陸建紅 姬曉偉 謝波

[摘要]?目的?探討堿性磷酸酶（alkaline?phosphatase，ALP）對(duì)心源性心臟停搏（cardiac?arrest，CA）患者神經(jīng)功能預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法?選取2019年1月至2021年6月湖州市中心醫(yī)院確診的心源性CA患者70例，根據(jù)格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級(jí)判斷神經(jīng)功能預(yù)后，并將患者分為預(yù)后良好組（n=28）和預(yù)后不良組（n=42）。比較兩組患者的一般臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析心源性CA患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素；繪制受試者操作特征曲線（receiver?operator?characteristic?curve，ROC曲線）評(píng)價(jià)相應(yīng)指標(biāo)對(duì)CA患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果?預(yù)后良好組患者的急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute?physiology?and?chronic?health?evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分、心肺復(fù)蘇時(shí)間、C反應(yīng)蛋白、ALP均顯著低于預(yù)后不良組（P<0.05）；多因素Logistic回歸顯示，APACHEⅡ評(píng)分、ALP升高均是心源性CA患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。ALP及APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)CA患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的曲線下面積分別為0.775和0.702，敏感度分別為83.3%、59.5%，特異性分別為64.3%、64.3%。結(jié)論?血清ALP>63.65U/L時(shí)，在一定程度上可預(yù)測(cè)心源性CA患者神經(jīng)功能預(yù)后不良。

[關(guān)鍵詞]?堿性磷酸酶；心臟停搏；神經(jīng)功能；預(yù)測(cè)價(jià)值

[中圖分類號(hào)]?R541??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.13.005

Prognostic?value?of?serum?alkaline?phosphatase?for?the?neurological?outcome?in?the?patients?with?cardiac?arrest?caused?by?cardiac?diseases

LU?Jianhong，?JI?Xiaowei，?XIE?Bo

Department?of?Critical?Care?Medicine，?Huzhou?Central?Hospital，?Affiliated?Huzhou?Hospital，?Zhejiang?University?School?of?Medicine，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?prognostic?value?of?alkaline?phosphatase?（ALP）?for?neurological?outcome?in?patients?with?cardiac?arrest?（CA）?which?is?caused?by?cardiac?diseases.?Methods?Seventy?patients?diagnosed?with?cardiogenic?CA?were?selected?from?Huzhou?Central?Hospital?from?January?2019?to?June?2021.?According?to?Glasgow-Pittsburgh?cerebral?performance?categories，?patients?were?divided?into?good?prognosis?group?（n=28）?and?poor?prognosis?group?（n=42）.?The?general?clinical?data?of?the?two?groups?were?compared，?and?the?risk?factors?of?poor?prognosis?of?neurological?function?in?patients?with?cardiogenic?CA?were?analyzed?by?multivariate?Logistic?regression.?Receiver?operator?characteristic?（ROC）?curve?was?drawn?to?evaluate?the?predictive?value?of?corresponding?indicators?for?the?prognosis?of?CA?patients.?Results?The?scores?of?acute?physiology?and?chronic?health?evaluation?Ⅱ?（APACHEⅡ），?time?of?cardiopulmonary?resuscitation，?C-reactive?protein?and?ALP?in?good?prognosis?group?were?significantly?lower?than?those?in?poor?prognosis?group?（P<0.05）.?Multiple?Logistic?regression?showed?that?APACHEⅡ?score?and?ALP?were?independent?risk?factors?for?poor?prognosis?of?neurological?function?in?patients?with?cardiogenic?CA?（P<0.05）.?The?areas?under?the?curve?of?ALP?and?APACHEⅡ?scores?predicting?poor?neurological?outcomes?in?CA?patients?were?0.775?and?0.702，?sensitivity?were?83.3%?and?59.5%，?specificity?were?64.3%?and?64.3%，?respectively.?Conclusion?Serum?ALP?>?63.65U/L?can?predict?poor?neurological?outcomes?in?patients?with?cardiogenic?CA?to?a?certain?extent.

