the?two?groups.?Results?The?preparation?time?and?examination?time?of?experimental?group?were?significantly?shorter?than?those?of?control?group?（P<0.05）.?The?rate?of?excellent?image?quality?in?experimental?group?was?significantly?higher?than?that?in?control?group?（80.00%?vs.?60.78%，?χ2=8.929，?P<0.05）.?The?satisfaction?of?experimental?group?was?significantly?higher?than?that?of?control?group?（97.00%?vs.?85.29%，?χ2=8.525，?P<0.05）.?Conclusion?The?application?of?FOCUS-PDCA?program?management?in?coronary?artery?CTA?examination?can?greatly?improve?the?patients?cooperation，?significantly?shorten?the?preparation?time?of?patients?before?examination，?effectively?improve?image?quality?and?patient?satisfaction，?and?further?improve?patients?sense?of?medical?experience，?which?is?worthy?of?clinical?application.

[Key?words]?FOCUS-PDCA?program?management;?Continuous?quality?improvement;?Coronary?artery?computed?tomography?angiography

冠狀動脈疾病主要以冠狀動脈畸形、冠心病、冠狀動脈痙攣等為主要表現(xiàn)，近年來發(fā)病率持續(xù)上升，致死率較高，因此，早期給予有效診斷直接影響患者的存活率和生活質量等。計算機體層血管成像（computed?tomography?angiography，CTA）憑借其無創(chuàng)性、掃描速度快、圖像后處理功能強及圖像質量高等優(yōu)勢在臨床得到越來越廣泛的應用，是無創(chuàng)冠狀動脈檢查的最佳影像學方法，已成為臨床評估和篩查冠狀動脈疾病的重要手段。CTA能夠清晰顯示冠狀動脈腔內狹窄及腔外壓迫，了解管壁斑塊形態(tài)及成分[1-5]。除掃描和圖像后處理技術外，檢查過程中患者的心率、呼吸運動、心理變化、情緒波動等均是影響CTA圖像質量的關鍵[6]。目前，對患者心率的控制、碘對比劑濃度與注射速率、掃描技術參數和圖像后處理技術已有較多研究和改進，但患者的心理情緒和呼吸配合對檢查時圖像質量和檢查進度的影響仍較大，在檢查過程中執(zhí)行規(guī)范的護理管理和健康宣教越來越重要。本文將探討FOCUS-PDCA程序管理在冠狀動脈CTA檢查中的應用價值。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年7月至2020年9月于嘉興市第二醫(yī)院行冠狀動脈CTA檢查的202例門診患者為研究對象。納入標準：①臨床檢查懷疑冠狀動脈狹窄及血流動力學異常者；②懷疑冠心病，運動試驗結果不確定者；③可疑冠狀動脈解剖異常者；④長期不明原因胸痛，其他檢查無異常發(fā)現(xiàn)者。排除標準：①有阿爾茨海默病、認知障礙、肢體活動障礙者；②病情嚴重、體質虛弱等不能配合檢查準備訓練者；③碘對比劑過敏者；④甲狀腺功能亢進未治愈者；⑤心、腎功能不全者；⑥房顫及其他頻發(fā)心律失常者；⑦心律齊但心率>100次/min者；⑧處于心肌梗死急性期者?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯績热萸宄私獠⒆栽负炇鹬橥鈺?，本研究經嘉興市第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過（倫理審批號：JXEY-2019JX123）。采用便利抽樣法，將2019年7～12月的102例患者納入對照組，2020年1～9月的100例患者納入試驗組。對照組患者男58例，女44例；年齡24～80歲，平均（54.25±10.39）歲；試驗組患者男49例，女51例；年齡30～88歲，平均（55.59±11.76）歲。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2??方法

兩組患者均采用西門子第二代雙源Definition?Flash?CT機，美國MALLINCRODT雙筒高壓注射器、20G一次性靜脈留置針，注射部位選擇右上肢肘正中靜脈、貴要靜脈等大靜脈，采用非離子型造影劑碘普羅胺，注射總量70～80ml，注射流率4.5～5.0ml/s，由經過冠狀動脈CTA規(guī)范化操作培訓的技師對患者進行擺位掃描。掃描完成后原始數據自動傳送至圖像后處理工作站進行重建處理，得到冠狀動脈CTA二維及三維圖像，由2名影像科主任醫(yī)師雙盲閱片并評定圖像質量分級。

1.2.1??對照組管理??按常規(guī)護理和健康宣教的方法進行指導。患者預約冠狀動脈CTA檢查時，預約護士常規(guī)排除檢查禁忌證，給予口頭宣教告知注意事項，發(fā)放紙質健康教育處方。檢查當日CT室護士確認檢查前準備工作是否完善，再次給予口頭宣教及指導確認效果：①評估患者心率、心律；②常規(guī)進行呼吸–屏氣訓練；③口頭宣教檢查注意事項并解答患者提出的疑問，解除患者檢查前顧慮，檢查結束后患者留觀30min，對本次檢查流程的滿意度進行評價。

