杜博 劉永進 華英

[摘要]?目的?探討自擬清熱利濕通絡(luò)止痛方聯(lián)合針刺治療濕熱下注型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（acute?gouty?arthritis，AGA）的臨床效果。方法?選取2020年7月至2022年7月麗水市第二人民醫(yī)院收治的82例濕熱下注型AGA患者，按治療方法將其分為常規(guī)組和聯(lián)合組，每組各41例。常規(guī)組患者接受雙氯芬酸鈉緩釋膠囊口服治療；聯(lián)合組患者接受自擬清熱利濕通絡(luò)止痛方+針刺治療。比較兩組患者的療效、治療前后的癥狀評分、疼痛數(shù)字分級量表（numerical?rating?scale，NRS）評分、實驗室指標[血尿酸、紅細胞沉降率（erythrocyte?sedimentation?rate，ESR）、白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-1β、腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor，TNF-α））]及安全性。結(jié)果?聯(lián)合組患者的總有效率顯著高于常規(guī)組（χ2=4.987，P=0.026）；治療后，兩組患者的癥狀評分、NRS評分及血尿酸、ESR、IL-6、IL-1β、TNF-α水平均顯著低于本組治療前，且聯(lián)合組患者的上述指標均顯著低于常規(guī)組（P<0.05）；聯(lián)合組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（χ2=6.116，P=0.013）。結(jié)論?自擬清熱利濕通絡(luò)止痛方聯(lián)合針刺治療濕熱下注型AGA效果肯定，可改善患者的臨床癥狀，降低血尿酸、ESR、IL-6、IL-1β、TNF-α水平，安全性高。

[關(guān)鍵詞]?急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；濕熱下注；雙氯芬酸鈉；清熱利濕通絡(luò)止痛方；針刺

[中圖分類號]?R684.3；R255.6??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.014

Clinical?study?of?self-made?Qingre?Lishi?Tongluo?Zhitong?decoction?combine?with?acupuncture?in?the?treatment?of?acute?gouty?arthritis?with?dampness-heat?diffusing?downward

DU?Bo，?LIU?Yongjin，?HUA?Ying

Ward?15，?Second?Peoples?Hospital?of?Lishui?City，?Lishui?323000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?clinical?effect?of?self-made?Qingre?Lishi?Tongluo?Zhitong?decoction?combined?with?acupuncture?in?the?treatment?of?acute?gouty?arthritis?（AGA）?with?dampness-heat?diffusing?downward.?Methods?A?total?of?82?AGA?patients?with?dampness-heat?diffusing?downward?treated?in?Second?Peoples?Hospital?of?Lishui?City?from?July?2020?to?July?2022?were?selected?and?divided?into?routine?group?and?combined?group?according?to?treatment?methods，?with?41?cases?in?each?group.?The?routine?group?received?oral?diclofenac?sodium?sustained-release?capsules，?and?combined?group?received?self-made?Qingre?Lishi?Tongluo?Zhitong?decoction?+?acupuncture.?The?curative?effects，?symptom?score，?pain?numerical?rating?scale?（NRS）?score，?laboratory?indexes?[blood?uric?acid，?erythrocyte?sedimentation?rate?（ESR），?interleukin?（IL）-6，?IL-1β，?tumor?necrosis?factor-α?（TNF-α）]?before?and?after?treatment?and?safety?of?two?groups?were?compared.?Results?The?total?effective?rate?of?combined?group?was?higher?than?routine?group?（χ2=4.987，?P=0.026）.?After?treatment，?symptom?score，?NRS?score，?blood?uric?acid，?ESR，?IL-6，?IL-1β?and?TNF-α?in?two?groups?were?significantly?lower?than?before?treatment，?and?the?above?indexes?in?combined?group?were?significantly?lower?than?those?in?routine?group?（P<0.05）.?The?incidence?of?adverse?reactions?in?combined?group?was?significantly?lower?than?that?in?routine?group?（χ2=6.116，?P=0.013）.?Conclusion?Self-made?Qingre?Lushi?Tongluo?Zhitong?decoction?combine?with?acupuncture?is?effective?in?treating?AGA?with?dampness-heat?diffusing?downward，?can?improve?the?clinical?symptoms?of?patients，?and?reduce?serum?uric?acid，?ESR，?IL-6，?IL-1β，?TNF-α?levels，?with?high?safety.