[Key?words]?Alkaline?phosphatase;?Cardiac?arrest;?Neurological?function;?Predictive?value

心臟停搏（cardiac?arrest，CA）是急診和重癥醫(yī)學(xué)科常見的臨床事件。在美國，每年有700?000成年人發(fā)生CA，其中390?000人發(fā)生在院外[1-2]。來自世界衛(wèi)生組織登記的數(shù)據(jù)顯示，約10.4%的CA患者存活至出院[3]。對(duì)CA患者實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)后，雖然患者的生存率明顯提高，但大部分患者仍會(huì)留有嚴(yán)重的后遺癥，包括缺氧性腦損傷導(dǎo)致的神經(jīng)功能恢復(fù)不良，這是導(dǎo)致CA患者病死率較高的主要原因之一[4]。研究顯示，將患者核心溫度控制在33.0℃或36.0℃持續(xù)12～24h可改善神經(jīng)系統(tǒng)臨床結(jié)局[5-6]。然而，在體溫恢復(fù)正常和停止鎮(zhèn)靜后，仍有很大一部分患者處于昏迷狀態(tài)。對(duì)此類患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確的預(yù)后判斷從而選擇最合適的治療策略至關(guān)重要。堿性磷酸酶（alkaline?phosphatase，ALP）廣泛存在于人體肝臟、腎臟、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)等，其中肝臟中ALP含量最高。ALP是一種血管鈣化調(diào)節(jié)劑，其與動(dòng)脈粥樣硬化、血管穩(wěn)態(tài)及炎癥反應(yīng)等均有一定的相關(guān)性[7]。研究表明，血清ALP水平與腦卒中后神經(jīng)功能缺損、病死率、不良預(yù)后相關(guān)[8]。但鮮有關(guān)于血清ALP對(duì)心源性CA患者神經(jīng)功能預(yù)后預(yù)測(cè)的相關(guān)報(bào)道，故本研究通過對(duì)心源性CA患者影響因素的分析，以確定ALP對(duì)該類患者神經(jīng)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1??資料和方法

1.1??一般資料

本研究為單中心回顧性病例研究。選取2019年1月至2021年6月湖州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科確診的心源性CA患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2015美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救更新指南》[9]中CA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者行心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)，且時(shí)間≥12h，但仍處于昏迷狀態(tài)；②年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦血管意外或創(chuàng)傷所導(dǎo)致的CA患者；②CA發(fā)生前已存在嚴(yán)重器質(zhì)病變患者；③惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)湖州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：202112033-01）。

1.2??資料收集

收集納入患者的年齡、性別、心肺復(fù)蘇時(shí)間、既往病史、血乳酸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine?aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate?aminotransferase，AST）、ALP、C反應(yīng)蛋白（C-reactive?protein，CRP）、肌酐、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute?physiology?and?chronic?health?evaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)分、出院時(shí)格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級(jí)（Glasgow-Pittsburgh?cerebral?performance?categories，CPC）。

1.3??神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)估

采用CPC評(píng)估患者的神經(jīng)功能[10]：1級(jí)為清醒警覺，患者有正常生活和工作能力，有輕度言語障礙等輕微后遺癥；2級(jí)為神志清醒，在特定環(huán)境中有部分工作或生活能力，可能有共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作、言語障礙等后遺癥；3級(jí)為清醒，生活需依賴他人幫助，存在有限的認(rèn)知力；4級(jí)為無知覺，對(duì)環(huán)境無意識(shí)；5級(jí)為腦死亡或傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定的死亡。將CPC?1～2級(jí)者納入預(yù)后良好組，3～5級(jí)者納入預(yù)后不良組。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析CA患者神經(jīng)功能預(yù)后的影響因素，繪制受試者操作特征曲線（receiver?operator?characteristic?curve，ROC曲線）評(píng)價(jià)相應(yīng)指標(biāo)對(duì)CA患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的一般資料比較

CPC?1～2級(jí)患者28例，納入預(yù)后良好組，其余患者納入預(yù)后不良組。預(yù)后良好組患者的APACHE?Ⅱ評(píng)分、心肺復(fù)蘇時(shí)間、CRP、ALP均顯著低于預(yù)后不良組（P<0.05），見表1。

2.2??影響心源性CA患者神經(jīng)功能預(yù)后的多因素Logistic分析

以神經(jīng)功能預(yù)后為因變量，以ALP、CRP、APACHEⅡ評(píng)分、心肺復(fù)蘇時(shí)間為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分、ALP升高均是心源性CA患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

2.3??ALP及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)心源性CA患者神經(jīng)功能預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

ALP及APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)CA患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的曲線下面積（area?under?the?curve，AUC）分別為0.775和0.702，敏感度分別為83.3%、59.5%，特異性分別為64.3%、64.3%，見表3。