1.2.2??試驗組管理??運用FOCUS-PDCA程序進行冠狀動脈CTA檢查患者的管理。①發(fā)現(xiàn)問題（find，F(xiàn)）：指在實踐過程中發(fā)現(xiàn)需要改進的問題，作為此次FOCUS-PDCA程序的主題。在門診患者冠狀動脈CTA檢查過程中發(fā)現(xiàn)，患者檢查前準備時間較長，且由于患者緊張情緒常導致呼吸屏氣配合欠佳、圖像質量較差甚至檢查失敗，影響患者就醫(yī)體驗及科室整體形象。②組織（organize，O）：成立持續(xù)質量改進（continuous?quality?improvement，CQI）小組，護士長為組長，負責整個健康教育計劃的安排和實施，并對實施情況進行監(jiān)督和改進，其他相關預約護理人員、檢查技師及診斷醫(yī)師共10人作為小組成員，各個成員間分工明確，保證計劃順利實施。③澄清（clarify，C）：明確當前問題的現(xiàn)狀，通過調查及查閱文獻，對問題發(fā)生的原因及相關因素進行初步分析。④理解（understand，U）：通過魚骨圖等研究工具進一步分析導致此問題的原因，見圖1。⑤選擇（select，S）：CQI小組成員通過頭腦風暴法，對門診患者冠狀動脈CTA檢查前準備時間長、圖像質量優(yōu)秀率低、滿意度低的原因進行解析，制定改進計劃，小組成員針對擬定計劃從可行性、經濟性、效益性進行評分，最終選定調整住院患者冠狀動脈CTA檢查預約時間段；增加窗口預約人員及CT室護士；成立視頻健康教育小組，對患者增加視頻宣教指導；加強對科室相關人員專業(yè)技能培訓4項計劃進行改進。⑥計劃（plan，P）：根據前期選定方案，進一步確立改進計劃和具體實施方案，制定操作規(guī)范，明確各成員職責分工及完成時限。⑦實施（do，D）：實施計劃所規(guī)定的流程及方案：a.對預約系統(tǒng)預約規(guī)則進行調整，改變既往門診和住院患者隨機預約的模式，每天前半程時間段統(tǒng)一進行門診患者檢查，將住院患者檢查預約時間段推遲至門診患者完成后的后半程時間段，將每個門診患者預留預約檢查時間由6min增加到8min，避免掃描技師盲目追求掃描速度而忽略檢查前呼吸訓練操作。b.通過醫(yī)院人事部門發(fā)布招聘公告，新招聘窗口專職預約人員1名，保證患者預約時檢查注意事項告知到位，及時解答患者的疑問及消除患者對增強檢查

的顧慮，增加CT室護士1名，專職負責檢查當日的宣教指導及留置針埋置、拔除等，檢查室內高壓注射器相關操作由另1名護士專職負責。c.成立視頻健康教育小組，對患者增加視頻宣教指導。針對不同患者給予個性化健康教育；指導患者掌握呼吸屏氣訓練要點，觀察患者屏氣時心率變化，防止因過度吸氣或呼氣引起肩部和胸腹部運動偽影。囑患者可反復觀看視頻，模擬練習。檢查當日CT室護士只需再次確認檢查前準備工作是否完善，評估患者心率，重點確認呼吸配合情況，良好者入CT室檢查。檢查后患者留觀30min，讓患者評價本次檢查流程的滿意度。d.加強對科室相關人員專業(yè)技能培訓：對小組成員統(tǒng)一進行檢查前準備工作注意事項、掃描技師規(guī)范化操作、診斷醫(yī)師圖像質量評價等培訓，保證各流程環(huán)節(jié)效果的一致性?？剖页Ｒ?guī)安排每周一上午進行集體業(yè)務學習，除對掃描參數流程培訓外，增加對護士預約時檢查注意事項及對比劑過敏反應等相關知識的學習。⑧檢查（check，C）：對FOCUS-PDCA程序實施前后效果進行調查，分析是否達到預期效果、問題是否解決。⑨執(zhí)行（act，A）：每周考核檢查結果顯示達到預期效果，說明此模式切實可行，科室制定從窗口預約至檢查完成后留觀護理結束整套相關標準化流程，進一步在冠狀動脈CTA檢查中推廣應用，并根據檢查階段收到的反饋內容，及時組織小組成員討論分析，積極發(fā)現(xiàn)新的問題，找出不足之處，進入下一個程序的循環(huán)，進行持續(xù)質量改進。