[Key?words]?Acute?gouty?arthritis;?Dampness-heat?diffusing?downward;?Diclofenac?sodium;?Qingre?Lishi?Tongluo?Zhitong?decoction;?Acupuncture

痛風(fēng)是臨床常見的代謝性疾病，是嘌呤代謝障礙、血清尿酸過多、尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)和臟器引起的疾病。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（acute?gouty?arthritis，AGA）以關(guān)節(jié)疼痛、皮膚溫度升高、關(guān)節(jié)活動受限為主要臨床特征，常侵犯下肢關(guān)節(jié)，對患者日常生活活動造成嚴重影響[1-2]。近年來，隨著人們生活飲食結(jié)構(gòu)改變，我國的AGA發(fā)病率呈上升趨勢，發(fā)病群體日益年輕化[3-4]。西醫(yī)治療AGA主要從控制炎癥反應(yīng)和糾正高尿酸血癥兩個方面入手，雙氯芬酸鈉緩釋膠囊具有較好的鎮(zhèn)痛、抗炎與控制血尿酸水平的作用，能在短時間內(nèi)緩解患者的臨床癥狀，但長期服用易損傷肝腎功能，患者多無法長期堅持從而導(dǎo)致病情反復(fù)[5]。AGA在中醫(yī)學(xué)中屬痹證、風(fēng)濕熱痹等范疇，病因病機大多為先天稟賦不足，后天飲食不節(jié)，臟腑功能失調(diào)，水濕運化無力，濕郁化熱，煉液為痰，留滯關(guān)節(jié)腠理；又兼外邪侵襲，氣血不暢，乃致關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)為痛風(fēng)[6-7]?；诖?，本研究回顧性分析自擬清熱利濕通絡(luò)止痛方聯(lián)合針刺治療濕熱下注型AGA的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

本研究為回顧性分析，選取2020年7月至2022年7月麗水市第二人民醫(yī)院收治的82例濕熱下注型AGA患者。納入標準：①西醫(yī)診斷符合《中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南（2019）》[8]和中醫(yī)診斷與分型符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]；②急性發(fā)作，發(fā)病時間<48h；③發(fā)病前1個月未接受相關(guān)藥物治療；④臨床資料完整。排除標準：①繼發(fā)性痛風(fēng)，慢性痛風(fēng)，慢性痛風(fēng)發(fā)作間隙期；②由其他原因如化膿性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)等所致的關(guān)節(jié)病變；③治療前已知的嚴重肝腎功能受損；④針刺取穴區(qū)域皮膚紅腫、破損、感染等；⑤未完成療程或臨床資料缺失者；⑥妊娠期或哺乳期女性。按治療方法將其分為常規(guī)組和聯(lián)合組，每組各41例。常規(guī)組患者男37例，女4例；年齡60～82歲，平均（73.23±4.92）歲；病程6個月～9年，平均（3.84±0.79）年。聯(lián)合組患者男39例，女2例；年齡62～79歲，平均（73.27±4.86）歲；病程1～8年，平均（3.92±0.85）年。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)麗水市第二人民醫(yī)院倫理委員會討論通過（倫理審批號：20221018-1）。

1.2??方法

兩組患者均接受飲食、運動、作息指導(dǎo)。常規(guī)組患者接受雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療，0.1g/d，飯后30min口服，連續(xù)服用14d。聯(lián)合組患者接受自擬清熱利濕通絡(luò)止痛方+針刺治療。清熱利濕通絡(luò)止痛方：薏苡仁30g、絡(luò)石藤25g、寬筋藤25g、土茯苓20g、山慈菇20g、炒蒼術(shù)15g、川黃柏15g、川牛膝15g、萆薢15g、車前草15g、虎杖10g、荊芥10g，每日1劑，水煎服，7d為1個療程，治療2個療程。針刺：取穴三陰交、陰陵泉、大都、阿是穴，穴位皮膚常規(guī)消毒，三陰交、陰陵泉快刺入穴位淺層，緩慢深入至1.5～2寸，采用捻轉(zhuǎn)提插手法，留針20min；大都針刺時針尖與皮膚成45°斜刺，深0.8寸，采用平補平瀉捻轉(zhuǎn)手法，留針20min；阿是穴針刺時針尖與皮膚成60°斜刺，拇指用重力向前左轉(zhuǎn)針體，用輕力向后右轉(zhuǎn)行補法，深度1～1.5寸，留針20min。每日1次，連續(xù)5次后休息2d繼續(xù)下一療程，共2個療程。