3??討論

CA是全球最為關(guān)注的公共衛(wèi)生事件之一，全球每年的CA發(fā)病率高達(dá)50～110/10萬[11]。CA患者心肺復(fù)蘇后腦損傷的病理生理機(jī)制復(fù)雜，而腦功能損傷程度是預(yù)后的主要決定因素。心肺復(fù)蘇是CA患者最為關(guān)鍵的搶救措施，而腦復(fù)蘇是決定此類患者能否存活及存活質(zhì)量的關(guān)鍵。有效的復(fù)蘇可提高患者的搶救成功率，但在院外CA患者中，搶救成功后腦復(fù)蘇成功率仍較低。既往研究多應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分或格拉斯哥昏迷量表評(píng)分預(yù)測(cè)患者的腦功能及總體預(yù)后，但此類評(píng)分受主觀因素影響較大，同時(shí)受氣管插管及鎮(zhèn)靜藥物等因素干擾，因此其準(zhǔn)確性仍有待商榷。過去幾年，較多研究者采用血清學(xué)標(biāo)志物（如神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100β蛋白等）、目標(biāo)血壓、吸入氧濃度、氧分壓等預(yù)測(cè)CA患者的神經(jīng)功能預(yù)后，但終無定論[12-13]。因此，尋找CA患者神經(jīng)功能預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)仍是目前急診和重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。

ALP是一種常見的、廣泛存在于人體和動(dòng)物體內(nèi)的有機(jī)磷水解酶，肝組織中含量最高，腎、骨等組織中含量較低。血清ALP異常可見于原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、梗阻性黃疸等肝膽系統(tǒng)疾病，也可見于腸道功能失調(diào)、代謝異常、慢性腎衰竭等疾病[14]。亦有研究報(bào)道，血清ALP異常與佝僂病、骨軟化癥等骨代謝異常疾病有關(guān)[15]。近年來，有學(xué)者提出，ALP在血管鈣化過程中起調(diào)節(jié)作用，并參與動(dòng)脈粥樣硬化，可能與腦卒中的發(fā)生、發(fā)展及疾病預(yù)后相關(guān)[9，16]。其機(jī)制可能是通過血管鈣化加重血管功能障礙、破壞血-腦脊液屏障、促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放。研究表明，血清ALP水平與冠狀動(dòng)脈鈣化有一定的相關(guān)性，而使用ALP抑制劑已被證明在體外可防止血管鈣化[17-18]。另外，在冠心病患者中，ALP升高是3年全因死亡率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。因此推測(cè)，ALP作為一種炎癥指標(biāo)，在一定程度上反映CA患者的發(fā)生發(fā)展過程，可用于判斷CA患者的預(yù)后情況。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者在APACHEⅡ評(píng)分、心肺復(fù)蘇時(shí)間、CRP及ALP水平間存在明顯差異，在控制相關(guān)混雜因素后，血清ALP及APACHEⅡ評(píng)分升高均是心源性CA患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究通過繪制ROC曲線，分析得出當(dāng)ALP>63.65U/L、APAHCE?Ⅱ評(píng)分>29.5分時(shí)，在一定程度上可預(yù)測(cè)心源性CA患者神經(jīng)功能預(yù)后不良。APACHEⅡ評(píng)分用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后在國際上已達(dá)成共識(shí)，并廣泛應(yīng)用于臨床工作中，但APACHEⅡ評(píng)分受主觀因素影響較多，而ALP相對(duì)客觀，檢測(cè)簡(jiǎn)單，因而在今后的臨床中可將ALP作為心源性CA患者神經(jīng)功能預(yù)后預(yù)測(cè)的一項(xiàng)指標(biāo)，從而早期識(shí)別并對(duì)患者預(yù)后做出判斷。

本研究仍存在局限性。本研究屬單中心回顧性研究，樣本量較?。煌瑫r(shí)本研究僅比較入院時(shí)第一次血檢ALP水平，沒有動(dòng)態(tài)分析不同時(shí)間點(diǎn)ALP水平與CA患者神經(jīng)功能預(yù)后的關(guān)系，故仍需多中心前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，升高的ALP對(duì)心源性CA患者不良神經(jīng)功能預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且臨床實(shí)用性較強(qiáng)，可在一定程度上指導(dǎo)臨床治療，節(jié)約醫(yī)療資源。

[參考文獻(xiàn)][1] HOLMBERG?M?J，?ROSS?C?E，?FITZMAURICE?G?M，?et?al.?Annual?incidence?of?adult?and?pediatric?in-hospital?cardiac?arrest?in?the?United?States[J].?Circ?Cardiovasc?Qual?Outcomes，?2019，?12（7）：?e005580.

[4] DRAGANCEA?I，?RUNDGREN?M，?ENGLUND?E，?et?al.?The?influence?of?induced?hypothermia?and?delayed?prognostication?on?the?mode?of?death?after?cardiac?arrest[J].?Resuscitation，?2013，?84（3）：?337–342.

[10] JENNETT?B，?BOND?M.?Assessment?of?outcome?after?severe?brain?damage[J].?Lancet，?1975，?1（7905）：?480–484.