1.2.3??觀察指標及評價標準??①患者檢查前準備時間定義為自患者靜脈留置針埋置成功后，CT室護士健康宣教、呼吸訓練，直至掃描技師按下掃描啟動鍵開始圖像采集之間的時間。②冠狀動脈CTA圖像質量分析采用3級分類評價[7]。優(yōu)秀：無偽影，圖像質量佳，血管邊界清楚；良好：有輕微偽影，血管邊界與主干一段模糊；差：血管邊界完全消失，存在嚴重偽影。③自制患者滿意度調查表，滿分100分，內容包括候診環(huán)境、服務可及性、健康宣教、操作技術、溝通交流及醫(yī)護人員服務態(tài)度等各項指標，采用3級分類評價。滿意：評分≥90分；一般：80分≤評分<90分；差：評分<80分。

1.3??統(tǒng)計學分析

應用SPSS?19.0軟件對數據進行統(tǒng)計學處理。采用偏度和峰度檢驗組間定量數據是否服從正態(tài)性。服從正態(tài)分布的計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料用中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗。計數資料采用頻數（構成比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，若期望頻數<1時，采用Fisher確切概率法進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結果

2.1??兩組患者的檢查前準備時間和檢查時間比較

試驗組患者的檢查前準備時間和檢查時間均顯著短于對照組（P<0.05），見表1。

2.2??兩組患者的圖像質量比較

對照組患者的圖像部分血管邊界模糊或消失、存在模糊運動偽影；試驗組患者的圖像血管邊界清楚、無偽影。試驗組患者的圖像質量優(yōu)秀率顯著高于對照組（80.00%?vs.?60.78%，χ2=8.929，P<0.05），見表2。

2.3??兩組患者的滿意度比較

試驗組患者的滿意度顯著高于對照組（97.00%?vs.?85.29%，χ2=8.525，P<0.05），見表3。

3??討論

CQI是以過程管理和質量控制為核心的一套質量管理理論，在20世紀80～90年代首先在企業(yè)生產中被應用。CQI包含一套管理哲學和一套系統(tǒng)的管理方法，其應用實踐已擴展到西方國家?guī)缀跛械尼t(yī)療機構[8]。FOCUS-PDCA是美國醫(yī)院組織用于有效質量管理程序的首字母縮寫，所代表的步驟依次為發(fā)現(xiàn)問題（F）、組織（O）、澄清（C）、理解（U）、選擇（S）、計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、執(zhí)行（A），該程序是PDCA循環(huán)的進一步延伸發(fā)展，其宗旨是更細致地理解和分析程序中的每個流程環(huán)節(jié)，對環(huán)節(jié)中的每一步都進行精細化的管理以達到CQI的目的[8-9]。目前，F(xiàn)OCUS-?PDCA程序管理在國內外創(chuàng)傷患者管理、實踐教學管理、院感管理等方面得到廣泛應用，尤其在護理管理中的應用隨著精細化質量管理的標準化也日趨成熟[10-16]。

FOCUS-PDCA程序在護理管理中的應用包括兩部分，其中FOCUS程序部分最大的意義在于發(fā)現(xiàn)流程環(huán)節(jié)中潛在的護理問題，PDCA部分旨在促進護理管理的持續(xù)性質量改進，從開始發(fā)現(xiàn)問題到最后成功解決問題，再次發(fā)現(xiàn)問題然后及時再解決，形成一個周期循環(huán)的質量管理方案。與PDCA不同的是，F(xiàn)OCUS-PDCA程序在FOCUS階段就選出具有針對性的問題，在解決問題時能夠真正做到有的放矢，更有效地進行持續(xù)質量改進[17]。本研究在對照組常規(guī)護理和宣教指導的基礎上，對試驗組患者采用FOCUS-PDCA程序管理方法進行護理管理，同時制訂規(guī)范的操作流程、有效的管理制度和嚴明的獎懲措施，對所有科室相關成員進行現(xiàn)場培訓和考核，并在工作實踐中不斷修正操作流程指引，把團隊成員從形式化、行事化轉變?yōu)榱晳T化，最后成為統(tǒng)一的標準流程，使所有人員都遵從規(guī)章制度執(zhí)行，養(yǎng)成依標準行事的自律好習慣。本研究結果顯示，試驗組患者的檢查前準備時間、圖像質量優(yōu)秀率及患者滿意度均優(yōu)于對照組，檢查前準備耗時縮短30.89%，圖像質量優(yōu)秀率提升19.22%，患者滿意度提高11.71%。

綜上所述，在冠狀動脈CTA檢查中運用FOCUS-?PDCA程序管理可大大提高患者的配合度，縮短患者的檢查前準備時間，有效提高圖像質量及患者滿意度，進一步改善患者的就醫(yī)體驗感，科學有效，值得臨床推廣應用。

[參考文獻][1] 馬躍.?64排螺旋CT冠狀動脈CTA成像中掃描技術優(yōu)化的探討[J].?航空航天醫(yī)學雜志，?2020，?31（12）：?1449–1451.

[11] LEITMANN?A，?REINERT?S，?WEISE?H.?Surgical?suture?course?for?dental?students?with?the?Peyton-4-step?approach?versus?the?PDCA?cycle?using?video?assisted?self-?monitoring[J].?BMC?Oral?Health，?2020，?20（1）：?365.