1.3??觀察指標

①臨床療效參考《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[10]。治愈：臨床癥狀全部消失，實驗室結(jié)果提示正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，包括疼痛、關(guān)節(jié)腫脹，實驗室結(jié)果提示有所好轉(zhuǎn)；無效：未達到上述標準?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②癥狀評分：包括關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、皮膚紅暈、腫脹程度、痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)畸形，每個項目最低0分，最高3分，總分0～18分，分值越低表示癥狀越輕[11]。③疼痛數(shù)字分級量表（numerical?rating?scale，NRS）評分：觀察患者靜臥、深呼吸、翻身、咳嗽、睡眠時疼痛程度，每個項目0～10分，所有項目得分之和除以總項目數(shù)為平均得分，分值范圍0～10分，分值越低表示疼痛越輕[12]。④實驗室指標：采用熒光法測定血尿酸、紅細胞沉降率（erythrocyte?sedimentation?rate，ESR），采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-1β、腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor，TNF-α）。⑤安全性：記錄兩組患者治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)、食欲減退、頭暈、頭痛。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的療效比較

聯(lián)合組患者的總有效率顯著高于常規(guī)組（χ2=4.987，P=0.026），見表1。

2.2??兩組患者治療前后的癥狀評分、NRS評分比較

治療前，兩組患者的癥狀評分、NRS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的癥狀評分、NRS評分均顯著低于本組治療前，且聯(lián)合組患者的癥狀評分、NRS評分均顯著低于常規(guī)組（P<0.05），見表2。

2.3??兩組患者治療前后的實驗室指標比較

治療前，兩組患者的實驗室指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的血尿酸、ESR、IL-6、IL-1β、TNF-α均顯著低于本組治療前，且聯(lián)合組患者的上述指標均顯著低于常規(guī)組（P<0.05），見表3。

2.4??兩組患者的安全性比較

治療期間兩組患者均未發(fā)生明顯的心電圖、肝腎功能異常改變。聯(lián)合組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（χ2=6.116，P=0.013），見表4。

3??討論

流行病學(xué)研究顯示，痛風(fēng)在美國成人中的發(fā)病率約3.78%，歐洲的成人發(fā)病率為0.89%～2.51%；我國成人發(fā)病率約3%，并以每年>9%的速度遞增，預(yù)計到2035年將會成為僅次于糖尿病的第2大代謝性疾病[13-14]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬進展性疾病，發(fā)病后病情不可逆，可分為急性期、間歇期、慢性期3個階段，急性期給予積極有效的干預(yù)可控制病情，延緩進展[15]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對AGA研究的深入，不斷有新藥被研發(fā)出來，但AGA依然無法根治。AGA患者受藥物不良反應(yīng)、用藥依從性、耐藥性、部分藥物價格昂貴等因素影響，療效欠佳，病情反復(fù)甚至進展[16]。中醫(yī)學(xué)在長期對AGA的治療中積累了豐富的經(jīng)驗，中藥可多靶點、多通路對AGA進行干預(yù)，不良反應(yīng)較少。

中醫(yī)學(xué)認為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的本質(zhì)為本虛標實，本虛為脾腎虛，標實為濕、熱、痰、瘀[17]。腎乃先天之本，與水液代謝、尿液生成與排泄關(guān)系密切；脾乃后天之本，與水液輸布密切相關(guān)。脾腎虧虛，外邪入侵，水液輸布代謝失常，則水濕內(nèi)停，化生熱、痰、瘀，留滯于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，筋脈痹阻，發(fā)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。其人飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)蘊，濕熱之邪留滯經(jīng)脈，壅閉經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，乃發(fā)??；不通則痛，根據(jù)“急則治其標實”的治病理念，治療應(yīng)以清熱利濕為主，兼通絡(luò)止痛[18]。本研究采用自擬清熱利濕通絡(luò)止痛方聯(lián)合針刺治療，聯(lián)合組患者的總有效率高于常規(guī)組，與霍冠林等[19]報道結(jié)果基本一致。清熱利濕通絡(luò)止痛方中土茯苓、炒蒼術(shù)、川黃柏、萆薢、荊芥主清熱利濕；川牛膝、虎杖引濕熱下行，使藥達病所，強化清利濕熱之功；薏苡仁、車前草、萆薢滲濕泄熱，使?jié)駸嵯滦?，快速利尿，緩解紅腫熱痛。絡(luò)石藤、寬筋藤、山慈菇、荊芥可促進尿酸排泄，降低體內(nèi)黃嘌呤氧化酶。方中蒼術(shù)苦溫，黃柏苦寒，二者聯(lián)用，黃柏得蒼術(shù)燥濕清熱之力大增，不僅可祛已成之濕，還可杜絕濕邪之源，標本兼治，暢中焦，除下焦，清熱利濕。蒼術(shù)配伍薏苡仁可加強健脾益胃之力，脾胃復(fù)健，可斷濕熱之源以治本，還可清熱利濕以治標。土茯苓味甘淡，不僅淡滲利濕，且解毒、除濕、通利關(guān)節(jié)，為濕熱痹阻之要藥；配伍蒼術(shù)、黃柏不僅可強化清熱利濕之功，還可通利關(guān)節(jié)。

本研究在內(nèi)服清熱利濕通絡(luò)止痛方的同時，結(jié)合針刺治療，三陰交屬足太陰脾經(jīng)，主健脾祛濕，取穴符合“脛痛不能久立，濕痹不能行，三陰交主之”

的理論，此外，三陰交亦為脾、肝、腎經(jīng)之交會穴，同時可調(diào)節(jié)脾、肝、腎臟腑功能[20]。陰陵泉是足太陰脾經(jīng)合穴，配伍三陰交可加強健脾利濕之功。三陰交、陰陵泉、大都平補平瀉以健脾化濁、淡滲利濕，可祛除痹證。臨床實踐證實，針刺不僅能起到鎮(zhèn)痛作用，還可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，增強免疫功能，對降低血尿酸有一定作用[21-22]。阿是穴符合“以痛為腧”的治病理念和“熱則清之，宛陳除之”之意，針刺不僅可改善局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，還可鎮(zhèn)痛，臨床上常用于疼痛病癥的治療[23-24]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者治療后的癥狀評分、NRS評分及血尿酸、ESR、IL-6、IL-1β、TNF-α水平均顯著低于常規(guī)組，提示此聯(lián)合治療方案行之有效，能顯著改善患者的臨床癥狀，促進尿酸排泄，降低體內(nèi)黃嘌呤氧化酶水平，控制機體急性炎癥反應(yīng)。岑成燦等[25]報道結(jié)果與本研究相仿。另外，本研究結(jié)果顯示，治療期間兩組患者均未發(fā)生明顯心電圖、肝腎功能異常改變，聯(lián)合組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，提示此聯(lián)合治療方案在濕熱下注型AGA患者中應(yīng)用不良反應(yīng)少，安全性較好。

綜上所述，自擬清熱利濕通絡(luò)止痛方聯(lián)合針刺治療濕熱下注型AGA效果肯定，可改善患者的臨床癥狀，降低血尿酸、ESR、IL-6、IL-1β、TNF-α水平，安全性高。

[參考文獻][1] 邵子晨，?李華南，?顧兵，?等.?痛風(fēng)過程中微小RNA、長鏈非編碼RNA和環(huán)狀RNA介導(dǎo)降尿酸、抗炎及調(diào)控骨代謝的協(xié)同調(diào)節(jié)作用[J].?中國組織工程研究，?2023，?27（5）：?765–771.

[4] 孫廣瀚，?劉健，?萬磊，?等.?急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎致炎蛋白的蛋白質(zhì)組學(xué)研究[J].?浙江大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），?2020，?49（6）：?743–749.